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Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
asim I Versicherungsmedizin I Universitätsspital Basel I Petersgraben 4 I CH-4031 Basel
asim – Fortbildungsveranstaltung Sehr geehrte Damen und Herren Gerne laden wir Sie zur nächsten Veranstaltung unseres monatlichen Fortbildungszyklus ein. Ort: Hörsaal 4, Erdgeschoss, Klinikum 1, Spitalstrasse 21, Universitätsspital Basel
Datum Thema Referentin
17-10-2018 18.15 bis 19.30
«Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin»
Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt
Seit Anfang dieses Jahrtausends haben sich bei den entzündlich rheumatologischen Erkrankungen grosse Veränderungen ergeben. Dank neuer Therapien sind schwerst mutilierende Verläufe glücklicherweise sel-ten geworden. Trotzdem bestehen bei vielen Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen weiterhin relevante Einschränkungen, die auch die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen können. Anhand von Fallbei-spielen sollen mögliche Probleme bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von Betroffenen diskutiert werden.
Prof. Kyburz ist Chefarzt der Rheumatologie im Universtätsspital Basel. Er studierte in Basel bildete sich in Innerer Medizin und Rheumatologie weiter. Nach einem Forschungsaufenthalt an der University of California, San Diego leitete er das Ambulatorium der rheumatologischen Klinik am Universitätsspital Zürich, bevor er 2013 als Professor für Rheumatologie ans Universitätsspital Basel berufen wurde. Dr. Vogt ist leitender Arzt im Team von Prof. Kyburz. Sein Werdegang führte ihn von der Inneren Medizin, zur Rheu-matologie und Rehabilitation und in diesem Rahmen auch zur gutachterlichen Tätigkeit und zur langjährigen Zusam-menarbeit mit der asim.
Im Anschluss Netzwerktreffen - Medjus à la carte – für alle Interessierten im Restaurant «zur Mägd», St. Johanns-Vorstadt 29, 4056 Basel
Nächste Fortbildung: 21.11.2018: «Die Ausweitung der Indikatorenrechtsprechung auf alle psychischen Leiden (BGE 143 V 418)», Prof. Dr.
iur. Thomas Gächter, Universität Zürich. Mit freundlichen Grüssen
lic. iur. Y. Bollag Dr. med. Gregor Risi Leitung asim Begutachtung ärztlicher Leiter asim Begutachtung
Basel, im Oktober 2018
� asim – Fortbildungsveranstaltung
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Fallbeispiel:
Patientin: Rheumatoide Arthritis
Therapieversuche über 20 Jahre mit allen jeweils erhältlichen Basistherapeutika – ohne genügende Wirkung
Dauerhafter Corticosteroidbedarf
Persistierende Krankheitsaktivität mit Zerstörung praktisch aller peripheren Gelenke und sekundärer Arthrose. Instabilität in der HWS. Multiple Infiltrationen und Operationen (Gelenkersatz)
Osteoporose mit mehreren Wirbelfrakturen
Braucht Unterstützung für alltägliche Verrichtungen (ganze Rente)
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Anfrage als Referent:
...
Denn soweit ich weiss, haben vor allem die TNF Blocker (starke) Nebenwirkungen, die wiederum auf die Leistungsfähigkeit in Beruf oder dem angestammten Tätigkeitsbereich schlagen können
...
= = > Prof. D. Kyburz Chefarzt Rheumatologie Universitätsspital Basel
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen – ein Update für die Versicherungsmedizin
Medjus a la carte Asim Fortbildungsveranstaltung Prof. Diego Kyburz Rheumatologie Universitätsspital Basel
Uebersicht
§ Krankheitsbild RA § Funktionelle Einschränkungen bei RA § Therapie: Wirkungsweise, Nebenwirkungen § Zumutbarkeit der Therapie
Einteilung der rheumatischen Erkrankungen
§ Arthrose (degenerativer Rheumatismus) § Weichteilrheuma, Fibromyalgie § Arthritis (entzündlicher Rheumatismus) § Rheumatoide Arthritis § Kollagenosen (Lupus, Sklerodermie etc) § Spondyloarthritiden (M.Bechterew) § Psoriasisarthropathie § Kristallarthritiden (Gicht, Pseudogicht)
Rheumatoide Arthritis
Entzündliche Erkrankung primär der Gelenke
RA: Entstehung der Gelenksentzündung
§ Unbekannter Trigger § Einwandern von
Leukocyten § Zytokinfreisetzung § Proliferation von
Synovialzellen § Aktivierung von
Osteoklasten
RA: Synoviale Entzündung
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 7th edition, Elsevier Science
RA: Folgen der Gelenksentzündung
§ Entzündungszellen greifen Knorpel und Knochen an
RA: Folgen der Gelenksentzündung
§ Gelenksdestruktion
RA: Gelenksdestruktion
Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881–886.
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0
Duration of Disease (years)
5 10 15 20 25 30
Inflammation Disability
Radiographs
à Zunahme der Gelenksdestruktion im Verlauf der Zeit à Keine Heilung!
RA: Epidemiologie
§ häufigste entzündliche Gelenkserkrankung § Prävalenz (Häufigkeit in der Population)
1% In der Schweiz ca 80’000 Betroffene
RA: Arbeitsfähigkeit
§ Metaanalyse aus 38 Studien
Burton et al., Occupational Medicine 2006; 56:18-27
RA: Arbeitsfähigkeit
§ Holländische Studie: 296 Pat. mit RA
Invaliditätsrate bei RA 2-3-fach erhöht gegenüber Normalpopulation
Verstappen et al., Rheumatol 2005; 44:202-206
RA: Arbeitsfähigkeit - Prädiktoren
§ Arbeitsfähigkeit bei Diagnosestellung
Olofsson et al., Ann Rheum Dis 2013; online first
RA: Arbeitsfähigkeit - Prädiktoren
§ Funktion und Krankheitsaktivität
Olofsson et al., Ann Rheum Dis 2013; online first
RA: Therapie Grundsätze § Chronische Krankheit § Nicht heilbar § Medikamentöse Behandlung langfristig
notwendig (meist lebenslang)
Basistherapie bei RA
Basismedikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf (DMARD: disease modifying antirheumatic drug) § Konventionelle synthetische Basismedikamente § Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Gold parenteral etc
§ «Biologika» § TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept,
Golimumab, Infliximab) § Anti-IL-6Rezeptor AK (Tocilizumab) § CTLA4-Ig (Abatacept) à Blockade der T-Zell-Kostimulation § Anti-CD20 (Rituximab) à B-Zell-Depletion
RA: Basistherapie
§ Beginn so früh wie möglich § Therapieziel setzen § Monitoring und Therapieanpassung
à Krankheit so rasch wie möglich unter Kontrolle bringen
Methotrexat
§ Als Krebsmedikament entwickelt: Hemmer der Nukleinsäurensynthese
Methotrexat
§ Medikament der ersten Wahl bei RA § Verabreichung s.c./i.m. oder oral § Hauptsächliche NW
§ GIT: Nausea, Vomitus, Hepatotoxizität § Schleimhautulcera, Hautexantheme § Störung der Hämatopoese § Pneumonitis (selten)
Biologika
§ Biotechnologisch hergestellte neue Basistherapeutika
§ Gerichtet gegen Zytokine, Zelltyp-spezifische Marker, Adhäsionsmoleküle etc.
§ Haben Behandlung der RA revolutioniert Indikation: ungenügende Wirkung von MTX
Biologika bei rheumat. Erkrankungen
TNF-Inhibitoren (RA, M. Bechterew, Psoriasisarthritis) Infliximab (Remicade®, Inflectra®, Remsima®) Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) Golimumab (Simponi®) Certolizumab Pegol (Cimzia®)
Rituximab (Mabthera®) (RA, ANCA Vaskulitis) Abatacept (Orencia®) (RA) Tocilizumab (Actemra®) (RA)
Belimumab (Benlysta®) (Lupus erythematodes) Ustekinumab (Stelara®) (Psoriasisarthritis) Secukinumab (Cosentyx®) (M. Bechterew, Psoriasisarthritis)
RF
©Schweiz. Polyarthritikervereinigung
Methotrexat vs Etanercept vs Kombination Remissionsraten nach 3 Jahren
18.9 % 20.6 %
40.3 %*
0
10
20
30
40
50
* p<0.01 vs. MTX or Etanercept
% o
f pat
ient
s
MTX Etanercept Etanercept + MTX
Klareskog L. et al. EULAR 2005 Abstract Nr. OP0009
RA: Biologika
§ Verhinderung der Gelenkszerstörung
TT.MM.JJJJ 24
2.8(1.08 to 4.51)
3.34(1.18 to 5.50)
1.1 *(0.13 to 2.07)
0.52 *(-0.10 to 1.15)
-0.56 *�( -1.05 to -0.06)
-0.54 *�(-1.00 to -0.07)-1
0
1
2
3
4MTXEtanerceptEtanercept + MTX
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re fr
om B
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Klareskog L. et al. Lancet 2004; 363:675 -681
RA: Arbeitsunfähigkeit – Therapieeffekt § Randomis. kontrollierte Studie: Certolizumab § Krankheitsabsenzen à absenteeism
Signifikant weniger Krankheitsabsenzen unter CZP+MTX vs MTX mono
Strand and Singh, Drugs 2010
RA: Arbeitsunfähigkeit - Therapieeffekt
§ Biologikaregister (ARTIS): Prädiktoren für Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit unter anti-TNF-Th
Olofsson et al, Ann Rheum Dis 2017
SpA – Gruppe von chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen mit gemeinsamen Merkmalen
http://slides.asas-group.org/
Axiale Spondyloarthritis (M. Bechterew)
§ Entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule +/- der peripheren Gelenke § Leitsymptom: entzündlicher Rückenschmerz § Bildgebung: Zeichen einer ISG Arthritis (Sakroiliitis), Entzündung der
Wirbelsäule1
1 Baraliakos et al, Ann Rheum Dis 2005
Axiale Spondyloarthritis: radiologische Veränderungen § Verknöcherung der Wirbelsäule (Ankylosierung)
Spondylitis ankylosans: Konsequenzen
T1 Gad
Etanercept 12 Wo
Baraliakos et al, Arthritis Rheum 2005
Spondylitis ankylosans Therapie
§ Gute Wirkung von TNF-Inhibitoren auf die Wirbelsäulenentzündung bei M. Bechterew
Sind RA Basismedikamente gefährlich?
Biologika: Nebenwirkungen
§ Erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund Immunsuppression § Auch opportunistische Infektionen
§ Infusionsreaktionen, lokale Injektionsreaktionen § Kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten:
Kombination mit konventionellen Basismedikamenten möglich
Biologika: Sicherheit Metaanalyse aus randomisierten, kontrollierten Studien
Singh et al, Cochrane Database 2011
Biologika: schwere Infektionen
Galloway et al, Rheumatol 2010
Britisches Biologikaregister: Risiko v.a. in den ersten 6 Monaten
Tbc unter TNF-Inhibitortherapie
Keane et al, NEJM 345, 2001, p1098
Tbc
Tbc +IFX
Tbc screening vor anti-TNF Therapie
§ Tbc Anamnese § Tbc Test
§ Hauttest (Mantoux) § in vitro Test: Interferon-gamma release assay
§ Thorax Röntgen
à Bei latenter Tbc: Prophylaxe mit INH à Mit screening und Prophylaxe keine erhöhte Tbc
Inzidenz unter anti-TNF Therapie
Fazit: Biologika Nebenwirkungen
§ Subjektive Verträglichkeit meist besser als mit konventioneller Therapie
§ Infektionsrisiko leicht höher als mit konventioneller Therapie § Vorsichtsmassnahmen nötig: Tbc, Impfung mit Lebendimpfstoffen § Schwere Infektionen sehr selten
§ Keine Langzeitprobleme bekannt: Malignitätsrisiko nicht erhöht
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
asim I Versicherungsmedizin I Universitätsspital Basel I Petersgraben 4 I CH-4031 Basel
asim – Fortbildungsveranstaltung Sehr geehrte Damen und Herren Gerne laden wir Sie zur nächsten Veranstaltung unseres monatlichen Fortbildungszyklus ein. Ort: Hörsaal 4, Erdgeschoss, Klinikum 1, Spitalstrasse 21, Universitätsspital Basel
Datum Thema Referentin
17-10-2018 18.15 bis 19.30
«Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin»
Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt
Seit Anfang dieses Jahrtausends haben sich bei den entzündlich rheumatologischen Erkrankungen grosse Veränderungen ergeben. Dank neuer Therapien sind schwerst mutilierende Verläufe glücklicherweise sel-ten geworden. Trotzdem bestehen bei vielen Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen weiterhin relevante Einschränkungen, die auch die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen können. Anhand von Fallbei-spielen sollen mögliche Probleme bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von Betroffenen diskutiert werden.
Prof. Kyburz ist Chefarzt der Rheumatologie im Universtätsspital Basel. Er studierte in Basel bildete sich in Innerer Medizin und Rheumatologie weiter. Nach einem Forschungsaufenthalt an der University of California, San Diego leitete er das Ambulatorium der rheumatologischen Klinik am Universitätsspital Zürich, bevor er 2013 als Professor für Rheumatologie ans Universitätsspital Basel berufen wurde. Dr. Vogt ist leitender Arzt im Team von Prof. Kyburz. Sein Werdegang führte ihn von der Inneren Medizin, zur Rheu-matologie und Rehabilitation und in diesem Rahmen auch zur gutachterlichen Tätigkeit und zur langjährigen Zusam-menarbeit mit der asim.
Im Anschluss Netzwerktreffen - Medjus à la carte – für alle Interessierten im Restaurant «zur Mägd», St. Johanns-Vorstadt 29, 4056 Basel
Nächste Fortbildung: 21.11.2018: «Die Ausweitung der Indikatorenrechtsprechung auf alle psychischen Leiden (BGE 143 V 418)», Prof. Dr.
iur. Thomas Gächter, Universität Zürich. Mit freundlichen Grüssen
lic. iur. Y. Bollag Dr. med. Gregor Risi Leitung asim Begutachtung ärztlicher Leiter asim Begutachtung
Basel, im Oktober 2018
� asim – Fortbildungsveranstaltung
Dr. med. Thomas Vogt Rheumatologie Universitätsspital & Felix Platter-Spital Basel
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Erschöpfung (Fatigue)
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Patient
Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), ED vor >10 J.
- Leidend, Rückenschmerzen im Sitzen, verstärkt beim Aufstehen und bei jeglicher Belastung
- Im Alltag Einschränkung durch anhaltende Schmerzen im LWS-/Sakralbereich und gluteal
- Dauerhaft Schmerzen, Intensität am Abend am stärksten
- Schmerzen auch nachts, dadurch gestörter Schlaf
- Dauernde Müdigkeit
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Patientin
Seronegative Spondyloarthritis, ED vor >5 Jahren
� Im Vordergrund lumbale Rückenschmerzen, Morgensteifigkeit (auch in beiden Handgelenken) ca. 45 Minuten, gestörte Nachtruhe, schmerzbedingtes Erwachen
� Zusätzlich extreme Müdigkeit und Abgeschlagenheit
Aktuell: => Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom => Ausgeprägte Fatigue-Symptomatik
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen
- Häufig (nur z.T. in Assessments berücksichtigt)
- klare Assoziation zwischen Fatigue und Schmerzen Fatigue und Schmerzen oft synchron Ausprägung der Fatigue oft mit Schmerzstärke verbunden
- Zusammenhang Fatigue und Krankheitsaktivität weniger gesichert Bei RA 10% bis 1/3 der Betroffenen mit bleibend ausgeprägter Fatigue, trotz guter Krankheitskontrolle (unabhängig von CRP)
- Bei JIA starke Schmerzen bei Krankheitsbeginn als Prädiktor für Schmerzpersistenz.
Louati K, Berenbaum F: Arthritis Research & Therapy (2015)17:254
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen
Mögliche Ursachen - Endokrine Dysfunktion (HPA-Achse, Steroidresistenz) - ZNS (Transmitterstörung, Zytokine) - PNS (Autonome Dysregulation) - Anämie - Veränderungen im Zytokinmuster (Dysbalance), Oxidativer Stress - Unerwünschte Arzneimittelwirkungen - Schmerz (sekundäre Arthrose, unkontrollierte Krankheitsaktivität, ...) - Psychiatrische Komorbidität
Louati K, Berenbaum F: Arthritis Research & Therapy (2015)17:254
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen
- Therapieansatz
- Rasche Behandlung der Arthritis (der Schmerzen)
- Kontrolle der Krankheitsaktivität / Entzündung (systemisch und lokal b.B.)
- Diagnose und Behandlung einer psychiatrischen Komorbidität
- Fitnessprogramme und kognitive Verhaltenstherapie
Louati K, Berenbaum F: Arthritis Research & Therapy (2015)17:254
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Fallbeispiel: Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)
� Trotz Bildgebung und normalem CRP noch mögliche Krankheitsaktivität bei z.T. typischer Symptomschilderung (Nachtschmerzen, Morgensteifigkeit)
� Erklärbare verminderte allgemeine Leistungsfähigkeit
� Vermehrter Pausenbedarf, Verlangsamung durch starke Erschöpfbarkeit (Krankheitsaktivität?)
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
Fallbeispiel: Seronegative Spondyloarthritis
� Ausgeprägte Fatigue-Symptomatik
- Nach Wirkungsverlust einer Therapie, Schmerzen und Erschöpfung zumindest z.T. durch die Krankheit erklärbar
- Einschränkungen auch bei angepassten Tätigkeiten durch die Erschöpfung, kann zumindest teilweise auf die entzündliche Krankheit zurückgeführt werden
Rheumatologie
asim 17.10.2018
Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin
asim I Versicherungsmedizin I Universitätsspital Basel I Petersgraben 4 I CH-4031 Basel
asim – Fortbildungsveranstaltung Sehr geehrte Damen und Herren Gerne laden wir Sie zur nächsten Veranstaltung unseres monatlichen Fortbildungszyklus ein. Ort: Hörsaal 4, Erdgeschoss, Klinikum 1, Spitalstrasse 21, Universitätsspital Basel
Datum Thema Referentin
17-10-2018 18.15 bis 19.30
«Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin»
Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt
Seit Anfang dieses Jahrtausends haben sich bei den entzündlich rheumatologischen Erkrankungen grosse Veränderungen ergeben. Dank neuer Therapien sind schwerst mutilierende Verläufe glücklicherweise sel-ten geworden. Trotzdem bestehen bei vielen Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen weiterhin relevante Einschränkungen, die auch die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen können. Anhand von Fallbei-spielen sollen mögliche Probleme bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von Betroffenen diskutiert werden.
Prof. Kyburz ist Chefarzt der Rheumatologie im Universtätsspital Basel. Er studierte in Basel bildete sich in Innerer Medizin und Rheumatologie weiter. Nach einem Forschungsaufenthalt an der University of California, San Diego leitete er das Ambulatorium der rheumatologischen Klinik am Universitätsspital Zürich, bevor er 2013 als Professor für Rheumatologie ans Universitätsspital Basel berufen wurde. Dr. Vogt ist leitender Arzt im Team von Prof. Kyburz. Sein Werdegang führte ihn von der Inneren Medizin, zur Rheu-matologie und Rehabilitation und in diesem Rahmen auch zur gutachterlichen Tätigkeit und zur langjährigen Zusam-menarbeit mit der asim.
Im Anschluss Netzwerktreffen - Medjus à la carte – für alle Interessierten im Restaurant «zur Mägd», St. Johanns-Vorstadt 29, 4056 Basel
Nächste Fortbildung: 21.11.2018: «Die Ausweitung der Indikatorenrechtsprechung auf alle psychischen Leiden (BGE 143 V 418)», Prof. Dr.
iur. Thomas Gächter, Universität Zürich. Mit freundlichen Grüssen
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Basel, im Oktober 2018
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