10. deutsche konferenz für tabakkontrolle · entwicklergruppe . systematische evidenzbasierung...

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

10. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle

Aktueller Entwicklungsstand der S3–Leitlinie

zur Tabakentwöhnung

05. Dezember 2012 Anil Batra, Tübingen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Hintergrund

Stufen-klassifikation der AWMF

Für den Anwenderkreis repräsentative

Entwicklergruppe

Systematische Evidenzbasierung

(Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur)

Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik)

S1

Handlungsempfehlungen von Expertengruppen

nein nein nein

S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja

S2e

Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein

S3

Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie

ja ja ja

Quelle: nach Hoch (2011)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Konsensgruppe

Fachgesellschaften, Berufsverbände, Patienten- und

Angehörigenvertreter

Steuergruppe

BAG, BKJPP, DGH, DGKJP, DGS, DGP,

DGIM, DGPM, DGSPS

Arbeitsgruppen

Experten aus Suchtforschung und -therapie

Beratung: AWMF

3

Die Leitliniengruppe

Externe Review-gruppe

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Koordinationsteam und Steuergruppe

Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Therapie (DG-Sucht) (K. Mann, E. Hoch)

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) (A. Batra) Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psycho- therapie, Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BAG), Deutsche Gesell- schaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) (R. Thomasius) Bundesdirektorenkonferenz (BDK) Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie (G. Reymann) Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPS) (G. Bühringer) Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin (DGSM) (J. Reimer) Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie (DGSPS) (M. Klein)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Leitlinienprojekt „Suchterkrankungen“ Fachgesellschaften

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Leitlinienprojekt Suchterkrankungen Experten

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Wer verwaltet die Leitlinien?

www.leitlinien.net

Gesamtzahl Leitlinien (03/2009): (gemeinsame LL mehrerer Fachgesellschaften werden nur 1 mal gezählt)

S1 476

S2

111

S3

60

Gesamtzahl Leitlinien (04/12/2012):

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Überblick über den Stand der Leitlinienentwicklung „Tabak“

(1) Im Konsens formulierte Fragestellungen: Screening, Diagnostik und Akutbehandlung

(2) Suchstrategien der Systematischen Literatursuche

(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion

(4) Bewertung der Literatur: von der Artikelsammlung zur Evidenztabelle

(5) Die nahe Zukunft: Vorschläge für Empfehlungen und Konsensentscheidungen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Diagnostik und Dokumentation

4.1.1 Welche rauchanamnestischen Inhalte, diagnostischen Instrumente oder Verfahren sind notwendig für die Diagnosestellung einer Tabakabhängigkeit bei Rauchern sowie Untergruppen von Rauchern (z.B. Kindern und Jugendlichen, älteren Personen)?

Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsens-entscheid!

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Diagnostik und Dokumentation

4.2.1 Welche Belege gibt es für die Wirksamkeit eines Dokumentationssystems für die Raucheranamnese und die Therapieverlaufsdokumentation?

4.2.2. Welche Inhalte sind zwingend notwendig, welche sind fakultativ?

Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsens-entscheid!

(1) Fragestellungen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Abhängigkeit bei erwachsenen Rauchern 25% der Bevölkerung waren jemals nikotinabhängig im Sinne der ICD-10

bzw. DSM-IV Kriterien, ca. 50% der aktuellen Raucher sind nikotinabhängig (Hughes et al. (2006)

14% der deutschen Bevölkerung (und 56% der regelmäßigen Raucher) sind aktuell nikotinabhängig (Hoch et al. 2004)

Eine Nikotinabhängigkeit geht stärker als ein regelmäßiges Rauchverhalten ohne Abhängigkeit mit einer komorbiden psychiatrischen Störung (Depression, Ängste, parasuizidales Verhalten) einher (Pedersen & van Soest 2005).

„In mehr als 25% der Fälle wird die Diagnose einer Tabakabhängigkeit von den betreuenden Hausärzten jedoch nicht gestellt.“ (Hoch et al. 2004)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Leitlinienempfehlung (Fiore et al. 2008)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Fagerström Test für Nikotinabhängigkeit

Innerhalb von 5 Minuten Innerhalb von 6 – 30 Minuten Innerhalb von 31 – 60 Minuten

Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?

Nach 60 Minuten Ja Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen ver-

boten ist (Kino, Bücherei usw.) das Rauchen zu lassen? Nein Die erste am Morgen Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten

wollen? andere 0 - 10 11 - 20 21 - 30

Wieviele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag? _____ Stück

> 30 Ja Rauchen Sie nach dem Aufstehen im Allgemeinen mehr

als am Rest des Tages? Nein Ja Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind

und tagsüber im Bett bleiben müssen? Nein

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Akutbehandlung (1): Niederschwellige Angebote (Bera-tungstelefone, Internet)

5.1.1 Wie gut können Raucher mit Hilfe von niederschwelligen Interventionen (z.B. Wettbewerben, Selbsthilfematerial, Ratschlag zum Rauchstopp, Internet, SMS, telefonischer Raucherberatung) erreicht werden und welchen Einfluss haben diese Interventionen?

5.1.2 Wie hoch ist die Effektivität von niederschwelligen Angeboten im Vergleich zur Standardbehandlung oder Kontrollbedingungen? Wie hängt dieser Effekt von folgenden Bedingungen ab: Art und Format des Angebots, Intensität, Zielgruppe und andere Faktoren?

(1) Fragestellungen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Akutbehandlung (1): Interventionen bei fehlender Motivation

5.2.1 Welche Interventionen (z.B. Strategien, Inhalte, Formate, Intensität, Art des Klinikers) sind geeignet, um bei Rauchern oder Untergruppen von Rauchern (z.B. Jugendliche, Raucher mit körperlicher oder psychischer Komorbidität) die Motivation (z.B. Messinstrumente, Ebenen, Arten von Motivation) zum Rauchstopp oder Reduktion des Tabakkonsums zu erhöhen?

Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)

(1) Fragestellungen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Akutbehandlung (2): Psychotherapeutische Interventionen 5.3.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Verfahren ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit belegt?

5.3.2 Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für die psychotherapeutischen Verfahren?

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Akutbehandlung (2): Psychotherapeutische Interventionen

5.3.3 Welche Hinweise liegen für die effektive Dosis oder Intensität von Gruppen – und Einzeltherapien verhaltenstherapeutischer Ausrichtung vor?

Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Akutbehandlung (3): Arzneimittel zur Entzugsbehandlung

5.4.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von Arzneimittel zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Substanzen ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirkung nachgewiesen?

5.4.2 Gibt es Hinweise auf differentielle Indikationen oder Kontraindikationen für zugelassene Medikamente?

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Akutbehandlung (3): Arzneimittel zur Entzugsbehandlung

5.4.3 Können differenzierte Empfehlungen für besondere Patientengruppen, die bisher nicht in den Punkten 5.5 bis 5.10 (Gender, Alter, somatische und psychische Komorbidität) beschrieben sind, gegeben werden?

Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Akutbehandlung (3): Kombination von medikamentöser und psychotherapeutischer Intervention

5.5.1 Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist für die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen im kontrollierten Vergleich eine erhöhte, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Systematische Aktuali-sierungsrecherche (7 Jahre)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(1) Fragestellungen

Akutbehandlung (4): Weitere Therapieverfahren (z.B. Akupunktur, Magnetstimulation, elektrische Zigarette)

5.6.1 Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren im kontrollierten Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf fehlende oder sogar unerwünschte Wirkungen? Entscheidung der Leitlinien-Steuergruppe vom 06.06.2012 nach Analyse von publizierten Leitlinien und Cochrane-Reviews: Unsystematische Literaturrecherche und Klinischer Konsensentscheid!

„Komorbidität“ plus „Risikogruppen“ Gegenstand Referat Prof. Mühlig

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Klinische Fragestellung Zielgruppen Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.B. Kindern und Jugendlichen,

älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist für die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Interventionen im kontrollierten Vergleich eine erhöhte, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen?

Bei welchen Patienten oder Patientengruppen sind alleine oder in Kombination mit anderen medikamentösen oder psychotherapeutischen Verfahren angewendete somatische Therapieverfahren (z.B. Akupunktur, Magnetstimulation, E-Zigarette) im kontrolliertem Vergleich wirksam? Gibt es Hinweise auf eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit?

Mit Blick auf Jugendliche, Frauen, Schwangere und ältere Personen soll untersucht werden, welche Effektivität Verfahren in Bezug auf langfristige Abstinenz und somatische Gesundheit im Vergleich zu Kontrollbedingungen haben

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Klinische Fragestellung Setting Welche Settings sind in welchem Maße und unter welchen

Voraussetzungen (z.B. politischer Wille, Finanzierung, Werbung u.a.) wirksam?

Welche Settings (z.B. soziale Einheiten) sind in Deutschland etabliert?

Welche Finanzierungsart der Tabakentwöhnung ist erfolgreich im Hinblick auf Zielgruppe und Setting?

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Sind Äpfel besser als Birnen?

Wichtig: Es erfolgt ein Vergleich von

Interventionsformen zur Motivation

Medikamenten zur Behandlung des Entzugssyndroms

„Behavioural Therapy“ zur Behandlung der Verhaltensgewohnheit

Der Vergleich von Medikamenten mit Motivation oder VT macht keinen Sinn!

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(2) Suchstrategien der Systematischen Literatur- suche

Allgemeine Vorgaben für die Literatursuche:

Datenbank: PubMed

Zeitraum: 01.01.2005 - 08.07.2012

Limitationen: Only Human, Only Englisch and German

Studytype: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews

Search Field: All Fields

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(2) Suchstrategien der Systematischen Literatur- suche

Beispiel Suchbegriffe: „Akutbehandlung (2): psychotherapeutische Behandlung“

• Smoking cessation AND (Counselling OR motivational OR behavior

therapy OR cognitive therapy OR psychotherapy OR group therapy OR hypnotherapy OR Hypnosis)

• Tobacco Use Cessation AND (Counselling OR motivational OR behavior therapy OR cognitive therapy OR psychotherapy OR group therapy OR hypnotherapy OR Hypnosis)

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Regeln und Ablauf der Vorselektion (nach Themen)

Niederschwellige Angebote

28.08.2012 – 04.09.2012

Psychotherapie 10.07.2012 – 26.07.2012

Medikamentöse Behandlung 17.07.2012 – 26.07.2012

Komorbidität plus Risikogruppen 04.09.2012 – 11.09.2012

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Regeln und Ablauf der Vorselektion

Was bleibt nach der Vorselektion übrig? (Vorselektionsregel)

akzeptiert werden nur:

• englische und deutsche Fachartikel, darunter • systematische Reviews/ Metaanalysen zum Thema

oder: • Prüfung von Effekten einer Intervention gegen Rauchen • auf dem Niveau randomisiert kontrollierter Studien

Allgemeine Regel: Im Zweifelsfall wird nicht

ausgeschlossen!

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion Anzahl der insgesamt identifizierten Publikationen: 3560

563

993

702

1282

Niederschwellige Angebote PsychotherapieMedikamente Komorbidität etc.

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(3) Prozess und Ergebnisse der Vorselektion

251

206

317

351

Niederschwellige Angebote PsychotherapieMedikamente Komorbidität etc.

563

993

702

1282

Niederschwellige Angebote PsychotherapieMedikamente Komorbidität etc.

3560 Publikationen 1125 Publikationen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(4) Arbeitsprozess AG 3

voraussichtliche Planung

heute 23.11.12

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

(4) Arbeitsprozess AG 4

Januar 2013

voraussichtliche Planung

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Möglich Auswirkungen der Tabakleitlinie

Transparente Empfehlung für Raucher

Ausrichtung an aktuellen fachlichen Standards

Standardisierung der Routine in der ärztlichen und psychologischen Unterstützung

Kostenersparnis

Verbesserung der Qualität

Definierte Vorgaben für die Kostenerstattung der Tabakentwöhnung durch die Leistungsträger!

© Prof. Dr. Anil Batra, Sektion Sucht und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen

Vielen Dank!