anaesthesie in gynÄkologie und … bei risiko für allgemeinanaesthesie, pat.-wunsch und nicht...
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Gynäkologie
• unterschiedliche Operationsverfahren• Eingriffe 5 min bis viele Stunden• kleinste „oberflächliche“ Eingriffe• große intraabdominelle Eingriffe• laparoskopische Operationen• verschiedene intraoperative Lagerungen• Patienten aller Altersgruppen• ASA I-IV
Geburtshilfe
• junge Patientinnen• meist ASA I+II• Eingriffe in der Schwangerschaft• Eingriffe zum Beenden der Schwangerschaft• geburtshilfliche Schmerztherapie• Eingriffe nach der Entbindung
Typische Eingriffe
• Hysteroskopie, Abrasio, Abruptio• vag. PE, vag. Rekonstruktionen, Vulvektomie• HE (vag., abdominell, laparoskopisch)• MIC (Myom, Ovarialcyste, Endometriose)• Laparotomie, ausgedehnte Tumoreingriffe• Mammachirurgie (PE, Tumorextirpation,Ablatio, Axilladissektion, Rekonstruktionvon Prothese bis Lappenplastik)
Narkoseführung
• MaskennarkoseDisoprivan + Rapifen als Bolusgaben
Eingriffe:HSK, AbrasioAbruptio bis 11.SSW, AbortkurrettageNarkoseuntersuchung, CystoskopieFollikelpunktion zur EizellgewinnungLaserkonisationPE (Mamma, vaginal)
• IntubationsnarkoseDisoprivan + Fentanyl/Sufenta + Relaxanzi.d.R. Aufrechterhaltung Sevofluran/Desfluranrepetitive Opiatgaben, n. B. Relaxanz
Eingriffe:LaparaskopienLaparatomienMammachirurgieadipöse und nicht nüchterne Patienten Ileuseinleitung (kurze OP – kurzwirksameOpiate und Relaxantien!)
• SpinalanaesthesieBupivacain + Adrenalin + Glukose (+Morphin)Carbostesin
Eingriffe:Vulvektomievag. HE (Morphinzusatz)vag. Kontinenz-Eingriffealle vag. Kurzeingriffe bei Risiko fürAllgemeinanaesthesie, Pat.-wunsch undnicht nüchternem Pat.
• Sonderform: Sattelblockhyperbares Bupivacain, 0,8-1 ml20 min sitzen
Eingriffe:vag. PELaservaporisation genitaler ViruswarzenIntroitusrekonstruktionBartholini – Cysten/Abszesse
• LarynxmaskeDisoprivan + Opiat je nach OP-Dauer
Eingriffe:Kurzeingriffe s.o., wenn Maskenbeatmungerschwert, wenn länger dauertMamma-PELK-ExtirpationNarbenrevisionnüchterner Patient!
• Periduralanalgesie
thorakaler PDK zur postoperativenSchmerztherapieAnlage präoperativ bei Laparotomien mitLängsschnittbessere postoperative MobilisationSchmerzausschaltung „vor Ort“PCEA, Basisinfusion Naropin 0,2%Sufenta-Zusatz (Überwachung!)TH 9/10Kontraindikation beachten!
• KetaminBenzodiazepin (Valium) + Ketamin
Eingriffe:alle Kurzeingriffe möglichAbruptio ab 12.SSWnicht nüchterner Pat. für Kurzeingriffpostpartale KurzeingriffeAchtung ambulante Eingriffe!
Monitoring
Standardmonitoring bei allen Eingriffen• EKG• automat. Blutdruckmessung• Sauerstoffsättigung• bei Beatmung Atemgasmessung, expirat.CO2, Beatmungsdrücke
Erweitertes Monitoring bei allen großen Eingriffenmit Volumenverschiebung, kardialenVorerkrankungen• ZVD• arterielle Blutdruckmessung
Besonderheiten
Ambulante Eingriffe
• kurze Operationen mit niedriger postoperativer Komplikationsrate (Blutungen...)
• Patienten Risikogruppe I und II• kurzwirksame Narkosemedikamente• 4 Stunden postoperat. Überwachung• Entlassung nach Visite bei voller Funktionaller Organsysteme in Begleitung einervolljährigen Person
• spezielle Aufklärung, Unterschrift
Komplikationen:
• Reduktion des arteriellen und venösen Blutflusses bei starker Flexion im Hüftgelenk• Ischämiegefahr insbesondere bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit• Dehnung des N. ischiadicus bei starker Flexion im Hüftgelenk• Exponierte Lage des N. peronaeus und Druckschädigung in den Beinhaltern
Laparoskopie
• besseres kosmet. Ergebnis• weniger Analgetikabedarf• weniger Beeinträchtigung der Lungenfunktion• kürzere Hospitalisierung
Pneumoperitoneum mittels CO2-insufflation!• beeinflusst Hämodynamik, Lungenfunktion• Hyperkapnie!• intraabdom. Druck ≤ 15 mmHg
Komplikationen:
• selten Asystolien bei Anlage des PP• Reflux von Magensaft• sekundär einseitige Fehlintubation• Hypothermie• Pneumothorax, Pneumomediastinum• Gasembolie, Einschwemmsyndrom• hohe Rate an PONV!
Hypertonie
Ausreichende Analgesie?Vorsichtige Blutdrucksenkung mit Ebrantiloder Nitratenbei Therapieresistenz:
Aufhebung der KopftieflageSenkung des intraabdom. DruckesAbbruch der Laparoskopie
Hohe Beatmungsdrücke
Änderung des Atemzeitverhältnisses 1:1,5druckkontrollierte Beatmungeher höheren endexpiratorischen PCO2akzeptieren als patholog. DrückeAufheben der KopftieflageAbbruch der Laparoskopie
Besonderheiten in der Geburtshilfe?
1. schwangere Patientin mit anatomischenVeränderungen
2. mindestens 2 Patienten
3. veränderte Physiologie
4. spezielle schmerztherapeutische Maßnahmen
Physiologische Besonderheiten
1. RespirationAMV ca. 50 % FRC ca. 20 % HyperventilationSchleimhäute geschwollen und gerötetZwerchfellhochstand
geringere Hypoxietoleranzschnelleres An- und Abfluten von Inhalationanaestetika
Die schwangere Patientin
2. Herz/KreislaufHZV ca. 30-40 % SVR ca. 20 % Blutvolumen ca. 35 % aortocavales Kompressionssyndrom bei 10 %
niedrigerer Blutdruckrelative Anämieverbesserte Gewebeperfusioncave: Rückenlage!
3. GerinnungAktivität der Faktorenfibrinolytische Aktivität
Hyperkoagulabilitätschützt vor Blutverlustenerhöht thrombembolische Komplikationen
4. PlasmaproteineGesamtprotein
Ödemneigung
5. Magen-Darm-Traktverlagerte Magenachse
intragastraler DruckTonus und MotilitätProduktion von Magensäure mit saurerem pH-Wert
Regurgitationsgefahr!
6. NiereNatrium- und Wasserretention
7. Uterusdurchblutungkeine autonome Regulationsmöglichkeit, daher direktabhängig vom mütterlichen Blutdruck
Eingriffe in der Geburtshilfe
• Cerclage des Muttermundes in früher SS• geburtshilfliche Periduralanalgesie• Sectio caesarea• dringliche OP postpartem
CerclageVerschluss des Muttermundes beiZervixinsuffizienz und drohenderFrühgeburt
• häufig um die 20. SSW• kurzer vaginaler Eingriff• Pat. nicht nüchtern
SpinalanaesthesieIntubation/Ileuseinleitung
Kein Ketamin!
Periduralanalgesie zur Geburt
Indikation für eine Schmerztherapie?
Wehenschmerz = physiologischgehört zu einer „ normalen Geburt“ dazu!!??
• eingeschränkte Atemfunktion• sympathische Kreislaufstimulation• eingeschränkte MDT-Motilität• erhöhter Metabolismus• vermehrte Gerinnungsaktivität• Immunsuppression
Schmerz ist Stress!!
Physiologische Konsequenzen
Erhöhte Ausschüttung von Katecholaminenführt zu- arteriellem Druck- Herzzeitvolumen- peripherem Gefäßwiderstand- des uterinen Blutflusses
Folge:• Provozierung einer fetalen Asphyxie!• erhöhter Sauerstoffverbrauch und
respiratorische Alkalose durch Hyperventilation (Schwindel, Übelkeit, Erbrechen)
• Verlängerung des Geburtsverlaufs• erhöhtes Aspirationsrisiko
Historisches
• 1847 erste Versuche mit Äther zur Linderungdes Geburtsschmerzes
• 1848 bessere Verträglichkeit von Chloroform• Gegner: Geburtsschmerz als Sühne fürden Sündenfall
• 1853 Königin Victoriaschmerzlose Geburt von Prinz LeopoldChloroform niedrig dosiertbei Bewusstseinempfand es als beruhigend, angenehm
• 1857 erneute Geburt unter Chloroform• Entbindung „á la reine“• bis in heutige Zeit Geburt unter Lachgas/O2
Periduralanalgesie
Hebt die mütterliche Stressreaktion auf.Sympathikusblockade• senkt die zirkulierenden Katecholamine• steigert den intervillösen Blutfluss• senkt den Gefäßwiderstand• geringere Azidose des Feten• weniger Sauerstoffverbrauch• Beschleunigung des Geburtsverlaufs
Indikationen
• Schmerzlinderung• Geburtseinleitung unter Oxytocingabe• Dystokie• Präeklampsie/HELLP-Syndrom
cave: Kontraindikationen!!
• Ablehnung durch die Schwangere• Gerinnungsstörungen, HELLP mit fallenden
Thrombocyten• Gerinnungshemmende Therapie• Infektion an der Punktionsstelle• Relativ: Wirbelsäulendeformitäten,
Voroperationen an der Wirbelsäule, neurologische Erkrankungen
• Keine Wehenpause, mangelnde Kooperation
Kontraindikationen
• Wirkung „vor Ort“• Erreichen der schmerzvermittelnden
Segmente in der Eröffnungs- und Austreibungsphase
• keine systemische Wirkung• bei Kathetertechnik Möglichkeit der
Nachinjektion, PCEA, kontinuierlich
Vorteil
Medikamente
• LokalanaesthetikaNaropin 0,2%verhindert Fortleitung der Erregung durch Blockierung der Aktionspotentialausbildung
• OpioideSufentanilverstärkt LA-Wirkung, niedrigere LA-Konzentration notwendig
Reihenfolge der Blockade
1. Präganglionärer SympatikusWarmwerden der Haut, Gefäßdilatation, RR-abfall
2. Schmerz, Temperatur3. Berührung, Druck4. Motorik, Vibration, Lageempfinden
Segmentale sensible Innervation
Wichtige Anhaltspunkte:
Brustwarze Th4
Xyphoid Th6
Nabel Th10
Leiste L1
Latenzphase: Th 11-12Eröffnungsphase: Th 10-L1Austreibungsphase: L2-S4
• schriftliche Aufklärung der Patientin,i.d.R. VOR Geburtsbeginn
• bei leerer Anamnese und keiner Einnahmegerinnungswirksamer Medikamentekein aktuelles Labor notwendig
• zwingend vorgeschrieben bei Präeklampsie/HELLP,gerinnungswirksamen Medikamenten, Erkrankungendes Gerinnungssystems, klinischen Auffälligkeiten
• Flexüle und Infusionsvorlauf • Kreislaufstabilität
Vorbedingungen
• Entscheidung zur PDA in Absprache mit dem Gynäkologen
• regelmäßige Wehentätigkeit• Anfangsbefund im Geburtsverlauf• wehenfördernde Medikamente 20 vorher
abstellen
Vorbereitung
Basis-Set (Abdecktuch, Tupfer, Tupferklemme, Gefäss fürDesinfektion, Spritzen: 2 ml, 5 ml,)PDK-Set (PDK, Tuohy-Nadel, low-resistance-Spritze 10 ml,Adapter, Filter)20 ml-SpritzeXylonest 1% 2 mlBupivacain 0,5% 3 mlNaCl 0,9% 10 mlSufenta epid. 3 mlNaropin 0,2% 17 mlspezielles PDK-Pflastersterile Handschuheausserdem: langer Pflasterstreifen zum Katheterbefestigen,PDK-Aukleber
• erfolglose Punktion• Duraperforation• blutige Punktion, erneute Punktion möglich• problematisches Kathetervorschieben• Parästhesien kurzfristig oder anhaltend
Probleme:
• Hypotonie (selten)• motorische Blockade• punktionsbedingte Komplikationen• katheterbedingte Komplikationen
Nachteile
• Volumentherapie• niedrige Lokalanaesthetikakonzentrationen• Zusatz von Opioiden• frühzeitige Anlage des Katheters bei
kooperativer Patientin• strenge Beachtung von Kontraindikationen• PCEA zur Senkung des
Medikamentenverbrauchs möglich
Therapeutische Strategie
• regelmäßige Kreislaufkontrolle bei liegendem PDK
• kontinuierliche Infusionstherapie• Kontrolle von Motorik und Sensibilität der
unteren Extremitäten• Beenden einer kontinuierlichen Therapie bei
vollständigem Muttermund• Information an den Anaesthesisten und den
Gynäkologen bei auftretenden Komplikationen
Nach PDK-Anlage
Sachgerecht durchgeführte PDA führt zu• verbesserter uteroplazentarer Durchblutung• verminderter Azidose des Feten• keiner Geburtsverlaufsverlängerung• keiner Zunahme an instrumentellen
Entbindungen
Schlussfolgerung
Historisches
erster Kaiserschnitt 1500 von einemSchweineschneider (Kastrierer) an seiner FrauJakob Nufer, Thurgau Siegershausenüberlebt!hatte danach mehrere Normalgeburten,unter anderem auch eine Zwillingsentbindungwurde 77 Jahre altNarkose?
Anrufung von Gottes Beistand
Absolut: Schädel-Becken-Missverhältnis
Einstellungs- und Haltungsanomalien
Plazenta praevia totalis
HELLP-Syndrom, Eklampsie
Nabelschnurvorfall
drohende oder erfolgte Uterusruptur
intrauterine Asphyxie
anhaltende fetale Bradykardie
vorzeitige Plazentalösung
Indikationen
Relativ: Erstgebärende über 35 J. und BEL
BEL mit zus. Risikofaktoren
Z.n. Sectio und BEL
Wehenschwäche
Einteilung nach Dringlichkeit
Entscheidungs-Entbindungs-ZeitGeplanteprimäreSectio
SekundäreSectio
DringlicheSectio
Notsectio
Zeit 60 min 30 min < 20 min
Prinzipiell möglich:
AllgemeinanaesthesieSpinalanaesthesiePeriduralanaesthesie
Auswahl des geeigneten Verfahrens in Abhängigkeitvon der Dringlichkeitsstufe und eventuell vorliegendenKontraindikationen für regionale Verfahren!
Indikationen sind:• Nabelschnurvorfall• Blutungen nach außen und Verdacht auf
innere Blutungen • Vorfall von kindlichen Anteilen• Nichteinverständnis der Mutter mit regionalen
Verfahren• Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmende
Medikamente• relativ: WS-deformitäten, neurol.
Erkrankungen
Allgemeinanaesthesie
• Labor (relativ)• großlumige Flexüle und Infusion• Blutgruppe und evtl. eingekreuzte
Blutkonserven• ca. 30 min präoperativ Gabe von 30 ml
Natriumcitricum, evtl. Ranitidin• Blasenkatheter
Vorbereitende Maßnahmen
Vorgehen
• Anamnese zu vorherigen Narkosen und Allergien
• Aufklärung zum geplanten Vorgehen• großlumige Flexüle und Infusion• Lagerung in Linksseitenlage und Anti-
Trendelenburg-Lage zur Vermeidung des aortokavalen Kompressionssyndroms und der Regurgitation von Magensaft
• 5-7 min Präoxygenierung über dichtsitzende Maske, derweil Desinfektion des OP-Gebietes und sterile Abdeckung
• Präkurarisierung zur Vermeidung von Muskelzuckungen nach Succinylcholin-Gabe
• Gabe eines Hypnotikums (Trapanal®)• Sellickscher Handgriff• Relaxierung mit Succinylcholin• Intubation• Hautschnitt
• manuelle Beatmung unter leichter Hyperventilation bis zur Abnabelung des Kindes
• wenn nötig, (Lachgas)/Sevofluran• zur Fruchtblaseneröffnung 100% Sauerstoff• nach Abnabelung Vertiefung der Narkose mit
Analgesie durch Opiate und Hypnose meist mittels Inhalationsanaesthetika
• dann auch Gabe von Uterotonika und Antibiotika mgl. laut Operateur
• Aufrechterhaltung der Narkose
Bereithalten vonEquipment im Falle einer
erschwerten oder unmöglichenIntubation!!
Spezielle Laryngoskopspatel, Larynxnaske,Intubations-Larynxmaske, Combitube,
Bronchoskop...
• Fehlintubation• Zahn- und Weichteilverletzungen• Aspiration von Magensaft, Mendelson-Sy• intraoperative Wachzustände• mütterliche Hypokapnie mit fetaler Azidose• postoperative Übelkeit und Erbrechen
Komplikationen
Anaesthesie ist die dritthäufigste Ursache mütterlicher Sterblichkeit in
der Geburtshilfein Allgemeinanaesthesie 10fach häufiger als in
Regionalanaesthesie!
Vorteile gegenüber Regionalverfahren:
• Kontrolle der Luftwege• weniger Hypotensionen
Historisches
Chirurg August Bier 1898 erste Spinalanaesthesieein Jahr später „nach der Injektion von 0,01g Kokainin den Sack der Rückenmarkhäute inder Höhe zwischen 4. und 5. Lendenwirbelnach 5–10 min eine vollkommeneAnalgesie der unteren Körperhälfte biszum Rippenbogen eintritt, während dasTastgefühl teilweise und die Herrschaftüber die Muskelbewegung anscheinendvöllig erhalten bleiben“Oskar Kreis
Spinalanaesthesie
Vorteile:• Schmerzausschaltung „vor Ort“• keine Intubation und Beatmung notwendig• keine Blutdruckspitzen bei Einleitung
(Präeklampsie!)• Frühkontakt zum Kind möglich!• postoperativ fortbestehende Schmerzfreiheit• frühzeitige Nahrungsaufnahme• keine Sedierung beim Feten, besserer erster
APGAR-Wert
• Kontraindikationen beachten!• vorbereitende Maßnahmen wie AA• Bupivacain (hyperbar) oder low dose SPAmit Opiatzusatz
• Dosisreduktion in SS!• Linksseitenlage nach Anlage der SPA ca 20°• Komplikationen wie bei Nichtschwangeren
• Infusion zügig laufen lassen• Basis-Set• Spinalnadel 25/27 G, Sprottenadel empfohlen• Xylonest 1% 2 ml• Bupivacain 0,5% hyperbar (o. Adrenalinzusatz) 5 ml• Durchführung der SPA im Sitzen bevorzugt• anschließend ev. kurze Rechtsseitenlage, dann leichteLinksseitenlagerung (beibehalten, bis Kind entwickelt)
• Desinfektion und Abdecken des OP-Gebietes• Hautschnitt, wenn nachweisbare Ausbreitung der SPA• empfohlende Ausbreitung bis Th 4-6
Vorgehen
Hypotension
Sympathikusblockade!definiert als Abfall des mütterlichen systolischenDrucks um 20% oder unter 100 mmHg
Gefahr der fetalen Azidose
Die uteroplazentare Perfusion besitzt keineAutoregulation – lokale Ausschüttung vonProstazyklinen und Stickstoffmonoxid,Abhängigkeit vom mütterlichen Blutdruck
Prophylaxe:
LagerungLinksseitenlageKompressionsbehandlung der Beine
Volumengabeschnelle Gabe von Kristalloiden währendder Punktion effektiver als Prähydratation,Kolloide effektiver als Kristalloide
„low dose“ – SPAKombination Lokalanaesthetikum/Opioid
Therapie:
VolumengabeKolloide effektiver als Kristalloide
VasopressorengabeAkrinor® in Deutschland zugelassen
Steigerung von HMV und art. Druckohne Steigerung des peripherenWiderstandes
Ephedrin, Phenylephrin
Aortokavales Kompressionssyndrom
10 % der Schwangeren ab 20. SSWRückenlage Kompression der Vena cavainferior
verringerter venöser RückstromAbnahme des Herzzeitvolumens (HZV) und desarteriellen BlutdruckesDruckanstieg in der Vena uterina mit Abnahmedes uterinen Blutflusses
schockähnliches KrankheitsbildÜbelkeit, Schwäche, BlässeSchwitzen, Dyspnoe, BenommenheitBlutdruckabfall, Bradykardie oder TachykardieKollaps, Schock
Weitere Komplikationen der Spinalanaesthesie:
• Totale SPA• toxische LA-Reaktionen• Bradykardie• Blutungskomplikationen• allergische Reaktion• postspinale Kopfschmerzen• Harnverhalt• neurologische Komplikationen• Rückenschmerzen• Nadelbruch
als KatheterverfahrenKI wie SPA
Vorteile: weniger Hypotensionenpostoperative Schmerztherapie
Nachteile: Zeitfaktorschlechtere muskuläre Relaxierung
Medikament: Naropin 0,75%, Opiatzugabe
Nutzung bereits liegender Katheter zur Spontangeburtbei sekundärer Sectio
Periduralanaesthesie
Postpartale Eingriffe
• manuelle Plazentalösung• postpartale Abrasio bei unvollständiger
Plazenta• Naht bei hohen Dammrissen• HE bei therapierefraktärer Uterusatonie
Achtung: bis 72 h nach Geburt gelten die Gebote wie bei der schwangeren Patientin!!
Vorgehen wie bei der Schwangeren-Ileuseinleitung-!!
bei kleinen Eingriffen wie Plazentalösung, Abrasio,Naht auch Ketamin möglich-Schutzreflexe erhalten-
bei liegendem PDK Beschickung möglich-Vorraussetzung: genügend Zeit
stabiler Kreislauf (cave Blutungen!)
• Definitionen• Pathophysiologie• Pathol.-anatom. Veränderungen• Symptomatik• Prävention und Therapie• Präeklampsie und Anästhesie
Gliederung
• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie SIHfrühestens 20.SSWdiast. BD-Wert > 90 mmHg
• PräeklampsieHypertonie plus Proteinurie von mind. 300 mg/24hAusmaß der Hypertonie kein Hinweis auf Schwereder Erkrankung !!
Definitionen Inach der International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy ( ISSHP )
• Eklampsiegeneralisierte tonisch-klonische Krampfanfälle ohne bekannte chronische cerebrale Anfallsleidenin 20% der Fälle ohne Hypertonie
• HELLP-SyndromH - hemolysisEL – elevated liver enzymesLP – low platelets
Definitionen II
Im Vordergrund steht die HämolyseMikroangiopathieLeberbeteiligung
Diagnose: Hämolysezeichen(Haptoglobinabfall, Fragmentocyten im Blutausstrich, LDH , Bilirubin )SGOT und SGPT Thrombocyten < 100 000/mm3
Definitionen III
Die Pathogenese der Präeklampsie ist komplex und die genaue Ätiologie
unbekannt!Aktuelle Vorstellung: abnormale Implantation des Trophoblasten mit
insuffizienter Ausbildung von SpiralarterienVasokonstriktion der Spiralarterien möglich (behalten ihre kontraktionsfähige muskuläreWand)
Folge: inadäquate Perfusion der Plazenta Schlüsselfaktor in der Genese der
Multiorganschäden der Präeklampsie/Eklampsie
Ursache ist der erhöhte Gefäßwiderstand, der lokal unterschiedlich ausgeprägt sein kann
Gestörte Regulation des Gefäßtonus durch endotheliale Dysfunktion
EndothelzellaktivierungFibronectinfreisetzungendotheliale Bildung vonProstacyclin
Bildung von Thromboxan( vasokonstriktorisch )
Funktionsstörungen verschiedener Organe durch Durchblutungsstörungen ( Niere, Leber, Gehirn, Uterus )
Grundlage sind charakteristische Einblutungen und Nekrosen,
besonders betroffen: Leber ischämische Bezirke
periportale Blutungensubendotheliale Fibrinablagerungen undNekrosen
Gehirn selten Blutung durch Gefäßruptur ( ICB ), petechiale Hämorrhagien ( 60-85% ) bedingt durch
Durchblutungsstörungen, SAB durch kortikale Petechialblutungen
Pathologisch - anatomische Veränderungen
Niere vergrößerte Glomeruli
endotheliale Schädigung mit Obstruktion
des Kapillarraumes
= glomeruläre Endotheliose
bei keiner anderen Hypertonieform vorhanden
• Plazentafetale Wachstumsretardierungpathologischer CTG-Befund und Dopplerflowintrauterine Todesfälleerhöhte Rate vorzeitiger Plazentalösungen
• NiereProteinurie Hypalbuminämie verstärkte Medikamentenwirkung
glomeruläre Filtrationsrate und OligurieGefahr des akuten Nierenversagens
Erläuterungen
• Lungenödem und Dyspnoe mit thorakalenBeschwerden in ca. 2% der Fälle
• LeberAnstieg der TransaminasenOberbauchbeschwerden in 80% bei HELLP ( Leitsymptom )selten: Leberhämatom mit Rupturgefahr
dringliche sonographische Abklärung erforderlich bei abdominellen Beschwerden!
• Häufig Übelkeit und Erbrechen, epigastrischeSchmerzen
• ZNSKopfschmerzen ( 80% )Sehstörungen ( 25-40% ), aber spezifisch!Hyperreflexie = Prodromi für Eklampsievor und nach epileptischen Anfällen sind Bewußtseinstörungen aller Grade beschriebenAnfälle auch ohne Warnzeichen möglich
• Gerinnungausgeprägte Verminderung der ATIII-aktivitätThrombocytopenie ( Verbrauch )Hyperfibrinogenämiehohe Konzentration von D-Dimeren
! Beim HELLP-Syndrom immer an DIC-Gefahr denken!
• Hypertonus diast. > 90 mmHgsyst. > 140 mmHg
• Proteinurie > 300 mg/24h• Ödemneigung ohne prognostische
Bedeutung• Auftreten frühestens 20. SSW• Neurologische Symptome• Oberbauchbeschwerden
Diagnosestellung
Prävention und Therapie
Präventionsversuche: FischöleMagnesiumKalziumDiuretikaKochsalzrestriktionASS niedrigdosiertVitamine ( C und E )Glukokortikoide
Therapie: Blutdrucksenkung! Grenzwerte: 170/110 mmHg!Medikamente: α-Methyldopa, Dihydralazin,
β-Blocker, Verapamilkeine Diuretika und ACE-Hemmer!
für den hypertensiven Notfall: DihydralazinUrapidilNifedipin
Eklampsie-Therapie: Minimierung des Aspirationsrisikos durch LagerungsmaßnahmenMagnesiumgabe als Mittel der Wahlcave: Nierenfunktion ( Mg wird ausschließlich renal
eliminiert )Atemfrequenz ( beeiträchtigt Atemmechanik )Patellarsehnenreflex ( verschwindet beiÜberdos. )
Überlegenheit gegenüber Phenytoin und BDZCTG-Registrierung je nach SSW und fetaler Reife Entbindung anstreben
prinzipiell ist bei reifer Zervix die vaginale Entbindung anzustreben
milder Verlauf ohne Progredienz Einleitung der Geburt nach der 37.SSW
Komplikationen ( Nierenfunktion, cerebrale Symptomatik, HELLP-Syndrom, schwere fetale Wachstumsretardierung )
Entbindung bei abgeschlossener 34.SSWFörderung der fetalen Lungenreife mit Kortikosteroiden
Kontroverses Vorgehen bei HELLP!! Keine gesicherten Aussagen zum geeignetsten Vorgehen!
Einzige kausale Therapie ist die Entbindung!
Präeklampsie und Anaesthesie
Vorraussetzung für optimale anaesthesiologischeVersorgung von Patientinnen mit einer Präeklampsiesind Kenntnisse der pathophysiologischenVeränderungen und die konsequente Behandlung der Symptomatik
VOR der Anaesthesieeinleitung zufriedenstellende Kontrolle der Symptome angestrebt
Narkoseeinleitung bei nicht beherrschbarer Symptomatik sollte Notfallsituationen vorbehalten sein!
Im Vordergrund stehen die antihypertensive Therapie und die Volumentherapie, ( Krampfanfallsprophylaxe )
• Mit 5-8% relativ häufiges Krankheitsbild• Unterschiedlichste Ausprägung möglich,
Kenntnis der Pathophysiologie der normalen Schwangerschaft und der Präeklampsieunumgänglich
• Kenntnisse über aktuelle Behandlungsstrategien der geburtshilflichenKollegen
• Enge Zusammenarbeit Anaesthesist –Geburtshelfer schon vor der Entbindung wünschenswert!
Zusammenfassung
Wirkung ausgewählter Substanzenauf den Uterus und Feten
H2-Antagonisten und Antazida
Cimetidin/Ranitidin schnelle Plazentapassage mit hohenSerumspiegeln, keine Erniedrigung der APGAR-WerteNatriumcitrat 0,3-molar geeignet und unbedenklich
Gastrokinetika und Antiemetika
Metroclopramid und Ondansetron als Prophylaktika in SSWgeeignet, Ondansetron besser wirksamCave bei Sectio: Met-Hb-Bildung unter MCP – fetale Hypoxie
Inhalationsanaesthetika
Volatile Anaesthetika – schnelle Plazentapassagein klinischen Konzentrationen fetale Depression mglSevofluran/Desfluran niedrigere BG-Verteilungskoeff.Dosisreduktion in SSW 30-50% - keine wesentlichefetale Depression (1 MAC)cave: Uterusrelaxierung – atonische Blutung!
Lachgas – schnelle Plazentapassagein klin. Dos. keinen Einfluß auf die Gebärmutteraktivitätfetale Depression bei Zufuhr länger als 15 min.Dämpfung der Hirnfunktion des NeugeborenenDiffusionshypoxie nach Kindsabnabelung möglichVor Abnabelung kein Lachgas verwenden!
Intravenöse Anaesthetika
Barbiturate – nach 45-60 s im fetalen Blut nachweisbarNeugeborenendepression abh. von Dosis, wiederholten Gabenund Zeitspanne zwischen Injektion und operativerKindsentwicklungmax. 4-5 mg/kgKG, weitere Dosisreduktion bei Präeklampsie,Eklampsie, Hypertonus und Blutungen
Benzodiazepine – Kumulation im fetalen Gewebe!Midazolam geringere Plazentapassage als Diazepambeim Neugeborenen: „floppy infant Syndrom“niedrig dosiert zur Anxiolyse mglbei Sectio: BDZ erst nach Abnabelung
Propofol – dosisabhängig postpartale Depression
Etomidate – rasche Plazentapassagekein Nachweis fetaler Depression, Beeinträchtigung desAPGAR-Scores oder Verminderung der uterofetalenPerfusion
Ketamin – gut plazentagängig0,5-1 mg/kgKG: Kreislauf-, Atem- und Reflexstabilitätreduziert Regurgitations- und Aspirationsgefahrkeine fetale Depression1,5-2 mg/kgKG: hohe fetale Plasmaspiegel mit fetalerDepression, niedrigere APGAR-Werte, mütterlicherBlutdrucksteigerung, tetanischen Uteruskontraktionen
Opioiderasche Plazentapassagedosisabhängig fetale AtemdepressionHWZ 5-7 mal länger beim Feten als bei Erwachsenenvor Kindsabnabelung keine Opiate empfohlen
Muskelrelaxantienerschwerte Plazentapassage durch HydrophilieSuccinylcholin zur Ileuseinleitung – in klinischen Dosierungen bis 2 mg/kgKG nicht im fetalen Blut nachweisbarnichtdepolarisierende Substanzen zur Präkurarisierungin erniedrigter Dosis, weitere Gaben erst nach Abnabelung
AtropinSteigert sowohl mütterliche als auch fetale HerzfrequenzAufhebung der fetalen Herzfrequenzvariabilität
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