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Aus dem Ostalb-Klinikum Aalen
Abteilung für Allgemein-und Gefäßchirurgie
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Ulm
Chefarzt Prof. Dr. Wolfgang Krautzberger
...........................................................................................................................
Früh - und Spätergebnisse nach laparoskopischer Cholezystektomie
Eine prospektive Analyse
des perioperativen Verlaufs und des Follow - up nach fünf Jahren
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
Dr. med., der Medizinischen Fakultät
der Albert-Einstein-Universität
Ulm
Waleed Ajaj
geboren in Nablus
Ulm 2000
Amtierender Dekan: Prof. Dr. P. Gierschik
1. Berichtserstatter: Prof. Dr. W. Krautzberger
2. Berichtserstatter: PD Dr. C. Orth
Tag der Promotion: 27.10.2000
Meiner Frau und Familie
in
Dankbarkeit gewidmet
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
AMV Atemminutenvolumen
AP Alkalische Phosphatase
BMI Body Mass Index
CHE Cholinesterase
CT Computer-Tomogramm
d Tag
ERCP Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie
GGT Gamma-Glutamyltransferase
GOT Glutamat-Oxalazetat-Transaminase
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
i.v. Galle Intravenöse Cholangiographie
KCCE Konventionelle Cholezystektomie
Komplik. Komplikation
LCCE Laparoskopische Cholezystektomie
Letalit. Letalität
MDP Magen-Darm-Pasage
Median Der in der Mitte sich befindende Wert
n Anzahl
Postop. Postoperativ
pros. Prospektiv
R Range (Der Spielraum zwischen dem absolut größten
und kleinsten Wert einer Stichprobe)
s.Ref.-Nr siehe Referenz-Nummer
RR Blutdruck
OP Operation
SVES Supraventrikuläre Extrasystole
Tab. Tabelle
VES Ventrikuläre Extrasystole
Inhaltsverzeichnis Seite
1. Einleitung 1 1.1. Die Cholezystolithiasis 1 1.2. Geschichtliche Entwicklung der Laparoskopie 3 1.3. Indikationen und Kontraindikationen zur Cholezystektomie 4 1.4. Vorteile und Nachteile der LCCE 5 1.5. Literaturergebnisse der KCCE und LCCE 7 1.6. Fragestellung 8
2. Patientengut und Methodik 10 2.1.1. Allgemeine Patientendaten 10 2.1.2. Präoperative Diagnostik 11 2.1.3. Technik der laparoskopischen Cholezystektomie 12
2.2. Dokumentation und Nachuntersuchung 17 2.2.1. Postoperative Dokumentation 17 2.2.2. Nachuntersuchung 18 2.2.3. Statistische Auswertung 19
3. Gesamtkollektiv bei Entlassung nach LCCE 20 3.1. Der intraoperative Verlauf bei Gesamtkollektiv 20 3.2. Der postoperative Verlauf bei Gesamtkollektiv 23
4. Ergebnisse 27 4.1.1. Nachuntersuchungsquote 27 4.1.2. Nachuntersuchungszeitraum 27 4.1.3. Postoperative Probleme 27 4.1.4. Nochmalige stationäre Behandlung 28 4.1.5. Zufriedenheit der Patienten 28 4.1.6. Noch bestehende Beschwerden 29 4.1.7. Gewichtsverlauf in dem postoperativen Zeitraum 29 4.1.8. Sonographische Untersuchung des Abdomens 30 4.1.9. Laborchemische Untersuchung des Blutes 30 4.1.10. Einnahme gallenspezifischer Medikmente 31
4.2. Ergebnisse nach Gruppenbildung 32 4.2.1. Kriterien für die Gruppenbildung 32 4.2.2. Ergebnisse der Gruppe 1 32 4.2.3. Ergebnisse der Gruppe 2 33
4.2.4. Ergebnisse der Gruppe 3 35 4.2.5. Ergebnisse der Gruppe 4 36 4.2.6. Ergebnisse der Gruppe 5 36
5. Diskussion 38
6. Schlußfolgerungen 53
7. Zusammenfassung 54
8. Literaturverzeichnis 56
9. Danksagung 73
10. Lebenslauf 74
1
1. Einleitung
1.1. Die Cholezystolithiasis
Unter Cholelithiasis versteht man das Auftreten von Gallensteinen
(Konkrementen) in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und / oder im Gallengang
(Choledocholithiasis) (39). Jährlich treten 600 Neuerkrankungen pro 100 000
Einwohner auf, damit entwickeln insgesamt ca. 10-15% der Bevölkerung
Gallensteine (98).
Oft sind Gallensteine sonographische Zufallsbefunde und symptomlos. Bei ca.
50% kommt es zu rezidivierenden oft diffusen Oberbauchschmerzen mit Übelkeit,
Aufstoßen, Meteorismus, eventuell auch zu Druckgefühl im Oberbauch,
insbesondere nach Kaffee, fettem Essen oder Alkoholgenuß.
In 10% der Fälle kommt es dann primär zu einer Gallenkolik mit krampfartigen
Ober- und Mittelbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und in die
rechte Schulter (8).
Die Entstehung von Gallensteinen wird begünstigt durch prädisponierende
Faktoren, welche z. B.sind:
Über- und Fehlernährung, Hypercholesterinämie, Gravidität, weibliches
Geschlecht, Einnahme von Lipidsenkern und Östrogenen (73,56,8).
Zusammengesetzt sind die Gallensteine aus Cholesterin, Pigment (Bilirubin) und
Kalk in unterschiedlicher Mischung.
Biochemisch gesehen kommt es zu Löslichkeitsveränderungen der
Einzelbestandteile der Gallenflüssigkeit und zum Ausfällen der Gallenbestandteile
in Form von kristallinen Konkrementen. Am häufigsten, ca. 90%, sind
Cholesterinmischsteine, jedoch gibt es auch reine Cholesterinsteine und
Pigmentsteine (8).
Diese Steine können zu 95% sonographisch nachgewiesen werden, jedoch kann
man sie auf diese Art und Weise nicht differenzieren (6,118). Zur weiteren
Differenzierung dienen Röntgenleeraufnahmen.
2
Hier stellen sich reine Cholesterinsteine nicht dar, erst wenn sie Kalziumsalze
enthalten, werden sie schattengebend (8). Weitere diagnostische Möglichkeiten
sind das CT und bei Verdacht auf eine Choledocholithiasis die Cholangiographie
und die ERCP (108,68).
Aufgrund ihrer Häufigkeit stellt die Therapie der Cholelithiasis ein großes
medizinisches und sozioökonomisches Problem dar. Gallenkoliken werden primär
symptomatisch therapiert. Ist jedoch das akute Stadium vorbei, ist eine
chirurgische Entfernung der Gallenblase indiziert (60).
Seit der ersten Cholezystektomie im Jahr 1882, die von Carl Langenbuch
durchgeführt wurde, galt dieses Verfahren über ca. 100 Jahre als Goldstandard in
der chirurgischen Behandlung des Gallensteinleidens und wurde technisch bis
heute weitgehend unverändert durchgeführt (61). Im Laufe der Jahre wurden
Therapiemethoden zur alternativen Behandlung des Gallensteinleidens
vorwiegend bei erhöhtem Operationsrisiko entwickelt. Zu nennen sind hier z.B. die
extrakorporale Stoßwellentherapie, die medikamentöse Lysetherapie oder die
direkte Litholyse von Gallensteinen.
Diese Verfahren sind jedoch in der Regel langwierig und führen lediglich in ca. 30-
80% der ausgewählten Patienten zur Steinfreiheit und zeigen eine hohe
Rezidivrate, da die erkrankte Gallenblase nicht entfernt wird (39,71). Daher
können diese Verfahren nicht als Methode der ersten Wahl bei der Behandlung
der Cholezystolithiasis betrachtet werden.
Eine wesentlich elegantere Methode stellt die laparoskopische Cholezystektomie
(LCCE) dar. Sie ist die Therapie der Wahl bei Gallensteinpatienten im
beschwerdefreien Intervall.
Vorteile sind exzellente Kosmetik, geringe Traumatisierung, kürzere
Krankenhausaufenthalte sowie frühere körperliche Belastbarkeit (99,104,111).
Auch sind inzwischen Operationsdauer vergleichbar und das Narkoserisiko
geringer als bei der offenen Cholezystektomie.
Die OP-Letalität zeigt mit 0,1-0,2 % den größten Vorteil gegenüber der
konventionellen Laparotomie (0,3-2,1%)(32,61,109).
3
1.2. Geschichtliche Entwicklung der Laparoskopie
Der erste laparoskopieähnliche Eingriff wurde im 9. Jahrhundert durch den
arabischen Arzt Abulkasim in Form einer Spiegelung eines Hohlorgans (Zervix)
durchgeführt (7). Anfang des 20. Jahrhunderts veröffentlichte dann Georg Kelling
(46) die ersten Berichte über endoskopische Eingriffe, in denen Spiegelungen des
Magens und der Speiseröhre durchgeführt wurden. Damals wurde die
Laparoskopie nur als diagnostische Methode eingesetzt.
Später übernahmen Internisten und Gynäkologen dieses Verfahren (42). In der
Chirurgie setzte es sich erst viel später durch. Aber mit der Entwicklung neuer
Instrumente und der Anwendung der Videotechnik gelang der Laparoskopie der
Durchbruch. Sie gilt nun als Operationsmethode der Zukunft mit enormen
Entwicklungsmöglichkeiten (10).
Wichtig für die Cholezystektomie war auch das von Zollikhoffer 1924 entwickelte
Verfahren des CO2-Pneumoperitoneums (120), welches endoskopisches Arbeiten
im Bauchraum erst ermöglichte. Das durch CO2 aufgeblasene Abdomen
ermöglicht eine bessere Übersicht und damit eine reduzierte Verletzungsgefahr,
das Arbeiten mit chirurgischen Instrumenten und die Blutstillung durch Elektro-
Koagulation.
Als weitere wichtige Entwicklung gilt die Verees-Nadel, entwickelt von J. Verees
1938, für die Brust- und Bauchpunktion. Sie ist auch heute noch das
gebräuchlichste Instrument für die Anlage eines Pneumoperitoneums (114).
Damit waren die Grundlagen der modernen endoskopischen Cholezystektomie
vorhanden. In der Regel galt jedoch bis 1990 weiterhin die offene
Cholezystektomie von Carl Langenbuch als Therapie der ersten Wahl. Mit den
Veröffentlichungen von Dubois (14), Mouret (66), Perrisat (74), Götz (35) und Karl
Semm (96) wurde die Möglichkeit der endoskopisch minimal-invasiven
Cholezystektomie in wenigen Jahren so bekannt, daß sie heute zum
Standardverfahren in der chirurgischen Behandlung gehört.
4
In Deutschland wurde die erste laparoskopische Cholezystektomie 1989 von Götz
und Semm eingeführt (23). Seitdem hat die LCCE nach kurzer Entwicklungsphase
die offene Cholezystektomie als Therapie der ersten Wahl abgelöst (75). Heute
werden ca. 80% der Cholezystektomien laparoskopisch durchgeführt (76,82).
Die konventionelle Cholezystektomie ist jedoch dann immer noch indiziert, wenn
Kontraindikationen der LCCE vorhanden sind.
1.3. Indikationen und Kontraindikationen zur Cholezystektomie
Bei der Cholezystektomie unterscheidet man 4 Indikationsstufen (38) und zwar:
- Relative nicht dringliche Indikation, bei Beschwerden und Steinnachweis.
- Relative dringliche Indikation, da die Komplikationsrate bei abwartender Haltung
schnell zunimmt.
- Absolute nicht dringliche Indikation, bei rezidivierenden Koliken.
- Absolute dringliche Operationsindikation, bei Perforation der Gallenblase,
Gangrän, Empyem oder traumatischer Verletzung.
Die Indikation zur Cholezystektomie ist in mehr als 90% der Fälle die
symptomatische Cholezystolithiasis (95,115).
Die Indikation zur offenen oder laparoskopischen Operation war einem ständigen
Wandel unterworfen, welcher durch die wachsende Erfahrung der sog.
„Lernkurve“ entscheidend beeinfußt wurde.
Die einzige Indikation zum laparoskopischen Vorgehen in der Gallenchirurgie mit
wissenschaftlich und empirisch bewiesenem Benefit für den Patienten ist die
einfache Cholezystolithiasis. Alle anderen Indikationen wie bei akuter
Cholecystitis, gleichzeitigen Choledochussteinen oder Gallenblasentumoren
befinden sich im Stadium der Evaluation. Es gibt hier technische, methodische
und prinzipielle Einschränkungen. Pars pro toto sind hier zu nennen: Die fehlende
taktile Wahrnehmung, die insbesondere in der Tumorchirurgie einen wesentlichen
Nachteil bringt.
Ebenso ist die Problematik und Gefahr von Impfmetastasen im Bereich der
Trokarstellen (sog. Trokarmetastasen) nicht geklärt.
5
In der Chirurgie der akuten Cholezystitis limitien das doch oft eingeschränkte und
insuffiziente Handling der entzündeten Gallenblase und die Umgebungsreaktion
das laparaskopische Verfahren.
Es ist jedoch davon auszugehen, daß zukünftig durch weitere technische und
methodische Entwicklungen sowie größere Erfahrung die Indikationen
ausgeweitet werden.
Als relative Kontraindikationen der LCCE gelten die akute ( phlegmonöse oder
akalkulöse) Cholezystitis, die biliodigestive Fistel, das Mirizzi-Syndrom und
Gallenblasentumoren (29,94).
1.4. Vorteile und Nachteile der LCCE
Die laparoskopische Cholezystektomie hat in den letzten Jahren die offene
Cholezystektomie weitgehend abgelöst. Das hat mehrere Gründe:
Zum einen ist die Rekonvaleszenz und die Hospitalisationszeit kürzer, die
perioperative Morbidität geringer und das kosmetische Ergebnis besser (104).
Zum anderen sind als patientenrelevanter Benefit ein vermehrter Komfort in der
direkten postoperativen Phase wie Entfernung der Magensonde am Ende der OP
sowie rascherer Kostaufbau und die Möglichkeit einer weitgehend problemlosen
Mobilisation ab dem OP-Tag zu nennen.
Allgemein ist der postoperative Krankenhausaufenthalt und die durchschnittliche
postoperative Arbeitsunfähigkeit deutlich kürzer als bei der konventionellen
Cholezystektomie (11).
Durch die frühe Mobilisation können thrombembolische Komplikationen
weitestgehend vermieden werden.
Zudem ist der Schmerzmittelverbrauch geringer (103), Wundinfekte sind selten
und die Narben kaum sichtbar (102). Außerdem treten Operationsschwierigkeiten
bei des adipösen Patienten deutlich seltener auf.
Es kommt zu weniger Wundheilungsstörung und Narbenbrüchen (101).
6
Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei 1-2% (75). Treten während der
Operation Verletzungen von Hohlorganen, größeren Gefäßen oder des
Choledochus auf (81), muß meist auf eine konventionelle Laparotomie
umgestiegen werden (47).
Das Operationsrisiko sinkt mit der Routine und Erfahrung des Operateurs. Durch
eine sorgfältige Präparationstechnik können Choledochusverletzungen vermieden
und der Abgang des Ductus zysticus aus der Gallenblase eindeutig dargestellt
werden (115). Denoch stellt die Choledochusverletzung (0,5%), welche 2-3 mal
höher ist als bei der konventionellen Operation, ein ernstes Problem dar.
Bei der LCCE ist auch eine intraoperative Cholangiographie möglich. Bei
anamnestischen oder laborchemischen Verdacht auf eine vorliegende
Choledocholitiasis sollte jedoch die Abklärung präoperativ in Form einer ERCP
erfolgen (115).
Zusammenfassend sind die Vorteile und Nachteile der LCCE in Tabelle 1
dargestellt.
Tab. 1: Vorteile und Nachteile der LCCE
Vorteile Nachteile
Kostaufbau und Mobilität schnell (12) Zweidimensionaler Blick (81)
Postoperative Morbidität gering (116) Direkter Gewebekontakt fehlt (21)
Wundinfekte gering (112) Iatrogene Verletzungen von Hohl-
organen (47) möglich.
Schmerzmittelverbrauch gering (103) Technisch aufwendig (21)
Hospitalisationszeit kurz (109) Instrumentarium noch nicht
ausgereift (4)
Arbeitsunfähigkeit kurz (108) Gefahr der Choledochusverletzung
(97A)
Kosmetisches Ergebnis gut (104) Kardiopulmonale Belastung möglich
(88)
Letalität gering (104)
7
1.5. Literaturergebnisse der KCCE und LCCE
Aus verschiedenen Veröffentlichungen werden die Ergebnisse der LCCE in
Tabelle 2 und die der KCCE in Tabelle 3 dargestellt.
Tab. 2: Literaturergebnisse der laparoskopischen CCE
LCCE /
Autor
(s.Ref.-Nr.)
n Studien-
design
Allgem.
Kompli
k
%
Lokale
Komplik.
%
Re-OP
%
Postop.
Aufenth
.
Tag
Umstiegs-
rate
%
Letalit.
%
(49) 100 pros. 3 2 1 3,9 2 0
(55) 1749 pros. 4 3,5 1,5 4 2,5 0,9
(15) 220 pros. 1 2 0 5 2 0
(121) 100 pros. 5 2,5 1 1 2 0
(102) 100 pros. 3 1,5 0 6 3 0
(29) 60 pros. 8 3 0 5 5 0
(116) 90 pros. 3,6 2,2 0 5 4,4 0
(40) 253 pros. 1,8 1,5 1,18 6,5 10,7 0
(93) 800 pros. 1,875 1,12 0,625 6,6 0,5 0,125
(26) 100 pros. 5 3 0 5,1 7 0
Eigene 200 pros. 2,5 1,5 0,5 8,3 4 0
Gesamt 3772 1- 8 1- 3,5 0-1,18 1- 8,3 2-10,7 0- 0.9
Tab. 3: Literaturergebnisse der konventionellen CCE
KCCE /
Autor
(s.Ref.-Nr.)
n Studien-
design
Allgem.
Komplik.
%
Lokale
Komplik.
%
Re-OP
%
Postop.
Aufenth.
Tag
Letalit.
%
(84) 114 pros. 10,7 7 0,87 7,6 0,87
(88) 334 pros. 10 3 0 9,9 0
(48) 397 pros. 5,54 5 0 10 5,5
(62) 1316 pros. 6,8 3,13 0,23 8 1,06
(1) 1000 pros. 8,9 3,1 0,9 8 0,8
Gesamt 3161 5,54 - 10,7 3 - 7 0 - 0,9 7,6 - 10 0 - 5,5
8
1.6. Fragestellung
Die LCCE hat sich seit dem Jahr 1990 mit einer so rasanten Geschwindigkeit
ausgebreitet und sich aufgrund reiner Empirie zu einem Standardverfahren
entwickelt, daß es unmöglich war, eine Evaluation des Verfahrens anhand von
prospektiven, randomisierten Studien durchzuführen. Mehrere Anläufe in dieser
Richtung schlugen fehl.
In größtenteils retrospektiven Analysen konnten bisher die technische Sicherheit
und Durchführbarkeit der Methode sowie die Vorteile hinsichtlich des
Zugangstraumas und des postoperativen Krankenhausaufenthalts dokumentiert
werden. Dies bedeutet einen wesentlichen Benefit für den Patienten und hat
letztendlich zum Durchbruch der LCCE geführt.
Trotz der bisher positiven empirischen Erfahrungen und Literaturergebnisse
verbleiben noch bisher ungeklärte Fragen hinsichtlich Langzeitverlauf und
Erfassung von Spätkomplikationen, wozu es bisher nur wenige Literaturhinweise
gibt.
In einer umfangreichen Nachuntersuchung von 200 aufeinanderfolgend
dokumentierten Patienten, die einer LCCE unterzogen wurden, sollten folgende
Fragen geklärt werden:
1. Sind die perioperativen Verläufe hinsichtlich intraoperativer Komplikationsrate,
Umstiegsrate und postoperativen Komplikationen mit Literaturergebnissen zur
LCCE und zur konventionellen CCE vergleichbar ?
2. Gibt es Unterschiede im Verlauf nach der LCCE bei einfacher
Cholezystolithiasis und akuter Cholezystitis und erweist sich das laparoskopische
Verfahren auch bei akuter Cholezystitis von Vorteil und ist die LCCE bei akuter
Galle mit ausreichender Sicherheit durchführbar ?
3. Treten im Langzeitverlauf spezifische Komplikationen auf, die auf das
laparoskopische Verfahren zurückgeführt werden können ?
4. Gibt es Unterschiede im Verlauf bei Patienten über 70 Jahre ?
9
5. Gibt es Unterschiede im Verlauf bei adipösen Patienten ?
6. Welche Komplikationen und Probleme treten im Langzeitverlauf nach fünf
Jahren auf ?
7. Wie ist die subjektive Zufriedenheit der Patienten ?
10
2. Patientengut und Methodik
2.1.1. Allgemeine Patientendaten
An der chirurgischen Klinik des Kreiskrankenhauses Aalen (Ostalb-Klinikum)
wurden zwischen August 1991 und Dezember 1993 zweihundert laparoskopische
Cholezystektomien an 156 Frauen (78%) und 44 Männern (22%) von 2
Operateuren durchgeführt. Das durchschnittliche Alter der Patienten zum
Zeitpunkt der Operation lag bei 52,9 Jahre (15-86 Jahre). Das durchschnittliche
Gewicht lag bei 72,2 kg (40-145 kg). Insgesamt 35 Patienten hatten eine akute
Cholezystitis.
Die übrigen Patientendaten sind in Tabelle 4 dargestellt.
Tab. 4: Epidemiologische Patientendaten
Alter / Jahre Gewicht / kg Größe / cm
Mittelwert 52,9 72,2 165,8
Median 54 70 165
Standardabweichung 16,34 13,74 6,65
Minimum 15 40 148
Maximum 86 154 183
Zum Zeitpunkt der Operation waren 83 Patienten über 60 Jahre alt. Bei 56
Patienten lag das Alter zwischen 60-69 Jahre (42 Frauen und 14 Männer). 19
Patienten waren zwischen 70-79 Jahre alt und bei 8 Patienten lag das Alter über
80 Jahre.
Bei den Männern lag der Anteil der akuten Cholezystitiden bei 27,3% (12/44), bei
den Frauen 14,7% (23/156). Dieser Unterschied kann evtl. durch die
Essgewohnheiten der Männer (Anamnestisch: Alkohol, fettreiche Speisen und
andere) erklärt werden.
11
2.1.2. Präoperative Diagnostik
Routinemäßig wurden alle Patienten klinisch untersucht. Eine vollständige
Anamnese wurde erhoben. Dabei wurden die Patienten insbesondere nach
Koliken, Ikterus und Voroperationen befragt.
Die präoperativ laborchemische Untersuchung umfaßte Blutbild, Blutsenkung,
Lebertransaminasen, Gamma-GT, alkalische Phosphatase, Cholinesterase,
Bilirubin, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin und Gerinnungswerte (PTT und Quick).
Alle Patienten wurden anschließend sonographiert. Zu berücksichtigen waren
Größe und Wanddicke der Gallenblase, Anzahl der Steine, Größe der
Gallensteine, Weite des Ductus choledochus und Adhäsionen im Nabelbereich.
Die Anzahl der Steine variierte zwischen 0-100 und das größte Konkrement wurde
mit 40 mm gemessen.
Bei 41 Patienten mit akuten oder kurz zurückliegenden Magenproblemen wurde
eine präoperative Gastroskopie durchgeführt.
Bei anamnestisch, laborchemisch oder sonographischem Verdacht auf eine
Choledocholithiasis wurde eine ERCP durchgeführt und bei Bedarf die
Papillotomie vorgenommen.
Präoperativ erfolgte eine ERCP bei 31 Patienten (15,5%), davon wurden 18
Patienten papillotomiert und die Choledocholithiasis endoskopisch saniert.
Bei 21 Patienten (10,5%) wurde aufgrund eines sonographisch erweiterten Ductus
choledochus (größer als 6mm) eine intravenöse Cholangiographie durchgeführt.
Bei 13 Patienten (6,5%) war zusätzlich ein Abdomen-CT oder MDP erforderlich.
12
In Abbildung1 werden die präoperativen Zusatzuntersuchungen dargestellt
Abb. 1 : Anzahl der präoperativen Zusatzuntersuchungen pro Untersuchungsart.
Bei manchen Patienten wurden mehrere Zusatzuntersuchungen durchgeführt.
2.1.3. Technik der laparoskopischen Cholezystektomie
Der Eingriff erfolgte weitgehend nach der von Karl A. Zucker (122,123,124,125)
angegebenen Methode.
Präoperartive Vorbereitung: Abführen mit anschl. Rasur und Nabeldesinfektion.
Harnblasenentleerung vor Op-Beginn.
Perioperativ wurde eine Single-Shot Antibiotikaprophylaxe mit 4g Mezlocillin
(Baypen ) und 500mg Metronidazol (Clont ) verabreicht. Patienten mit akuter
Cholezystitis erhielten eine Therapie mit demselben Schema.
Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose. Prämediziert wurden alle Patienten mit
Atropin, Promethazin oder Pethidin (Dosis nach Körpergewicht). Die
13
13
18
21
31
41
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Anzahl [n]
CT
MDP
Papillotomie
iv.-Galle
ERCP
Gastro
Art
en
de
r Z
usa
tzu
nte
rsu
ch
un
g
13
Narkosetechnik erfolgte je nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten mit
total i.v. Anästhesie oder Inhalationsanästhesie.
Patienten mit total i.v. Anästhesie erhielten zur Einleitung 2 mg/kg KG Propofol,
0,5 mg/kg KG Atracurium und 0,1 mg/kg KG Fentanyl i.v. Nach Intubation und
Anlegen einer Magensonde wurden zur Aufrechterhaltung 5-10 mg(kg KG/Std.
Prpofol und 0,02 mg/kg KG/Std. Fentanyl verabreicht, wobei die Fentanyldosis
schrittweise reduziert wurde. Die Beatmung erfolgte volumenkontrolliert bei einem
Atemzugvolumen von 10 ml/kg KG und einer Frequenz von 10 Atemzügen /Min.
Zur Relaxierung erhielten die Patienten zusäztlich 0,1-0,2 mg/kg KG Atracurium
als Bolus i.v. verabreicht.
Die übrigen Patienten erhielten zur Einleitung nach Präcurarisierung 3-5 mg/kg
KG Thiopental und 1-1,5 mg/kg KG Succinylcholin. Zur Aufrechterhaltung der
Narkose wurden hier 0,8-2,0 Vol% Isofluran in einem Lachgas-Sauerstoffgemisch
appliziert. Die weitere Relaxierung erfolgte ebenso mit 0,1-0,2 mg/kg KG
Atracurium.
Bei allen Patienten wurden zur Kreislaufüberwachung der systolische, diastolische
und mittlere arterielle Blutdruck mit Oszillometrie 5 minütlich und die Herzfrequenz
durch kontinuierliche Ekg-Aufzeichnug gemessen.
Durch Pulsoximetrie, Kapnographie und arterielle Blutgasanalysen stellte man
eine adäquate Beatmung sicher. Vor Operationsbeginn wurde die Ventilation auf
einen endexpiratorischen CO2-Wert von 34-36 mmHg eingestellt. Bei
Überschreiten eines Wertes (45mmHg) wurde das Atemminutenvolumen erhöht,
um die ursprüngliche Kohlendioxid-konzentration wieder zu ereichen.
Die Lagerung erfolgte auf einem Rektumtisch in Standardrückenlage in 20°
Fußtieflage.
Der Operateur und der erste Assistent, der die Kamera führt, stehen links vom
Patienten, der zweite Assistent rechts. Über eine quere Inzision an der Nabelfalte
wird die Faszie freipräpariert und mittels zwei rechts und links der linea alba
angebrachten Backhausklemmen oder zusätzlichen Haltefäden zum Eingehen mit
der Veress - Nadel angehoben.
14
Nach positiver "Schlürfprobe" (darunter versteht man das Einsaugen von
Kochsalzlösung bei korrekter Lage der Veress – Nadel aufgrund des
intraabdominell bestehenden Unterdrucks ) wird das Pneumoperitoneum
angelegt. Hierzu wird CO2 - Gas verwendet; der vorgegebene Maximaldruck liegt
beim normalgewichtigen Patienten bei 12 - 14 mmHg und läßt sich je nach
Konstitution des Patienten variieren. Insuffliert werden 2-4 Liter Gas bis zum
Erreichen des vorgegebenen Drucks. Nach Entfernen der Veress-Nadel wird
supraumbilikal ein 10mm- Trokar (unter Anheben der Faszie) eingebracht. In
diesen wird die Kamera mit einer 25° -30° Optik eingeführt und zunächst das
Abdomen inspiziert.
Bei Verdacht auf intraabdominelle Verwachsungen im Oberbauch wird das
Verfahren etwas modifiziert : die Faszie wird supraumbilikal im Bereich der Linea
alba über eine Strecke von 2-3 cm eröffnet und der 10 mm - Trokar wird unter
Sicht eingeführt. Zur Abdichtung wird die Faszie mittels einer Tabaksbeutelnaht
um den Trokar fixiert und anschließend das Pneumoperitoneum angelegt.
Es werden noch drei weitere Trokare eingebracht : zwei 5 mm Trokare im Bereich
des rechten Mittel- Oberbauches in Höhe der vorderen Axillarlinie bzw.
Medioclavikularlinie, ein weiterer 10 mm- Arbeitstrokar subxiphoidal. Dieser Trokar
sollte intraabdominell rechts des Ligamentum falciforme verlaufen.
Der zweite Assistent führt über den lateralen 5 mm - Trokar eine Faßzange ein,
faßt damit den Gallenblasenfundus und stülpt die Gallenblase über den
Leberrand, wobei die Leber mitangehoben und die Gallenblase exponiert wird. Mit
einer zweiten Zange, die über den medialen 5 mm -Trokar eingebracht wird, faßt
man das Infundibulum der Gallenblase und spannt sie aus. Diese wird vom ersten
Assistent zusammen mit der Kamera bedient.
Der Operateur bedient ausschließlich beidhändig den Arbeitstrokar subxiphoidal.
Dieses Vorgehen gewährleistet ein optimales Handling der Instrumente und sehr
schnellen Instrumentenwechsel.
Die Präparation beginnt im Calotschen Dreieck. Arteria cystica und Ductus
cysticus werden isoliert, ihre Einmündung in die Arteria hepatica bzw. in den
15
Ductus hepatocholedochus soweit wie nötig freipräpariert. Die Präparation erfolgt
großteils mit dem Endooverholt mit Koagulationsmöglichkeit durch stumpfe
Dissektion.
Nachdem der Ductus cysticus und die Arteria cystica sicher identifiziert sind,
werden beide mit je drei Clips ligiert (zwei proximal, einer distal der vorgesehenen
Absetzungsstelle) und mit der Schere durchtrennt. Eine intraoperative
Cholangiographie erfolgt nicht routinemäßig. Nach nochmaliger Überprüfung des
Ligamentum hepatoduodenale auf Bluttrockenheit wird die Gallenblase mit dem
Elektrohäckchen sorgfältig retrograd und subperitoneal aus dem Leberbett
ausgelöst.
Kleinere Blutungen im Leberbett werden koaguliert und sichtbare kleine
Gefäßstümpfe werden zusätzlich noch mit Clips versorgt. Wenn die Gallenblase
nur noch am Oberrand der Leber hängt, werden das Leberbett und das Ligament
mit den Clips nochmals auf Bluttrockenheit überprüft. Die Gallenblase wird
anschließend vollständig abgesetzt.
Danach werden Arbeits- und Kameratrokar gewechselt. Die Kamera wird nun
subxiphoidal eingebracht, über den Trokar supraumbilikal wird die
Extraktionszange eingeführt.
Die Gallenblase wird gefaßt, der erste Assistent entfernt seine Faß- bzw.
Haltezange und die Gallenblase wird unter Sicht in den Trokar hineingezogen.
Die Faszienlücke wird gegebenenfalls erweitert und die Gallenblase nach
Eröffnung und Absaugen der Gallenflüsigkeit extrahiert.
Gelinget dies nicht, wird die Gallenblase soweit als möglich über das Hautniveau
gebracht und die Steine werden mit der Steinfaßzange entfernt. Nach Entfernen
der Gallenblase dichtet der Operateur die Faszienlücke mit einem Finger ab. Die
Tendelenburglagerung wird aufgehoben, das OP- Gebiet wird sorgfältitg gespült,
vor allem wenn die Gallenblase intraoperativ eröffnet wurde.
16
Bei einem eventuellen Steinverlust werden diese geborgen. Bei Eröffnung einer
Gallenblase, die sehr viele kleine Komkremente enthält, wird diese, um einen
Steinverlust intraabdominell zu vermeiden, in ein sog. "Safety - Bag" (kleines
Plastiksäckchen in der Art eines Tabakbeutels) eingebracht und über die
supraumbilikale Inzision geborgen. Nach dem Spülen werden die Arbeitstrokare
unter Sicht entfernt, das CO2- Gas wird abgelassen. Eine Robinson- Drainage
(12er) wird bei Cholecystitis und bei Blutungsgefahr aus dem Leberbett eingelegt.
Die Faszie supraumbilikal wird durch eine Naht mit einem resorbierbaren Faden
verschlossen, eventuell werden die beiden Haltefäden noch miteinander
verknotet. Die Hautinzisionen werden mit Rückstichnähten verschlossen.
17
2.2. Dokumentation und Nachuntersuchung
2.2.1. Postoperative Dokumentation
Zur Erfasssung der laparoskopischen Cholezystektomie wurde der von der CAE in
den MITTEILUNGEN der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie vorgestellte
Fragebogen "Erhebungsbogen der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für
Endoskopie (CAE) zur Dokumentation und Qualitätssicherung laparoskopischer
Operationen ”Laparoskopische Cholezystektomie" verwendet. Dieser besteht aus
zwei Seiten, die in 11 Abschnitte gegliedert sind (s. Anlage).
- Der erste Teil des Erhebungsbogen befaßt sich mit Angaben über die Patienten.
- Der zweite Teil beschäftigt sich mit den Indikationen zur Operartion
- Der dritte Fragenteil beinhaltet die präoperative Diagnostik, die durchgeführt
wurde.
- Im vierten Fragenteil wurde der Patient zu Voroperationen bzw.andere
Erkrankungen im Abdomen befragt
- Der fünfte Fragenteil befaßt sich mit der intraoperativ-.anästhesiologischen
Problematik durch das angelegte Pneumoperitonium.
- Im sechsten Fragenteil ging es um das Vorgehen während der Laparoskopie.
- Im siebten Teil des Fragebogens ging es um die Verifizierung des Befundes der
Peritonealhöhle (Op-Indikation, Verwachsungen bei Voroperationen,
Nebenbefunde).
- Der achte Fragenbogenteil dokumentiert den intraoperativen Verlauf.
- Im neunten Abschnitt wird auf die Gründe für ein Umsteigen auf eine offene
CCCE eingegangen.
18
- Der zehnte Fragenteil beschäftigt sich mit dem postoperativen Verlauf und der
elfte mit den postoperativen Maßnahmen
Es wurden hierbei alle 200 im oben genannten Zeitraum operierten Patienten
während des stationären Aufennthalts bzw. bei Entlassung erfaßt und für den
geplanten 5-Jahres Verlauf dokumentiert.
2.2.2. Nachuntersuchung
Zwischen Februar und Dezember 98 wurde das Patientenkollektiv im Rahmen
einer klinischen Studie nachuntersucht.
Für die Follow-up Untersuchung wurden alle Patienten telephonisch oder
schriftlich einbestellt, anhand eines standardisierten Fragebogens evaluiert und
körperlich untersucht. Ebenso wurden alle nachuntersuchten Patienten
sonographiert und eine entsprechende Laboruntersuchung durchgeführt. Im Detail
umfaßte die Nachuntersuchung folgende Fragenkomplexe.(s. Anlage)
- Im ersten Fragenteil geht es um den Status der erhobenen Nachuntersuchung,
ob sie auf telefonische Auskunft von Hausarzt oder Angehörigen beruht, ob der
Patient erreichbar war , ob er verstorben ist , und wenn ja, ob die Todesursache
eine Folge der LCCE ist.
- Der zweite Fragenteil beschäftigt sich mit den postoperativen Problemen seit der
stationären Entlassung nach der LCCE.
- Der dritte Fragenteil beinhaltet die Art der Behandlung der im zweiten Fragenteil
aufgeführten postoperativen Probleme.
- Im vierten Fragenteil sind die Nachoperationen seit der LCCE und deren
Ursache zu finden.
- Im fünften Fragenteil geht es um die subjektive Zufriedenheit der Patienten nach
der LCCE.
19
- Der sechste Fragenteil betrifft die Änderungen der Essgewohnheiten,
Unverträglichkeiten von Speisen sowie mögliche Gewichtsveränderungen und
deren Gründe.
- Im siebten Fragenteil wird die Sonographie und deren Befund eingetragen. Als
Hauptbestandteil der Sonographie wurde der Ductus choledochus gemessen.
- Der achte Fragenteil gibt die Laborchemie an. Bei allen Patienten wurde das Blut
auf Leukos, Hämoglobin, Hämatokrit, GGT, GOT, GPT, CHE und AP untersucht.
- Der neunte Fragenteil beschäftigt sich mit der postoperativen Medikation und ob
sie dauernd oder bei Bedarf eingenommen werden sollte.
- Der zehnte Fragenteil gibt dem Patienten die Möglichkeit, sich subjektiv zu der
durchgeführten Operation zu äußern.
2.2.3. Statistische Auswertung
Die Datenauswertung erfolgte mit Hilfe der deskriptiven Statistik (Mittelwert,
Standardabweichung, Median, Minimum, Maximum). Alle statistischen Tests
wurden mit dem PC-Programm SAS Version 6.12 und Excel durchgeführt.
Das Mindestsignifikanzniveau wurde für p=5% festgesetzt.
20
3. Ergebnisse des Gesamtkollektivs bei Entlassung nach LCCE
Die Hauptindikation zur LCCE ist die Cholezystolithiasis, die bei 97,5% der
Patienten (n=195) vorlag. Betrachten wir die Indikationen zur LCCE im einzelnen,
finden wir bei 75% der Patienten (n=150) eine Cholezystolithiasis mit chronischer
Cholezystitis und bei 17,5% der Patienten (n=35) eine Cholezystolithiasis mit
akuter Cholezystitis. Bei 12 Patienten (6%) führte ein Gallenblasenhydrops, bei 3
Patienten ein Gallenblasenpolyp zu LCCE (Abb. 2).
Abb. 2 : Anzahl der Patienten für die LCCE mit entsprechender Diagnose.
3.1. Der intraoperative Verlauf beim Gesamtkollektiv
Während der Operation wurde bei allen Patienten das Atemminutenvolumen
(AMV) und CO2-Gehalt des Bluts (Kapnographie) gemessen. Pathologische
Auffälligkeiten sind dabei nicht aufgetreten. Es wurde kein Pneumothorax
beobachtet.
Intraoperativ sind bei 7,5% der Patienten (n=15) leichte nicht behandlungs-
bedürftige kardiovaskuläre Störungen (VES, SVES, RR-Abfall) aufgetreten.
Die Blutverluste durch die LCCE waren minimal. 91,5% der Patienten hatten keine
nennenswerte Blutung aus dem Leberbett.
Anzahl [n]
23
150
35
10
Gallenblasenhydrops ohne Steine
Gallenblasenpolyp ohne Steine
Cholecystolithiasis mit chronischer Cholecystitis
Cholecystolithiasis mit akuter Galle
Cholecystolithiasis mit Hydrops
21
Bei den restlichen 8,5% der Patienten (n=17) kam es durch Präparation der
Gallenblase zu einer Blutung aus dem Leberbett von maximal 100 ml. Die
Substitution von Fremdblut war bei keinem Patienten notwendig.
Der Operationsverlauf der meisten LCCE kann als sehr gut eingeschätzt werden.
81% der durchgeführten LCCE verliefen glatt und problemlos. Bei 19% der
Patienten (n=38) kam es zu geringfügigen Komplikationen der LCCE, die ohne
nennenswerte Behandlung behoben werden konnten.
Bei der Präparation der Gallenblase aus dem Callot-Dreieck kam es bei 17
Patienten zu einer kleinen venösen Blutung aus dem Leberbett, die durch
Koagulation zum Stillstand gebracht werden konnte. Bei 18 Patienten wurde bei
der Präparation der Gallenblase ein minimales Galleleck beobachtet. Bei 11 der
Patienten kam es bei der Entfernung der Gallenblase aus der Bauchhöhle zu
Gallengries-und Steinaustritt, wobei bei 5 Patienten die ausgetretenen Steine mit
der Faßzange entfernt wurden. Bei den übrigen 7 Patienten konnte das Gries
nicht vollständig entfernt werden.
Intraoperativ waren bei 18% der Patienten (n=36) zusätzliche Maßnahmen
notwendig. In 14 Fällen wurde eine intraoperative i.v.- Cholangiographie
durchgeführt. In 8 der 14 Fälle wurde eine Choledocholithiasis festgestellt, wobei
intraoperativ bei 2 Patienten eine laparoskopische Choledochusrevision
durchgeführt wurde und bei einem Patienten postoperativ eine ERCP mit
Papilltomie erfolgen mußte. Bei den restlichen 5 Patienten kam es zu einem
spontanen Steinabgang. Bei 8 Patienten wurde eine Adhäsiolyse notwendig, um
die Gallenblase aus den Verwachsungen zu mobilisieren. Um ausgetretene
Gallensteine aus der Bauchhöhle zu bergen, mußte bei 3 Patienten eine Mini-
Laparotomie zur Entfernung der Steine durchgeführt werden. In den 3 Fällen
wurden alle Steine geborgen. Bei 3 Patienten erfolgte zur histologischen
Untersuchung eine Probeentnahme aus der Leber. Dabei wurde in 2 Fällen ein
Leberfibrom diagnostiziert und in dem anderen eine Leberzirrhose (Abb. 3).
22
Abb. 3 : Anzahl und Arten der zusätzlichen intraoperativen Maßnahmen, die der
Operateur spontan für notwendig hielt.
Die durchschnittliche Operationszeit der LCCE lag bei 77 Minuten.
Ein Zeitminimum von 24 Minuten wurde bei einer jungen schlanken Patientin mit
27 Jahren erreicht. Die längste Operationszeit von 240 Minuten wurde bei einer
adipösen Patientin mit 120 Kilogramm Körpergewicht festgestellt. Betrachten wir
die Gesamtheit aller LCCE in vier Gruppen, finden wir bei den ersten 48 Patienten
eine durchschnittliche Operationszeit von 101 Minuten. Bei den nächsten 48
LCCE erreichte man eine Operationszeit von 64 Minuten im Durchschnitt.
Anschließend dauerte die Operationszeit bei der dritten Gruppe 66 Minuten
durchschnittlich und stieg auf 73 Minuten bei der letzten Gruppe an. Die Ursache
für diesen minimalen Zeitanstieg ist in folgendem begründet:
Bei den letzten 98 LCCE erfolgte intraoperativ eine Darstellung der Gallengänge
mittels Cholangiographie und es mußte in 2 Fällen eine Choledochusrevision
durchgeführt werden. Die dazu nötige Zeit trug zur Verlängerung der
Operationszeit bei (Abb. 4).
14
3 3
8
4
2 2
0
2
4
6
8
10
12
14
A
n
z
a
h
l
n
1
Art d. Maßnahme
iv. Cholangiographie
Schnittinzision
minimale Laparotomie zur Bergung der
Steine
Adhaesiolyse
Probe aus der Leber
Choledochusrevision
Gallenblasenpunktion
23
101,25
64,566,0625
73,1875
0
20
40
60
80
100
120
D
a
u
e
r
d
.
O
P
i
n
M
i
n
.
Operation 1-48 Operation 49-96 Operation 97-144 Operation 145-192
Reihenfolge d. OP
Abb. 4 : Dauer der Operationen in Minuten. Die Nummerierung der Operationen
entspricht der Reihenfolge.
Die Umstiegsrate betrug 4% (n=8), wobei 7 davon unter den ersten 50 operierten
Patienten zu finden sind.
Die Gründe hierfür waren:
- Verwachsungen (n=3), die eine LCCE nicht durchführbar machten.
- Ausfall der Videokamera (n=2).
- Perforation des Quercolon (n=1).
- Abrutschen der Clips (n=1).
- Gallenblasenhydrops (n=1).
3.2. Der postoperative Verlauf bei Gesamtkollektiv
24
Nach der Aufwachphase wurden die Patienten auf die Normalstation verlegt. Zur
Vermeidung von Darmatonie und Bettlägerigkeit wurde so bald wie möglich mit
Kostaufbau und Mobilisation begonnen.
Im Durchschnitt erfolgte der Kostaufbau nach 0,8 Tagen postoperativ (19,2h).
Die Zeitspanne variierte zwischen 0 und 4 Tagen. Die Mobilisation war im
Durchschnitt nach 0,65 Tagen postoperativ möglich. Ein Minimum von 0 und
Maximum von 2 Tagen wurden beobachtet. Nur ein einziger Patient erlitt eine
Thrombose der unteren Extremität. Nach einer Thrombektomie konnte er
beschwerdefrei aus der Klinik entlassen werden.
Bei den 192 laparoskopisch operierten Patienten traten 2 Wundinfektionen,
jedoch keine Narbenhernien auf. Postoperativ hatten 79,2% der Patienten (n=152)
während des stationären Aufenthalts einen komplikationslosen Verlauf und
konnten die Klinik ohne jegliche Beschwerden verlassen.
Bei 40 Patienten (20,8%) kam es postoperativ zu Komplikationen, wobei das
Auftreten von Mehrfachbeschwerden bei dem selben Patienten möglich ist.
So klagten 35 Patienten über leichte intraabdominelle Schmerzen und bei 18
Patienten kam es zu Schulterschmerzen rechts, die auf kleine Dosen oraler
Analgetika ansprachen. Eine Darmatonie von mehr als 24 Stunden wurde bei 17
Patienten beobachtet. Abführmaßnahmen waren jedoch nicht erforderlich, da alle
17 Patienten bis zum dritten Tag Stuhlgang hatten. Bei 3 Patienten trat gallige
Flüssigkeit in der Saugdrainage auf, was auf ein Galleleck hinwies. In 2 Fällen
wurde im Drain sowie sonographisch eine minimale Nachblutung aus dem
Leberbett nachgewiesen. Konsequenzen in Form einer Intensivüberwachung war
nur bei einem Patienten mit Blutung aus dem Leberbett erforderlich. Nachfolgend
waren beide Patienten beschwerdefrei. Eine oberflächliche Wunddehiszenz wurde
bei einer adipösen Patientin beobachtet. Unter offener Wundbehandlung kam es
zur problemlosen Sekundärheilung.
Bei 2,6% (n=5) der laparoskopisch operierten Patienten mußten noch weitere
postoperative Maßnahmen ergriffen werden. Bei jeweils einem Patienten kam es
25
postoperativ zu intraabdominellem Abzeß, Ikterus, rechts abdominellen
Schmerzen, Thrombose der unteren Extremität und Blutung aus dem Leberbett.
Die eingeleiteten Maßnahmen sind wie folgend dargestellt :
-Relaparotomie
-ERCP/Papillotomie
-i.v.- Cholangiographie
-Thrombektomie
-Intensivüberwachung
Bei dem Patienten mit den abdominellen Schmerzen genügte die i.v.-
Cholangiographie, da es im weiterem zu einem spontanen Steinabgang kam. Alle
5 Patienten waren anschließend beschwerdefrei und verließen die Klinik in gutem
Allgemeinzustand.
Tab. 5 : Leichte und schwere Komplikationen
Leichte Komplikationen n Schwere Komplikationen n
Intraabdominelle Schmerzen 35 Intraabdomineller Abzeß 1
Diarrohoe 10 Ikterus 1
Brechreiz 8 Phlebothrombose 1
Darmatonie < 3 Tage 17 Intraabdomineller Schmerz 1
Schulterschmerzen rechts 18 Blutung aus dem Leberbett 1
Subfebrile Temperatur 2
Wundinfektion 2
Galleleck 3
Wunddehiszenz 1
Die Letalität lag während des stationären Aufenthalts bei 0.
26
Die stationäre Aufenthaltsdauer variierte zwischen 1-41 Tagen. Die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer lag bei 12 Tagen.
Nachfolgend sollen die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in der Klinik, die Zeit
von der Aufnahme bis zur Operation, sowie die Zeit von der Operation bis zur
Entlassung in Tabelle 6 dargestellt werden.
Tab. 6 : Aufenthaltsdauer der Patienten
Aufenthaltsdauer/d Zeit bis zur Op/d Postop. Aufenthalt/d
Gesamt 12 (R: 1-41) 4,1 (R: 0-33) 8,3 (R: 1-35)
Frauen 12,1 (R:1-41) 3,9 (R: 0-33) 8 (R: 1-35)
Männer 14 (R: 6-40) 5 (R: 0-14) 4 (R: 9-29)
27
4. Ergebnisse der Nachuntersuchung
4.1.1. Nachuntersuchungsquote
Nach 200 laparoskopisch in Serie durchgeführten und dokumentierten LCCE
wurden die Patienten schriftlich oder telephonisch zur Nachuntersuchung
gebeten. 148 Patienten erschienen zur geplanten Nachuntersuchung. 52
Patienten wurden nicht erreicht bzw. nicht nachuntersucht, und zwar aus
folgenden Gründen:
- bei 8 Patienten mußte zur offenen Cholezystektomie übergangen werden.
- 15 Patienten waren zwischenzeitlich verstorben.
- 2 Patienten haben aus Zeitgründen die Nachuntersuchung abgelehnt.
- bei 27 Patienten hatte sich die Anschrift geändert, so daß eine Kontaktaufnahme
nicht möglich war.
4.1.2. Nachuntersuchungszeitraum
”Wieviel Zeit ist inzwischen seit Ihrer Gallenoperation vergangen?”
Der Nachuntersuchungszeitraum reichte von 50 Monaten bis 73 Monaten; der
Durchschnittswert lag bei 65 Monaten.
4.1.3. Postoperative Probleme
Frage 1 lautete: ” Ist es im Heilverlauf bei Ihnen zu einem postoperativen Problem
gekommen (Hernien, Verwachsungen, Ileus, Narbenschmerzen, Ikterus,
Choledocholithiasis, Wundinfektion, Peritonitis oder andere)? Wenn ja, wann sind
sie aufgetreten ? und welche Behandlung wurde unternommen ?”
10 Patienten (6,7%) beantworteten diese Frage mit ”ja”. Bei 5 Patienten kam es
zu einer Narbenhernie im Nabelbereich an der Trokareintrittstelle.
Aus kosmetischen Gründen waren nur 2 Patienten behandlungsbedürftig und
wurden durch eine Herniotomie versorgt. Bei 3 Patienten wurde wegen leichtem
Ikterus und neu aufgetretenen Choledochussteinen eine ERCP/Papillotomie
durchgeführt. Die Patienten waren anschließend beschwerdefrei und befanden
28
sich nicht mehr in ärztlicher Behandlung. Jeweils ein Patient hatte während der
stationären Phase Schmerzen und Wundinfekt im Nabelbereich an der
Trokareintrittstelle. Mit lokalen schmerz-und entzündungshemmenden Mitteln
wurden die Beschwerden beseitigt.
4.1.4. Nochmalige stationäre Behandlung
”Sind Sie seit der Gallenoperation nochmals operiert oder in einem Krankenhaus
stationär behandelt worden?”
5 von 148 Patienten (3,3%) waren nochmals in stationärer Behandlung aufgrund
einer Erkrankung in direktem Zusammenhang mit der laparoskopischen
Cholezystektomie, 2 von diesen hatten eine Narbenhernie an der
Trokareintrittstelle und ließen sich aus kosmetischen Gründen operieren.
Die restlichen 3 Patienten wurden aufgrund eines neu aufgetretenen
Choledochussteines und leichten Ikterus papillotomiert.
4.1.5. Zufriedenheit der Patienten
Das subjektive Wohlbefinden der Patienten für die LCCE variierte zwischen sehr
zufrieden, zufrieden und nicht zufrieden. So fühlten sich 101 (62,2%) Patienten
sehr zufrieden und hatten im gesamten Verlauf nach der LCCE keinerlei
Beschwerden. 44 Patienten (29,7%) waren zufrieden, es traten bei ihnen jedoch
Beschwerden im Bereich des Magen-Darm-Traktes auf.
Insgesamt waren 3 Patienten (2,%) nicht zufrieden. Eine 60- jährige Patientin
bekam nach der LCCE eine Haut-Urtikaria, die erfolgreich dermatologisch
behandelt wurde.
Bei einer 40 jährigen Patientin wurde im Anfangstadium der LCCE die A. und der
D. zysticus mit Metallclips abgeklemmt. Eine Metallallergie auf Nickel war zwar der
Patientin bekannt, sie hat aber bei der präoperativen Anamnese Allergien
verneint. Trotzdem sind keine Beschwerden aufgetreten. Ein 67 jähriger Patient ist
aufgrund der intraoperativ anästhesiologisch aufgetretenen kardiovaskulären
Störungen (VES, Tachycardie) nicht zufrieden.
4.1.6. Noch bestehende Beschwerden
29
Hatten Sie oder haben Sie noch irgendwelche Beschwerden, die Sie eventuell
schon vor der Operation hatten (z. B. Druckgefühl im Oberbauch, Koliken,
häufiges Erbrechen, Blähungen, Speiseunverträglichkeiten, Gelbsucht)?.
Wenn ja, nach welchem Zeitraum sind die Beschwerden abgeklungen?”
So klagten 24 Patienten über Blähungen nach Aufnahme von fetthaltiger Nahrung
und jeweils 6 Patienten über gelegentliche Diarrhoe und kolikartige Schmerzen im
rechten Oberbauch, die die Patienten an frühere Steinabgänge errinnerten.
Bei 30 (68%) der 44 zufriedenen Patienten trat eine Änderung der Essgewohnheit
infolge der Unverträglichkeit von Speisen wie Fettes, Fleisch und Sauerkraut ein.
In den meisten Fällen lagen die Beschwerden nicht einzeln vor, sondern es
bestand eine Kombination mehrerer Beschwerden.
Der höchste Prozentsatz der noch angegebenen Beschwerden ergab sich in den
Zeitabschnitten zwischen 8 und 11 Monaten sowie 20 und 23 Monaten.
4.1.7. Gewichtsverlauf in dem postoperativen Zeitraum
Abhängig vom Alter, Berufsleben und Alltag kam es bei 111 Patienten (75%) zu
Gewichtsänderungen. Im Vergleich zwischen präoperativem und aktuellem
Gewicht waren bei 82 Patienten eine Gewichtszunahme von 3 kg im Durchschnitt
(R: 2-28) und bei 29 Patienten eine Abnahme von 1,2 kg (R: 2-15) zu
verzeichnen.
Die Gründe für die Gewichtsveränderung sind nach Angaben der Patienten in
Tabelle 7 dargestellt.
30
Tab. 7: Postoperative Gewichtsveränderungen
Gewichtszunahme Gewichtsabnahme
Grund n Grund n
altersbedingter
Bewegungsmangel
37 Streß im
Beruf
3
Falsche Ernährung 18 Diät 26
Östrogeneinnahme 18
Wenig Sport 7
Natürliches Wachstum 2
4.1.8. Sonographische Untersuchung des Abdomens
Im Rahmen der Nachuntersuchung erhielten alle Patienten eine
Abdomensonographie, wobei der D. choledochus als Bestandteil der
Untersuchung gemessen wurde. Bei 96,9% (n=143) stellte sich ein Normalbefund
heraus. Stauung, Kompression, Cholelithiasis, Raumforderung oder
Hepatomegalie wurden bei diesen Patienten nicht beobachtet. Bei 5 Patienten fiel
der sonographische Befund pathologisch aus. 4 Patienten davon hatten eine
Hepatomegalie und Fettleber.
Bei einer Patientin mit anamnestisch bekannter Hepatitis C stellte sich eine
geschwollene echoarme Leber dar. Die Hepatitis C ist auf eine Bluttransfusion
zurückzuführen, die 1989 während einer Unterleibsoperation durchgeführt
werden mußte. Im Durchschnitt lag der D. choledochus bei 4,4 mm Durchmesser.
Er variierte insgesamt zwischen 2-9 mm.
4.1.9. Laborchemische Untersuchung des Blutes
Um den Leberstatus und die intrahepatische Funktionen zu beurteilen, wurden bei
allen Patienten Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, GGT, GOT, GPT, CHE und
AP bestimmt.
Leukozytenzahl, Hämoglobin, Hämatokrit und die CHE lag bei allen Patienten im
Normalbereich. Bei 3 Patienten mit Fettleber und einer mit Hepatitis C wurden
31
erhöhte Lebertransaminasen, AP und GGT gemessen. Bei 17 Patienten wurde
eine leichte Erhöhung von GGT und jeweils bei 2 Patienten erhöhte GOT und
GPT registriert. Insgesamt ging es allen Patienten subjektiv sehr gut.
4.1.10. Einnahme gallenspezifischer Medikamente
Wegen Blähungen und dyspeptischen Beschwerden benötigten nur 3 Patienten
(2%) eine medikamentöse Behandlung. So nimmt jeweils ein Patient
Metoclopramid-Tropfen, Pankreatin-Dragees und Cholosan. 2 Patienten nehmen
prophylaktisch Lipidsenker (Pravastatin), um Cholesterinsteine zu vermeiden. Die
übrigen 143 Patienten (96,6%) nahmen bis dahin keine Cholagoga oder
Gallenwegstherapeutika.
32
4.2. Ergebnisse nach Gruppenbildung
4.2.1. Kriterien für die Gruppenbildung
Nach der Auswertung anhand des Gesamtkollektivs interessierten nun die
Ergebnnisse verschiedener Faktoren auf die Ergebnisse. Das Ergebnis jeder
Gruppe wurde mit dem Patientenkollektiv verglichen, das das entsprechende
Kriterium aufwies.
Die Patienten wurden hier in fünf Gruppen unterteilt (Tabelle 8).
Tab. 8: Gruppeneinteilung
Gruppe Kriterium
1 Akute Cholezystitis
2 Alter über 70 Jahre
3 Starkes Übergewicht (BMI über 30)
4 Spezifische Komplikation der LCCE
5 Subjektive Zufriedenheit der Patienten
Schließlich interessierten uns noch die Patientenangaben zur Zufriedenheit in
Abhängigkeit vom kosmetischen Ergebnis und mit der laparoskopischen OP-
Methode.
4.2.2. Ergebnisse bei Gruppe 1
Gruppe 1 umfaßte die Patienten mit akuter Cholezystitis. Deren Angaben wurden
dem entsprechenden Vergleichskollektiv, nämlich Patienten ohne Cholezystitis
gegenübergestellt.
Von den 148 Patienten hatten 24 (16,2%) eine akute Cholezystitis. Bei den 24
Patienten handelte es sich um 17 Frauen und 7 Männern, im Vergleichskollektiv
waren es 102 Frauen und 22 Männer. In bezug auf das Körpergewicht fanden sich
bei der Zielgruppe gegenüber dem Vergleichskollektiv keine wesentlichen
Unterschiede.
Das Alter der Patienten mit akuter Cholezystitis lag im Schnitt bei 52,8 Jahren, in
der Vergleichsgruppe bei 57 Jahren. Ebenfalls keine signifikanten Unterschiede
33
fanden sich für die Verweildauer: Patienten mit akuter Cholezystitis waren
durchschnittlich nur einen Tag länger stationär als die übrigen.
Der Befund einer akuten Cholezystitis wirkte sich somit nicht wesentlich auf den
postoperativen Verlauf aus, er zeigte lediglich Auswirkungen auf die OP-Dauer.
Diese betrug bei akuter Cholezystitis 93 Minuten, bei blandem Befund im
Durchschnitt 75,5 Minuten. In der Gruppe mit akuter Cholezystitis hatten zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch 5 Patienten (20,8%) Beschwerden, im
Vergleichskollektiv noch 35 (28,2%). Keine Beschwerden gaben 19 (79,2%) der
Gruppe 1 an, dem gegenüber stehen 89 (71,8%).
Die Beschwerde-persistenz war also in der Vergleichsgruppe nur geringfügig
niedriger.
Wundinfektion trat bei keinem Patienten mit akuter Cholezystitis auf, im
Vergleichskollektiv bei 1 Patienten (0,8%). Mit dem OP-Ergebnis waren 14
Patienten (58,4%) der Gruppe 1 sehr zufrieden, 9 (37,5%) zufrieden und 1 (4,1%)
nicht zu frieden. Im Vergleichskollektiv waren 88 Patienten (71%) sehr zufrieden,
34 (27,4%) zufrieden und 2 (1,6%) nicht zu frieden.
Wiederaufgenommen werden mußte 1 Patient (4,1%) aus der Gruppe 1, in der
Vergleichsgruppe 4 Patienten (3,2%).
Zusammendfassend fanden sich im postoperativen Verlauf sowie bei der
Nachuntersuchung bei direktem Vergleich von Patienten mit akuter Cholezystitis
und Patienten ohne akute Cholezystitis keine signifikanten Unterschiede.
4.2.3. Ergebnisse bei Gruppe 2
Gruppe 2 umfaßt die Patienten über 70 Jahre, das Vergleichskollektiv besteht aus
entsprechend allen Patienten unter 70 Jahren. Über 70 Jahren waren 27
Patienten (13,5%), die Altersspanne lag zwischen 70 und 86 Jahren. Das
Vergleichskollektiv umfaßte 173 Patienten (86,5%), der Altersdurchschnitt lag hier
bei 49,3 Jahren. Gruppe 2 setzte sich aus 21 Frauen und 6 Männer zusammen,
die Vergleichsgruppe bestand aus 135 Frauen und 38 Männern.
Wesentliche Unterschiede hinsichtlich des Körpergewichts ergaben sich in beiden
Gruppen nicht.
34
Die OP-Dauer war mit 82,7 Minuten in der Gruppe der über 70-Jährigen im
Vergleich zu 77.9Minuten in der ”jüngeren” Gruppe nur unwesentlich erhöht.
Deutliche Differenzen fanden sich in bezug auf die Verweildauer; die Patienten
aus Gruppe 2 waren im Durschschnitt 12,4 Tage postoperativ stationär, die
Patienten der Vergleichsgruppe 7,7 Tage.
Unter den älteren Patienten waren 10 (37%) mit akuter Cholezystitis, in der
Vergleichsgruppe 25 (14,4). 13 Patienten (86,6%) der Patienten aus der Gruppe 2
gaben keine Beschwerden mehr an, im Vergleichskollektiv waren 98 (71,4%)
beschwerdefrei. 2 Patienten über 70 Jahre (13,4%) hatten noch Beschwerden.
Sie klagten vor allem über Oberbauchbeschwerden und Blähungen. In der
Vergleichsgruppe litten 38 (28,6%) noch an Restbeschwerden.Wundinfektionen
traten bei keinem Patienten aus der Gruppe 2 auf, bei den ”jüngeren”Patienten
gab es in 2 Fällen (1,5%) eine Sekundärheilung. Mit dem OP-Ergebnis waren alle
15 (100%) Patienten über 70 Jahre sehr zufrieden bis zufrieden, im
Vergleichskollektiv waren 130 (97,7%) sehr zufrieden bis zufrieden.
Ein erneuter stationärer Aufenthalt in direktem Zusammenhang mit der
laparoskopischen Cholezystektomie war bei einem älteren Patienten (3,7%)
erforderlich. In der Vergleichsgruppe lag die Wiederaufnahme bei 3,3% (4=2).
Als Resümee des direkten Vergleichs der Patienten über 70 Jahre mit denen
unter 70 Jahren ist zu ziehen, daß sich signifikante Unterschiede (p größer 0,05)
bei den zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch bestehenden Beschwerden
ergaben (13,4% versus 28,6% in der Vergleichsgruppe). Ebenfalls ist ein
signifikanter Unterschied in bezug auf die postoperative Verweildauer
festzustellen (12,4 Tage versus 7,7 Tage in der Vergleichsgruppe).
35
4.2.4 Ergebnisse der Gruppe 3
Die nächste Einteilung erfolgte, um den Einfluß des Übergewichts zu untersuchen.
Maßgebend war dafür der Body Mass Index. Gruppe 3 umfaßte Patienten mit
einem Body Mass Index über 30, in der Vergleichsgruppe waren die Patienten mit
einem Body Mass Index (BMI) unter 30. Deutlich übergewichtig waren
entsprechend der Zuordnung zu Gruppe 3 32 Patienten (16%). Das
Vergleichskollektiv umfaßte 168 (84%). Das Durchschnittsalter lag in Gruppe 3 bei
50,9 Jahren, im Vergleichskollektiv bei 53,2 Jahren. Eine akute Cholezystitis
hatten 9 der 32 Patienten (28%) mit einem BMI von über 30 und 26 (15,5%) der
Patienten mit einem BMI unter 30. Die OP-Dauer war bei den adipösen Patienten
mit 77,7 Minuten nur wesentlich kürzer, im Vergleich zu 78,1 Minuten bei den
Normalgewichtigen. Keine Unterschiede gab es in bezug auf die Verweildauer, der
Mittelwert lag bei beiden Gruppen bei 12,5 Tagen.
Die weitere Auswertung des Fragebogens ergab, daß 15 (75%) der Patienten mit
einem BMI größer als 30 beschwerdefrei waren, entsprechend 93 (72,6%) des
Vergleichskollektivs. 5 Patienten (25%) der Gruppe 3 klagten noch über ein
Druckgefühl im Oberbauch und Blähungen. Bei den Patienten mit einem BMI
kleiner 30 hatten noch 35 (27,4%) Beschwerden. Die Befürchtung einer erhöhten
Wundinfektionsrate bei den übergewichtigen Patienten trat nicht ein, nur ein
Patient (3,1%) hatte einen Wundinfekt, im Vergleich ebenfalls ein Patient (0,6%)
bei den Normalgewichtigen. Mit dem OP-Ergebnis sehr zufrieden bis zufrieden
waren alle 20 Patienten (100%) der Gruppe3. Im Vergleichskollektiv waren 125
(97,6%) mit dem OP-Ergebnis sehr zufrieden bis zufrieden. Erneut stationär
aufgenommen werden mußte 1 Patient (5%) mit einem BMI über 30, in der
Vergleichsgruppe mußten 4 Patienten (3,1%) erneut stationär aufgenommen
werden. Übergewicht stellte somit kein erhöhtes Risiko hinsichtlich der
Komplikationsrate und der damit erforderlichen erneuten stationären Aufnahme
dar.Die Beurteilung der Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis ergab auch keinen
signifikanten Unterschied.
4.2.5. Ergebnisse der Gruppe 4
36
Als nächster Einflußfaktor auf das Nachuntersuchungsergebnis war das Auftreten
von spezifischen Komplikationen nach der LCCE von Interesse. Gruppe 4
umfaßte 24 Patienten mit akuter Cholezystitis und 124 Patienten im Vergleichs-
kollektiv, 15 Patienten über 70 Jahren und 133 unter 70 Jahren und 20 Patienten
mit einem BMI größer als 30 und 128 Patienten im Vergleichskollektiv mit
einenem BMI unter 30.
Entsprechend der Formulierung von Frage 4 der Nachuntersuchung wurden in
diese Gruppe die Patienten aufgenommen, bei denen spezifische Komplikationen
aufgetreten sind, die auf die laparoskopische Cholezystektomie zurückzuführen
sind.
Bei den 148 nachuntersuchten Patienten sind insgesamt 10 postoperative
Probleme (6,7%) zu dokumentieren. So kam es bei 5 Patienten zu einer
Narbenhernie im Nabelbereich an der Trokareintrittsstelle, behandlungsbedürftig
waren aus kosmetischen Problemen nur 2. Bei 3 Patienten wurde ein leichter
Ikterus duch einen Choledochusstein beobachtet, ERCP/Papillotomie waren die
entsprechenden Therapiemaßnahmen. 2 Wundinfekte an der Trokareintrittsstelle
wurden stationär mit schmerz- und entzündungshemmenden Mittel behandelt.
Spezifische Komplikationen, die auf die laparoskopische Cholezystektomie direkt
zurückzuführen sind, wurden in der 5-Jahre Follow-up Untersuchung nicht
beobachtet.
4.2.6. Ergebnisse der Gruppe 5
Zum Schluß interessierte noch die subjektive Zufriedenheit der Patienten als
Einflußfaktor auf die Nachuntersuchung. Sehr zufrieden bis zufrieden waren 145
Patienten (98%). Unzufrieden waren 3 Patienten (2%) und zwar 2 Männer und
eine Frau. Bei den 3 unzufriedenen Patienten handelte es sich in allen Fällen um
Elektiveingriffe bei chronischer Cholezystitis. Besonders zufrieden waren die
adipösen Patienten (100%), im Vergleichskollektiv (97,6%) und die Patienten über
70 Jahre (100%), im Vergleichskollektiv (97,7%).
Die OP-Dauer war bei beiden Gruppen nahezu gleich. Ebenfalls keine
signifikanten Unterschiede waren auch bei der postoperativen Verweildauer
festzustellen. Das Resultat dieses Gruppenvergleichs war, daß die 3
37
unzufriedenen Patienten eher mit der OP-Technik nicht zu frieden waren als mit
dem OP- oder kosmetischen Ergebnis.
38
5. Diskussion
Die sozioökonomische Bedeutung einer Krankenheit wird durch Inzidenz,
Prävalenz und den Krankheitsverlauf bestimmt. Sie wird an der Anzahl und Dauer
der Arbeitsunfähigkeit, Dauer und Häufigkeit des Krankenhausaufenthaltes,
Anzahl der Todesfälle und Berentungen gemessen (98). Das Gallensteinleiden ist
immer noch mit 40,4 stationären Behandlungsfällen je 10000 der Bevölkerung
vertreten.
Um sozioökonomische Auswirkungen zu erreichen, braucht man einen eleganten
Eingriff, der das Gallensteinleiden beseitigt, die Letalität auf das Minimum
reduziert, die stationäre Behandlung und Arbeitsunfähigkeit verkürzt. Davon
würden alle Beteiligten profitieren.
Die laparoskopische Cholezystektomie erhält einen immer größeren Stellenwert in
der Behandlung der symptomatischen Cholezystolithiasis.
Während in der Anfangsphase die Indikation für eine laparoskopische
Cholezystektomie noch sehr streng gestellt wurde (31,52,109) und die ersten
Patienten, die dieser OP-Methode zugeführt wurden richtiggehend ausgewählt
wurden (76), wurde mit wachsender Erfahrung und weiter ausgereifter Technik die
Liste der Kontraindikationen immer kleiner.
Mittlerweile zählen nur noch ein hohes allgemeines Narkoserisiko, schwere
Koagulopathie und Leberzirrhose sowie die Gravidität zu den Kontraindikationen;
die Gravidität vor allem aus forensischen Gründen- wobei inzwischen Chirurgen
mit zunehmender Routine auch laparoskopische Cholezystektomien während der
Schwangerschaft vornehmen (109).
Bei Vorliegen einer Choledocholithiasis empfehlen viele Chirurgen ein sog.
”therapeutisches Splitting”, d.h. präoperativ wird eine endoskopische retrograde
Cholangiographie mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt
(105,109,119) und innerhalb von 48 Stunden nach komplikationsloser ERCP
erfolgt die laparoskopische Cholezystektomie (101); das gleiche gilt bei akuter
39
Pankreatitis nach Abklingen der Beschwerden und Normalisierung des
Lipasewertes.
Reddick et al. (86) sowie Salm et al. (87) gehen bei Choledocholithiasis sogar
noch einen Schritt weiter.
Sie beschreiben die Extraktion von Gallengangskonkrementen über den Ductus
cysticus unter Verwendung eines dünnkalibrigen Cholangioskops, von
Ballonkathetern und Dormia-Körbchen bzw. Vorschieben der Steine ins
Duodenum, bis hin zur laparoskopischen Choledochotomie mit Einlage eines T-
Drains.
Patienten mit vorherigen Oberbauchoperationen werden auch nicht länger von der
laparoskopischen Methode ausgeschlossen (27), sofern die Verwachsungen nicht
derart ausgeprägt sind, daß ein Einsehen des OP-Gebietes nicht mehr möglich ist
wie zum Beispiel nach schwerer eitriger Peritonitis. Um eine Verletzung von Dünn-
oder Dickdarm zu vermeiden, wird empfohlen den Trokar supra- oder
infraumbilikal nach Eröffnen der Faszie unter Sicht zu plazieren oder die Veress-
Nadel zum Anlegen des Pneumoperitoneums einige Zentimeter vom vermuteten
Adhäsionsareal entfernt einzubringen (27,72). Verwachsungen sollten dabei unter
sorgfältiger Blutstillung gelöst werden (86).
Auch eine akute Cholezystitis zwingt nicht generell zur konventionellen
Cholezystektomie. Im geeigneten Stadium, d.h. wenn sich sonographisch ein
typisches Wandödem nachweisen läßt (30), ist eine laparoskopische
Cholezystektomie durchaus möglich, da eine gute Schicht zum Auslösen der
Gallenblase aus dem Leberbett vorliegt.
Viele Studien haben bestätigt, daß die laparoskopische Cholecystektomie eine
effiziente und sichere Methode ist. Hauptvorteile der laparoskopischen
Cholecystektomie im Vergleich zum koventionellen OP-Verfahren sind die
verkürzte postoperative Verweildauer und die kürzere Arbeitsunfähigkeit
(12,45,51,104). Auch eine Minilaparotomie mit einer nur 3-5 cm langen Inzision
unterhalb des rechten Rippenbogens als Alternative zur laparoskopischen
Cholecystektomie ergibt nicht deren Ergebnisse hinsichtlich der zwei genannten
Kriterien wie eine Untersuchung von Reddick und Olsen (86) deutlich machte.
40
Darüberhinaus spricht für die laparoskopische Technik, daß das
Operationstrauma geringer ist. Dadurch ist die Häufigkeit eines paralytischen Ileus
postoperativ reduziert (11). Dies konnte auch tierexperimentell belegt werden;
Schippers et al. (90) stellten nach einer laparoskopischen Cholezystektomie einen
kürzeren Zeitraum bis zum Wiedereinsetzen der Darmperistaltik fest als nach
einer Laparatomie.
Die postoperative Schmerzperzeption vor allem bei der Mobilisation ist geringer
(52). Eine Untersuchung von Glaser et al. (33) ergab sogar einen 4 - 5fach
niedrigeren Schmerzmittelverbrauch sowohl an Morphinanaloga als auch an sog.
schwach wirksamen Analgetika im Vergleich zur konventionellen
Cholezystektomie. Dies läßt den Schluß zu, daß auch das sog.
”postlaparoskopische Schmerzsyndrom”, das bei ca. 63 % der Patienten nach
laparoskopischen Eingriffen in Form von leichten bis mittel-schweren
Schulterschmerzen auftritt (80), keinen wesentlichen Einfluß auf den
Schmerzmittelbedarf hat.
Durch die geringere Traumatisierung der Bauchwandmuskulatur und die
geringeren postoperativen Schmerzen ist die Lungenfunktion nach einer
laparoskopischen Cholezystektomie weniger stark eingeschränkt als nach einer
konventionellen Cholezystektomie (25).
Eine von Scherer und Blümel (89) angefertigte Literaturübersicht, in der 20840
laparoskopische und 21747 offene Cholecystektomien verglichen wurden, zeigte
auch eine geringere Morbiditäts- und Letalitätsrate zugunsten der
laparoskopischen Cholezystektomie. Dieses Ergebnis ist jedoch nur mit Vorbehalt
zu werten, da die Gruppe der konventionell cholecystektomierten Patienten alle
komplizierten Fälle wie Gallenblasenempyem und Perforation, mehrfache
Voroperationen und schlechter Allgemeinzustand einschließt. Obwohl in größeren
Einzelserien zum Teil Letalitätsraten von bis zu 0,5 % beschrieben werden (112),
scheinen neuere Literaturangaben realistischer zu sein, die für die
laparoskopische Cholezystektomie eine Letalität von 0,1 % und eine
Morbiditätsrate von 4,4 % angeben (97).
41
Weitere Vorteile der laparoskopischen Cholecystektomie sind die besseren
kosmetischen Ergebnisse (85), die für die Zufriedenheit des Patienten keine
unwesentliche Rolle spielen, und wirtschaftliche Vorteile durch das Einsparen von
Kosten (36).
Die Ergebnisse der mittlerweile zahlreichen Studien, die sich entweder nur mit der
laparoskopischen Cholezystektomie befassen oder diese mit der konventionellen
Cholezystektomie vergleichen, stammen größtenteils aus Untersuchungen und
Datenerhebungen in der peri- und unmittelbar postoperativen Phase; die
wenigsten schließen spätere Nachuntersuchungen mit ein (17,45,111). Eine
vollständige Beurteilung der laparoskopischen Cholezystektomie ist jedoch nur
unter Einbeziehung von Nachuntersuchungen über einer längeren Zeitraum
hinweg möglich und daher wurde eine Studie anhand eines Fragebogens und
einer Nachuntersuchung nach 5 Jahren durchgeführt.
Die Rücklaufquote der Nachuntersuchungsaktion lag mit 148 von 200
laparoskopisch operierten Patienten bei 74 %. Engelhardt et al. (17) gaben für
ihre nach drei bis sechs Monaten durchgeführte Nachuntersuchung der ersten
100 laparoskopisch cholezystektomierten Patienten eine ähnliche Follow-up-Rate
von 75 % an.
Peters et al. (77) führten bei den ersten 50 Patienten eine telefonische Befragung
mehr als drei Monate nach der Operation durch. Auch Kelley et al. (45) ermittelten
ihre Nachuntersuchungsergebnisse anhand von telefonischen Befragungen acht
Wochen postoperativ. Troidl et al. (111) dokumentierten die Ergebnisse ihrer
ersten 300 laparoskopischen Cholezystektomierten anhand standardisierter
Fragebögen für den prä-, intra- und postoperativen Zeitraum. Es erfolgte eine
systematische Follow-up zwei Wochen, drei Monate und sechs Monate
postoperativ. Im Vergleich dazu war der Nachuntersuchungszeitraum in der
vorliegenden Studie länger, er lag im Durchschnitt bei 65 Monaten.
42
Einen großen Stellenwert in der vorliegenden Studie hatte die Frage nach noch
bestehenden Beschwerden nach laparoskopischer Cholecystektomie. 16,2%
hatten auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch Beschwerden, am
häufigsten in Form von leichten Oberbauchschmerzen und Blähungen. In einer
Studie von Ure et al. (113) gaben 30,1% der nachuntersuchten Patienten
Beschwerden an. Eine 5-Jahres-Nachuntersuchung von Mühe (67) ergab, daß 27
% der Patienten nach laparoskopischer Cholezystektomie noch abdominelle
Beschwerden unterschiedlichster Art hatten; der von ihm für die konventionell
Cholezystektomierten ermittelte Prozentsatz lag bei 25 %. In einer anderen
Studie, in der 1000 Patienten retrospektiv zwischen 6 und 26 Monaten nach
laparoskopischer Cholezystektomie untersucht wurden, hatten 19 % der Patienten
noch Schmerzen; Speisenunverträglichkeit und Blähungen gaben noch 20 % an
(50). Obwohl der Begriff persistierende Beschwerden von den verschiedenen
Autoren unterschiedlich definiert wird, ist die Häufigkeit annähernd mit der nach
konventioneller Cholezystektomie vergleichbar.
In der Literatur wird die Häufigkeit des sog. ”Postcholezystektomie-Syndroms”
zwischen 20 und 50 % angegeben (20). Der Begriff ”Postcholezystektomie-
Syndrom” umfaßt mittlerweile alle nach einer Cholezystektomie bestehen
bleibenden oder neu aufgetretenen Symptome. Nach Angaben von Hess (41) läßt
sich in fünf Prozent der Fälle ein kausaler Zusammenhang zur vorausgegangenen
Cholecystektomie nachweisen. Unter diese Rubrik fallen die Gallengangsstriktur,
die am häufigsten nach intraoperativen Gallengangsverletzungen auftritt, das sog.
Zystikusstumpfsyndrom, dessen Krankheitswert mittlerweile jedoch immer mehr
angezweifelt wird, und Residual- bzw. Rezidivsteine.
Weitaus häufiger sind die von der Operation unabhängigen postoperativen
Beschwerden (19). Daher sollte die Indikation zur Cholezystektomie sehr
sorgfältig gestellt werden, die Symptomatik sollte eindeutig sein und andere
Erkrankungen des Verdauungstraktes, der Leber und der Pankreas sowie
cardiovaskuläre Störungen sollten weitgehend ausgeschlossen werden.
Auch wenn mit der laparoskopischen Cholezystektomie eine sichere und für den
Patienten komfortable Methode eingeführt wurde, sollte nicht jeder
Gallensteinträger ohne bzw. mit vagen dyspeptischen Beschwerden operiert
werden wie auch Trede et al. (109) fordern.
43
Es fand sich keine erhöhte Inzidenz des ”Postcholezystektomie-Syndroms” bei
übergewichtigen Patienten und bei Patienten, die mit einer akuten Cholezystitis
operiert wurden. Die Patienten über 70 Jahre hatten sogar postoperativ weniger
Beschwerden als das Vergleichskollektiv.
Die vorliegende Untersuchung ergab eine Wundinfektionsrate von 1,5 %, wobei
diese auch die Fälle einschließt, bei denen nur eine Rötung oder geringe
Sekretion auftrat. Diese ist vergleichbar mit der von Troidl et al. (111) in ihrer
prospektiven Beobachtungsstudie der ersten 300 laparoskopischen
Cholezystektomien angegebenen Häufigkeit von 2,3 % und der von Faust et al.
(20/a) bei 1277 Patienten ermittelten Rate von 2,6 %. Siewert et al. (97) nennen in
einer Sammelstatistik Wundinfektionsraten von 0 - 11,9%, andere Autoren
beschreiben Wundheilungsstörungen in 1 - 10 % der Fälle nach laparoskopischer
Cholezystektomie (52,79,91,101). Die Auswertung der Fragebögen ergab, daß die
höchste Infektrate im Bereich der supraumbilikalen Inzision lag. Unter lokalen
Maßnahmen wie feuchten Verbänden, vorzeitiges Entfernen des Nahtmaterials
und Wundspreizung heilten die Wunden folgenlos ab. Auffallend war, daß keine
Wundinfektion (0%) bei den Patienten mit akuter Cholezystitis auftrat, im
Vergleichskollektiv 0,8%.
Von Interesse war vor allem die Infektrate bei den übergewichtigen Patienten, sie
lag bei 3,1%, im Vergleichskollektiv bei 0,6% und bei den Patienten über 70 Jahre
bei 0%, im Vergleichskollektiv bei 1,5%. Auch Nies et al. (70) fanden in ihrer
Untersuchung eine niedrigere Inzidenz von Wundinfekten nach laparoskopischer
Cholecystektomie im Vergleich zur konventionellen Laparotomie. Adipositas
prädestiniert im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie also nicht zum
Auftreten eines Wundinfektes. Im Zusammenhang mit den Wundinfektionen muß
auch das Auftreten von Narbenhernien genannt werden.
Lillemoe et al. (57) beschrieben eine Häufigkeit von 0,3 %, Manger et al. (58) von
0,5 % und Siewert et al. (97) nennen eine Rate von 0,15 %. Andere Autoren
berichten über eine Inzidenz von 3,6 % nach laparoskopischer Cholezystektomie.
Im nachuntersuchten Patientenkollektiv traten bei 3,3% der Patienten
Narbenhernien supraumbilikal auf. Bei diesen Patienten war die Faszie an der
supraumbilikalen Inzision zum Entfernen eines sehr großen Konkrements weiter
44
eröffnet worden. Diese Inzisionserweiterung wird auch von Siewert et al. (97) als
Ursache für das Entstehen von Narbenhernein angegeben; er empfiehlt daher vor
Abschluß der Operation das Vorlegen von Fasziennähten zum sicheren
Faszienverschluß. Die Inzidenz von Narbenhernien nach konventioneller
Cholecystektomie wird in der Literatur mit ca. 1 % angegeben.
Aus der Sicht der meisten Patienten stehen bei der laparoskopischen
Cholezystektomie die geringeren postoperativen Beschwerden, der verkürzte
stationäre Aufenthalt und das kosmetische Ergebnis im Vordergrund. In der
vorliegenden Studie waren 98 % der Befragten mit dem kosmetischen und OP-
Ergebnis zufrieden. Die Auswertung anhand der verschiedenen Gruppen ergab
dabei, daß alle übergewichtigen Patienten (100 %) mit dem kosmetischen
Ergebnis zufrieden waren, im Vergleich zu 97,6 % des Vergleichskollektivs. Dies
legt die Vermutung nahe, daß die normal-gewichtigen Patienten mehr vom
kosmetischen Aspekt der minimal invasiven Chirurgie erwartet haben, als die
übergewichtigen. Außerdem wurden die übergewichtigen Patienten ausgiebig
über das erhöhte Risiko eines Wundinfektes aufgeklärt.
Die Gesamtbeurteilung der laparoskopischen Methode wurde in erster Linie von
der Notwendigkeit eines erneuten stationären Krankenhausaufenthaltes
beeinflußt. 5 der an der Nachuntersuchungsaktion beteiligten Patienten (= 3,3
%) waren nochmals in stationärer Behandlung aufgrund einer Erkrankung in
direktem Zusammenhang mit der laparoskopischen Cholezystektomie. Zwei der
Patienten waren erneut stationär aufgrund einer Narbenhernie im Bereich der
Eintrittstrokarstelle, bei denen aus kosmetischen Gründen eine Fasziendoppelung
supraumbilikal erforderlich war. Drei Patienten wurden mit einem neu
aufgetretenen Ikterus nach laparoskopischer Cholezystektomie erneut stationär
aufgenommen. Ursache des Ikterus war eine Choledochlithiasis, die trotz
Sonographie und bei erweitertem Ductus hepatocholodeochus zusätzlicher iv-
Cholangiographie präoperativ nicht festgestellt wurde. In der Literatur wird bei
unauffälligem Labor- und Sonographiebefund eine Inzidenzrate für das Vorliegen
einer Choledocholithiasis von 3 % angegeben (3,29). Das ist einer der Gründe,
warum viele Autoren die Durchführung einer intraoperativen Cholangieographie
fordern (4,78). Dabei darf jedoch nicht außer acht gelassen werden, daß eine
intraoperative Cholangiographie nicht immer durchführbar ist und daß es in 2 - 16
45
% zu falsch-positiven Cholangiogrammen kommt (57). Bei den drei Patienten der
vorliegenden Studie erfolgte postoperativ eine endoskopische retrograde
Cholangiographie und endoskopische Entfernung der Gallengangsteine; sie
waren anschließend beschwerdefrei, der Bilirubinwert sank ab und die Patienten
konnten innerhalb weniger Tage nach Hause entlassen werden.
Wenn intraoperativ eine Choledocholithiasis festgestellt wird, sind zwei
Möglichkeiten zum weiteren Vorgehen vorhanden: zum einen auf eine
konventionelle Cholezystektomie umzusteigen, zum anderen postoperativ eine
endoskopische retrograde Cholangiographie und Steinextraktion durchzuführen.
Obligat eine intra- operative Cholangiographie zu fordern, solange noch keine
ausreichenden Erfahrungen mit der laparoskopischen Choledochotomie vorliegen,
ist nicht unbedingt gerechtfertigt. Bevorzugt werden sollte zur Zeit noch folgendes
Vorgehen: ein präoperatives Screening (Sonographie, iv-Cholangiographie und
endoskopische retrograde Cholangiographie) und die intraoperative
Cholangiographie in ausgewählten Fällen.
Das Auftreten eines sub- oder intrahepatischen Abszesses nach laparoskopischer
Cholecystektomie ist selten; Siewert et al. (97) ermittelten anhand einer Umfrage
(n=2916 Patienten) eine Inzidenzrate von 0,06 %. Therapie der Wahl sind das
Einlegen einer Drainage - dies gelingt häufig sonographisch oder
computertomographisch gesteuert - und die antibiotische Therapie.
Eine im beschriebenen Patientengut zwar nicht aufgetretene, aber nicht zu
unterschätzende Komplikation ist die intraabdominelle Abszeßbildung als Folge
”verlorener” Gallensteine (5,69).
Der Verlust von Gallensteinen in die freie Bauchhöhle während der
laparoskopischen Cholezystektomie wird von Keiler et al. mit bis zu 15 %
angegeben (44).
Bei 3 Patienten trat gallige Flüssigkeit in der Saugdrainage auf, was auf ein
Galleleck hinwies. Die gallige Sekretion war spontan rückläufig. Ursache des
Gallelecks war am ehesten ein akzessorischer Gallengang. In 2 Fällen wurde im
Drain sowie sonographisch eine minimale Nachblutung aus dem Leberbett
nachgewiesen. Konsequenzen in Form einer Intensivüberwachung war nur bei
46
einem Patienten mit Blutung aus bem Leberbett erforderlich. Nachfolgend waren
beide Patienten beschwerdefrei.
In der Literatur wird die Inzidenz für das Auftreten von Gallefisteln zwischen 0 und
12,2 % angegeben; sie liegt damit sogar höher als nach offener Cholezystektomie
(97). Außer einem akzessorischen Gallengang ist auch die
Zystikusstumpfinsuffizienz eine mögliche Ursache des Gallelecks (81)
Zu einer Zystikusstumpfinsuffizienz kommt es am häufigsten durch Dislokation der
Clips und weniger durch ein zurückgelassenes Choledochuskonkrement. Um eine
derartige Komplikation, die, wenn sie zu spät erkannt wird, einen letalen Ausgang
nehmen kann, zu vermeiden, werden statt der Verwendung von Titanclips,
absorbierbare Clips mit Hakenverschluß (97) und der Einsatz der Roeder-Schlinge
bei breitem Ductus cysticus empfohlen (69). Diskutiert wird auch das
routinemäßige Einlegen einer Silikondrainage. Manger et al. (58) halten eine
routinemäßige postoperative Drainage bei der unkomplizierten rein subserösen
laparoskopischen Cholezystektomie für nicht erforderlich. Sie sind in den Fällen
indiziert, bei denen es zu einer Blutung oder einer bereits intraoperativ auffälligen
Gallensekretion aus dem Leberbett kommt, und bei der ”komplizierten”
Cholezystektomie z.B. bei akuter Cholezystitis.
Der letzte Teil des Fragebogens sollte Aufschlüsse über die Gesamtbewertung
der laparoskopischen Cholezystektomie geben. Bei der Auswertung kam es vor
allem darauf an, welche Faktoren die Zufriedenheit der Patienten mit der OP-
Methode beeinflussen. 98 % der nachuntersuchten Patienten waren sehr
zufrieden bis zufrieden. 2 % (n=3) der nachuntersuchten Patienten waren nicht
zufrieden
In der Nachuntersuchung von Kelley et al. (51) gaben acht Wochen postoperativ
96 % der Patienten an, sehr zufrieden zu sein; die übrigen 4 % waren zufrieden,
eine genauere Aufschlüsselung erfolgte nicht.
In der Untersuchung von Peters et al. (77), in der mindestens drei Monate
postoperativ die ersten 50 laparoskopisch cholezystektomierten Patienten
telefonisch befragt wurden, waren alle Befragten mit der OP-Methode zufrieden,
obwohl 15 % noch gelegentlich und 2 % noch täglich Beschwerden hatten.
47
Wahrscheinlich wurden die noch bestehenden Schmerzen aufgrund der erst kurz
zurückliegenden Operation von den Patienten noch akzeptiert. Besser
vergleichbar mit der vorliegenden Nachuntersuchung ist eine prospektive Studie
von Ure et a. (113), die 478 Patienten vor und zwischen ein und drei Jahren nach
laparoskopischer Cholezystektomie untersuchte. Die Rate der noch bestehenden
Beschwerden entsprach dem Ergebnis der vorliegenden Studie.
Die Auswertung anhand des Gesamtkollektivs war nur ein Teil der vorliegenden
Studie. Darüberhinaus interessierte der Einfluß verschiedener Faktoren auf die
Ergebnisse und die Beurteilung des Patienten.
Der erste Faktor, der für die Gruppenbildung herangezogen wurde, war die akute
Cholezystitis. Mit zunehmender Erfahrung wurde die Indikation zur
laparoskopischen Cholezystektomie auch auf Patienten mit akuter Cholezystitis
ausgedehnt. Man muß bei Vorliegen einer akuten Cholezystitis jedoch folgendes
beachten: durch die Entzündung sind die anatomischen Verhältnisse vor allem im
Calotschen Dreieck oft unübersichtlich; daher beschreiben einige Autoren eine
erhöhte Inzidenz von Gallenwegläsionen bei akuter Cholezystitis (84,97). Die
Präparation ist in der Regel erschwert, daraus resultiert oft eine längere OP-Dauer
(9,28).
Auch die Nachuntersuchung der Patienten mit akuter Galle zeigte, daß die
laparoskopische Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis im Durchschnitt 17,5
Minuten länger dauerte als bei Fehlen von Entzündungszeichen. Das Risiko einer
Blutung aus dem Leberbett ist erhöht, daher sollte die Indikation, subhepatisch
eine Drainage einzulegen, großzügig gestellt werden. Unübersichtliche
anatomische Verhältnisse zwingen bei der akuten Cholezystitis häufiger zum
Umsteigen auf eine offene Cholezystektomie als bei ”unkomplizierter”
Cholezystolithiasis (18,82,84).
Nimmt man diese ”Besonderheiten” in Kauf und ist entsprechend vorsichtig und
sorgfältig bei der Präparation und kennt seine Grenzen, ist die laparoskopische
Cholezystektomie auch für Patienten mit akuter Cholezystitis eine sichere
Methode. Sie erholen sich nach dem laparoskopischen Eingriff genauso rasch wie
elektiv operierte Patienten (28) und können aus diesem Grund auch früher nach
48
Hause entlassen werden, als konventionell operierte Personen. Flowers et al. (22)
beschreiben einen durchschnittlichen postoperativen Krankenhausaufenthalt von
2,7 Tagen, Miller und Kimmelstiel (64) von 3,8 Tagen bei Patienten mit akuter
Cholezystitis. In der vorliegenden Studie waren die Patienten mit akuter
Cholezystitis durchschnittlich nur einen Tag länger stationär als die
Vergleichsgruppe, nämlich 13 Tage. Die Auswertung aller Fragen des
Nachuntersuchungsbogens ergab für die Patienten mit akuter Cholezystitis keine
signifikanten Unterschiede gegenüber dem Vergleichskollektiv. Die akute
Cholezystitis ist mittlerweile kein Ausschlußkriterium mehr für die laparoskopische
Cholezystektomie. Wesentlich ist die Operation im richtigen Stadium, wenn
sonographisch bei verdickter Gallenblasenwand ein Wandödem oder
”Halophänomen” (54) nachgewiesen werden kann. Die Erfahrungen der
durchgeführten Studie haben gezeigt, daß aus dem obengenannten Grund eine
laparoskopische Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis innerhalb von 48
Stunden nach stationärer Aufnahme des Patienten erfolgen sollte, ein Vorgehen,
das auch andere Autoren empfehlen (9,82,84).
Die zweite Risikogruppe, bei der von Interesse war, ob sie von der
laparoskopischen Cholezystektomie profitiert, waren die Patienten über 70 Jahre.
Ihr Anteil im beschriebenen Patientengut lag bei 13,5 %:
Die Inzidenz von Gallensteinen steigt in der Population der über 70-jährigen auf
mehr als 50 % an; ungefähr die Hälfte der älteren Gallensteinträger entwickeln
Symptome, in 20 % treten ernsthafte Komplikationen auf (59). Palmberg und
Hirsjärvi (72/a) berichteten bereits 1979 in ihrem Artikel über die Mortalität in der
Alterschirurgie über eine Mortalitätsrate von 7,8 % bei den über 70-jährigen bei
Elektiveingriffen, die bei Notfalleingriffen sogar auf 36,8 % ansteigt; Jacob (43)
ermittelte für die Patienten über 75 Jahre sogar eine Rate von 40,8 % bei
Notfalloperationen. Eine große Rolle spielen dabei die mit zunehmendem
Lebensalter gehäuft vorliegenden internistischen Begleiterkrankungen, deren
Risiko bei geplanten operativen Eingriffen durch entsprechende internistische und
anästhesiologische Vorbereitung reduziert werden kann, bei Notfalloperationen
aber voll zum Tragen kommt.
49
Nicht zu unterschätzen ist das Vorkommen einer akuten Cholezystitis bei den
Patienten über 70 Jahre; im untersuchten Patientenkollektiv hatten 37 % der
Patienten eine akute Cholezystitis, in der Vergleichsgruppe lag die Rate nur bei
14,4 %. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie machten deutlich, daß auch
Patienten über 70 Jahre bei der laparoskopischen Methode profitieren. Die
postoperative Verweildauer ist zwar teilweise etwas länger (24), im beschriebenen
Patientengut machte sie 12,4 Tage aus (7,7 Tage im Vergleich der Gruppe der
Patienten unter 70 Jahre); dafür hatten aber weniger der älteren Patienten in der
Nachuntersuchung postoperative Beschwerden und fühlten sich früher in der Lage
ihren täglichen Verrichtungen nachzugehen als die Vergleichsgruppe. Auch bei
älteren Patienten mit symptomatischen Gallensteinleiden sollte die Indikation zur
elektiven Cholezystektomie großzügig gestellt werden, wofür auch Glenn (34) und
Margiotta et al. (59) plädieren, da die Komplikationsrate bei einem Notfalleingriff
deutlich steigt (37). Die minimalinvasive Chirurgie mit ihren Vorteilen auch beim
älterem Patienten ist eine Methode, die eine derartige Entscheidung erleichtert.
Sind beim älteren Patienten bereits Komplikationen in Form einer akuten
Cholezystitis aufgetreten, sollte wenn möglich eine Frühoperation angestrebt
werden (37,53,117).
Viele Patienten, bei denen eine Cholezystektomie erforderlich ist, sind
übergewichtig, da das Entstehen von Gallensteinen durch Adipositas begünstigt
wird (70,106). Nach Einführen der laparoskopischen Cholezystektomie wurden
mehr und mehr Chirurgen mit der Frage konfrontiert, ob sich auch erheblich
übergewichtige Patienten für diese OP-Methode eignen. Manche Autoren rieten
aufgrund befürchteter technischer Schwierigkeiten davon ab, adipöse Patienten
laparoskopisch zu cholezystektomieren (29); Asbun et al. (2) zählten die
krankhafte Fettsucht sogar zu den anatomischen Risiken für das Auftreten einer
Gallengangsverletzung und auch andere Autoren, die über Gallenwegsläsionen
berichteten, sahen einen Zusammenhang zwischen Adipositas und der Verletzung
von Gallengängen (65,69).
Um eine Aussage darüber machen zu können, ob die Adipositas zu den
Kontraindikationen der laparoskopischen Cholezystektomie gezählt werden sollte,
wurde in der Nachuntersuchung auch dieser Risikofaktor für die Gruppenbildung
herangezogen und der Einfluß der Adipositas auf die Ergebnisse analysiert.
50
Maßgebend für die Zuordnung der Patienten in die jeweilige Gruppe war der Body
Mass Index (BMI). Wie bei Dinkel und Görtler (13) wurde in der Studie ein Patient
dann als stark übergewichtig eingeschätzt, wenn sein Body Mass Index über 30
kg/qm lag. Nach dieser Definition betrug der Anteil der erheblich übergewichtigen
Patienten im untersuchten Patientenklientel 16 %. Operationstechnische
Änderungen wie Variieren der Trokareinstichstellen, Änderung des
intraperitonealen Druckes beim Anlegen des Pneumoperitoneums und die
Verwendung längerer Instrumente waren bei den adipösen Patienten in der Regel
nicht erforderlich. Dies wird auch in anderen Veröffentlichungen bestätigt (63).
Bewährt hat sich auch eine von Thiele et al. (107) beschriebene Technik, die
Faszie supra- oder infraumbilikal freizulegen und mit Hilfe von zwei
Backhausklemmen hochzuziehen, um die Veress-Nadel sicher zu plazieren und
um vor allem bei adipösen Patienten eine subkutane Fehlpunktion zu vermeiden.
Eine von Edelmann et al. (16) und Schirmer et al. (92) angegebene signifikant
höhere OP-Dauer konnte in der vorliegenden Studie nicht festgestellt werden.
Bezogen auf die postoperativ noch bestehenden Beschwerden und die
Krankenhausverweildauer fanden sich zwischen stark übergewichtigen und
normalgewichtigen Patienten keine signifikanten Unterschiede. Für die
laparoskopische Cholezystektomie bei Adipositas spricht auch, daß die
Wundinfektionsrate deutlich niedriger ist als bei konventionell operierten
übergewichtigen Patienten, bei denen in 15-30 % der Fälle mit
Wundheilungsstörungen zu rechnen ist (70). Der einzige signifikante Unterschied
zur Vergleichsgruppe war, daß alle adipösen Patienten vollkommen oder teilweise
mit dem Gesamtergebnis der Operation zufrieden waren, keiner war unzufrieden.
Die Ergebnisse der Studie bestätigen die Ansicht vieler Autoren, daß die
laparoskopische Cholezystektomie den übergewichtigen Patienten nicht
vorenthalten werden sollte, da die Vorteile der laparoskopischen Methode auch für
diese Patientengruppe gelten und sich die Behauptung einer erhöhten intra- und
postoperativen Komplikationsrate letztendlich anhand vieler Untersuchungen nicht
aufrechterhalten ließ (63,70,91,92).
Außer den Faktoren akute Cholezystitis, hohes Alter und Adipositas wurden auch
noch die Kriterien Auftreten von spezipfischen Komplikationen im Langzeitverlauf
51
der LCCE und Zufriedenheit der Patienten mit der LCCE für die Gruppenbildung
herangezogen.
Bei 3 (1,5%) Patienten war stationär eine Wundheilungsstörung aufgetreten. Bei 5
Patienten kam es im Bereich der Trokareintrittstelle zur Narbenhernie, wobei bei 2
Patienten aus kosmetischen Gründen eine Behandlung erforderlich war. Bei 3
Patienten trat aufgrund eines Choledochussteins ein leichter Ikterus auf. Durch
ERCP und Papilltomie konnte stets der Choledochusstein entfernt werden, die
Patienten waren anschließend beschwerdefrei. Unverträglichkeiten von Speisen
wie Fettes, Fleisch und Sauerkraut, Blähungen und Druckgefühl im Oberbauch
wurden von 30 Patienten (20%) angegeben.
Es war kein Wundinfekt derart ausgedehnt, daß eine erneute stationäre
Aufnahme erforderlich war. Trotz all der genannten Einschränkungen waren 98 %
der Patienten mit der Wundheilung und dem Gesamtergebnis zufrieden.
Daß viele Patienten großen Wert auf Ästhetik und das Erscheinungsbild der
Narben nach laparoskopischer Cholezystektomie legen, zeigte die Auswertung
der Ergebnisse bezogen auf die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis.
Insgesamt hatte das kosmetische Ergebnis bzw. die postoperativen Narben
großen Einfluß auf die Zufriedenheit der Patienten.
Auch die Aufschlüsselung der Nachuntersuchungsergebnisse in bezug auf eine
erneute stationäre Aufnahme ergab außer bei der Gesamtbewertung keine
signifikanten Unterschiede. 3,3 % der nachuntersuchten Patienten waren in
direktem Zusammenhang mit der laparoskopischen Cholezystektomie nach dem
laparoskopischen Eingriff nochmals stationär. Keinen Einfluß auf eine nochmalige
stationäre Aufnahme hatten die OP-Dauer, das Vorliegen einer akuten
Cholezystitis und ein postoperativ aufgetretener Wundinfekt. Als Resultat dieser
letzten Gruppenbildung konnte herausgearbeitet werden, daß Patienten, die nach
einer laparoskopischen Cholezystektomie erneut stationär aufgenommen werden
mußten, die laparoskopische OP-Methode schlechter beurteilten (zufrieden), als
das Vergleichskollektiv.
52
Zur Problematik der Choledochusverletzung und deren Spätfolgen kann durch
unsere Untersuchung kein Beitrag geleistet werden, da eine derartige
Komplikation in dem analysiertem Patientenkollektiv nicht aufgetreten ist.
53
6. Schlußfolgerungen
Abschließend ist zu sagen, daß die laparoskopische Cholezystektomie mittlerweile
mit Recht ihren Platz in der Behandlung des symptomatischen Gallensteinleidens
eingenommen hat.
Bei diesem OP-Verfahren werden weder spezifische noch häufigere
Komplikationen als bei der konventionellen Methode beobachtet.
Zudem ist für ein erfahrenes Team kein höherer Aufwand bezüglich Kosten, OP-
Dauer und Personal erforderlich.
Soweit sind laparoskopische CCE und konventionelle CCE hinsichtlich Effektivität
und Sicherheit als gleichrangig zu bewerten.
Im Vergleich zur konventionellen Cholezystektomie liegen die Hauptvorteile der
laparoskopischen Cholecystektomie in der peri- und unmittelbar postoperativen
Phase in Form von geringeren Schmerzen, verkürztem stationären
Krankenhausaufenthalt und kürzerem Zeitraum bis zur Wiederaufnahme der
gewohnten Tätigkeit.
Weiterhin unterscheidet sich die LCCE von der konventionellen CCE durch
wesentlich bessere kosmetische Ergebnisse, verminderte Letalität und geringere
Komplikationsraten. Dies führt zu einer hoher Zufriedenheit der Patienten.
Mit zunehmender Erfahrung konnte die Indikation zur laparoskopischen
Cholezystektomie auch auf Patienten mit Risikofaktoren wie akute Cholecystitis,
hohes Alter und schwere Adipositas ausgedehnt werden.
Anhand der vorliegenden Nachuntersuchung konnte gezeigt werden, daß gerade
diese Risikogruppen von den Vorteilen dieser Methode profitieren.
Bei alten und adipösen Patienten sollte daher die LCCE als OP-Verfahren der
ersten Wahl gelten.
Soweit sich dies beurteilen läßt, sind die Langzeitergebnisse der
laparoskopischen Cholezystektomie denen der konventionellen Cholecystektomie
überlegen .
54
7. Zusammenfassung
Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich in den letzten Jahren zur Methode
der Wahl bei der Behandlung des sypmtomatischen Gallensteinleidens entwickelt.
Die Vorteile dieser OP-Methode in der peri- und unmittelbar postoperativen Phase
wurden bereits ausführlich untersucht und beschrieben. Um auch etwas über die
Langzeitergebnisse aussagen zu können, erfolgte nach den ersten 200
laparoskopischen Cholezystektomien, die in der chirurgischen Klinik des
Kreiskrankenhauses Aalen durchgeführt wurden, eine Nachuntersuchung anhand
eines Fragebogens einer klinischen Nachuntersuchung mit Labor und
Sonographie.
Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum lag bei 65 Monaten (50-73 Monate).
77% der 192 laparoskopisch operierten Patienten erschienen zur
Nachuntersuchung.
Eine Wundinfektion trat bei 1,5% der laparoskopisch operierten Patienten auf,
häufigste Lokalisation war die supraumpilikale Inzision.
20% der Patiennten hatten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch
Beschwerden in Form von Blähungen und Unverträglichkeit von Speisen wie Fett,
Fleisch und Sauerkraut.
98% der Patienten waren mit dem Operations- und dem kosmetischem Ergebnis
sehr zufrieden bis zufrieden.
3,3% der nachuntersuchten Patienten waren nochmals stationär im Krankenhaus
aufgrund von Problemen in Zusammenhang mit der laparoskopischen
Cholezystektomie.
Die Nachuntersuchung bestätigte die Vorteile der laparoskopischen
Cholezystektomie in Form von geringen Schmerzen postoperativ, verkürzte
Krankenhausverweildauer und geringe Letalität. Sie zeigte, daß auch sog.
Risikogruppen wie adipöse Patienten, Patienten mit höherem Lebensalter und
Patienten mit akuter Cholezystitis von dieser OP-Methode unmittelbar
postoperativ und im Langzeitverlauf profitieren und daß die Patienten die
laparoskopische Cholezystektomie mit hoher Zufriedenheit bewerten.
Die durchgeführte Studie führt darüberhinaus zu der Schlußfolgerung, daß die
laparoskopische Cholezystektomie überwiegend Vorteile in der peri- und
55
unmittelbar postoperativen Phase bietet und daß die Langzeitergebnisse dieser
OP-Methode denen der konventionellen Cholezystektomie überlegen sind.
56
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101.) Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW (1993)
69
Laparoscopic cholecystectomy
The new ”Gold Standard”
Arch Surg 127: 917 - 923
102.) Spangenberger W, Klein J, Troidl H (1990)
Laparoskopische Cholezystektomie - erste Erfahrungen und Ergebnisse.
Langenbecks Arch. Chir. (Suppl 2): 1361 - 1368
103.) Steffen P, Seeling W, Kunz R, Schuhmacher I, Georgieff M (1997)
Postoperative Analgesie nach endoskopischen abdominellen Operationen. Eine
randomisierte Doppelblindstudie zur perioperativen Wirksamkeit von Metamizol.
Aug. 68 (8): 806 - 810
104.) The Southern Surgeons Club (1991)
A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies.
New Engl J Med 324: 1073 - 1078
105.) Sungler P, Heinerman PM, Mayer F, Boeckl O (1993)
Laparoskopische Cholecystecktomie bei Cholecysto-Choledocholithiasis.
Chirurg 64: 1012 - 1017
106.) Stampfer MJ, Maclure KM, Colditz GA, Manson JE, Willet WC (1992)
Risk of symptomatic gallstones in women witz severe obesity.
Am J Clin Nutr 55: 652
107.) Thile H, Gai H, Lang RD (1992)
Laparoskopische Cholecystektomie beim übergewichtigen Patienten.
Laparo-Endose Chir 1: 63 - 68
108.) Trede M, Schaup W (1990)
Ein Plädoyer für die Cholezystektomie - ”Gold-Standard” der Gallensteintherapie.
Chirurg 61: 365 - 368
109.) Trede M, Saeger HD, Sachupp W, Petermann C (1991)
Laparoskopische Cholecystektomie.
70
Dtsch Med Wschr 116: 219 - 222
110.) Trede M, Troidl H, Herfath Ch, Beger HG, Feussner H (1992)
Ist die laparoskopische Cholezystektomie bereits als Goldstandard bei der
blanden Cholezystolithiasis anzusehen.
Langenbecks Arch Chir 377: 190 - 194.
111.) Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Neugebauer E (1991)
Laparoskopische Cholecystektomie.
Chirurg 62: 257 - 265
112.) Troidl H, Spangenberger W, Langer R, Al-Jaziri A, Eypasch E, Neugebauer
E, Dietrich J (1992)
Laparoscopic cholecystectomy; Technical performance, safety and patient‟s
benefity.
Endose 24: 252 - 261
113.) Ure BM, Troidl H, Eypasch E, Spangenberger W,
Neugebauer E (1993)
Late results after 478 laparoscopic cholecystectomies: Persisting
and new symptoms.
Surg Endose 7: 263 (abstract)
114.) Verees J (1938)
Neues Instrument zur Ausführung von Brust- oder Bauchpunktionen und
Pneumothoraxbehandlung.
Dt. med. Wschr. 64: 1480 - 1481
115.) Waninger J, Farhtmann EH (1992)
Die ambulante Nachsorge der laparoskopischen Cholezystektomie.
Fortschr. Med. 110: 503 - 506
116.) Waninger J, Salm R, Hüllen C van, Farhtmann E H (1992)
Die laparoskopische Cholezystektomie.
Fortsch. Med. 109: 392 - 396
71
117.) Wedell HJ, Schütt U, Meier zu Eissen P, Reichmann J (1993)
Die Frühoperation der ”akuten Galle” und der Einfluß des hohen Lebensalters.
Chir Praxis 46: 615 - 620
118.) Wermke W (1992)
Sonographische Diagnostik von Gallenwegskonkrementen.
Eine prospektive Studie.
Ultraschall Med 13: 246 - 254
119.) Wieden TE, Aboisaidy G, Leoro G, Weiser HF (1992)
Laparoskopische Cholecystektomie.
Minim Invas Chir 1: 86 - 90
120.) Zollikhofer R (1924)
Zur Laparoskopie.
Schweiz. med. Wschr. 5: 264 - 265
121.) Zucker KA, Bailey RW, et al (1991)
Laparoscopic cholecysektomy.
Ann. Surg. Oct. 214: 531 - 541
122.) Zucker KA, Bailey RW, et al (1991)
Laparoscopic guided cholecysektomy.
Am. J. Surg. Jan, 161: 36 - 44
123.) Zucker KA, Bailey RW, et al (1992)
Laparoscopic management of acute and chronic cholezystitis.
Surg. Clin. North Am. Oct, 72: 1045 - 1067
124.) Zucker KA, Flowers JL, Bailey RW, Draham SM, et al (1993)
Comparison of laparoskopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a
single center.
Am J Surg 1165: 459 - 461
72
125.) Zucker KA, Flowers JL, et al (1993)
Laparoscopic management of acute cholezystitis.
Am. J. Surg., Apr, 165: 508 - 514
73
9. Danksagung
Herrn Prof. Dr. W. Krautzberger danke ich für die freundliche Bereitstellung des
Themas, und die Möglichkeit in seiner Abteilung tätig zu sein.
Mein größter Dank gilt meinem Betreuer Herr OA Dr. Xaver Kapfer. Er war
jederzeit ansprechbar, immer hilfsbereit und für die gesamte Dauer der
Doktorarbeit eine großartige fachliche, freundliche und menschliche Stütze.
Besonders möchte ich mich herzlich bei Frau Mareike Helleisz (Sekretariat Abt.
Chirurgie Ostalb-Klinikum) für ihre Hilfsbereitschalt, Geduld und Ausdauer
bedanken. Sie stand mir 1 Jahr lang bei der Nachuntersuchung als große Hilfe
bei.
Weiterhin möchte ich mich ehrenhaft bei Herrn Chefarzt Prof. Dr. Hahn Leiter der
Abteilung der Unfallchirurgie für sein menschliches Engagement bedanken. Seine
große Hilfe für meinen Vater verdient jeden Respekt.
Ein besonder Dank geht an Herrn Prof. Dr. Debatin und Herrn Prof. Dr. Försting
(Radiologisches Zentrum der Uni-Klinik Essen). Durch sie bekam ich die Chance
meine Ausbildung neu zu gestalten und mein Berufsleben anzufangen.
Auch hier möchte ich allen Mitarbeitern des Ostalb-Klinikums Aalen und der
Abteilung Statistik und Biomathematik der Universität Ulm danken. Es gab wohl
keinen, der mir nicht auf die eine oder andere Art und Weise bei den „ kleinen‟
Problemen, die sich im Verlaufe meiner Doktorarbeit ergeben, geholfen hat.
Zum Schluß möchte ich meiner Frau, meiner Familie und allen meinen Freunden
danken.
74
10. Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Ajaj
Vorname: Waleed
Geburtsdatum/-ort: 14.03.1971/Nablus/Palästina
Anschrift: Werner-Körvers-Str. 19 53229 Bonn
Familienstand: Verheiratet / ein Sohn
Schulbildung:
1977-1986 Grundschule/Nablus
1986-1989 Gymnasium/Nablus
Abschluß: Allgem. Hochschulreife/Heidelberg
Hochschulbildung:
1992 Universität Ulm, Humanmedizin
1994 Ärztliche Vorprüfung
1995 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
1997 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
1997-1998 Praktisches Jahr Krankenhaus Aalen
(Innere Medizin,Pädiatrie,Chirurgie)
1998 3. Abschnitt der ärztlichen Prüfung
1/1999 Arzt im Praktikum / Innere Abteilung
Kreiskrankenhaus Öttingen i. Bayern
Öttingen i. Bayern, den 12.09.00
75
ERFASSUNGSBOGEN
LAPARASKOPISCHE CCE
____________________________________________
______
1 Patientendaten
Nr.
Alter
Aufn.-Tag
Entl.-Tag
OP-Tag
Patient
Größe
Gwicht
Station
2 Indikation
Cholecystolithiasis
-größtes Konkr.
-Anzahl
-Größe d. GB
-Wanddicke
-Choledochus
Akute Galle
Chron. Cholecystitis
Gallenblasenhydrops
Gallenblasenpolyp
3 Präop. Diagnostik
Labor (CHII)
Sono
iv.-Galle
CT
ERCP
Papillotomie
Gastroskopie
MDP
4 Vorops/Vorerkrankungen
keine
Unterbauch (AE, Herniot., Gyn.)
Lebercirrhose
Oberbauch
.................
Port. Hypertension
5 Anästhesie
Komplikationslos
Rhythmusstörungen
Bradycardie
Tachycardie
VES
andere .............
Kapnographie
AMV ............
6 Tech. Vorgehen
Verfahren 1
Verfahren 2
Verfahren 3
Operateur:.............
7 Intraop. Befunde
Verwachsungen Lebercirrhose
Wo .................. Port. Hypertension
.................. andere .................
.................
76
8 Intraop. Verlauf
Glatter Verlauf Anat. Varianten
Blutung 1..................
Galleleck 2..................
Steinaustritt Techn. Probleme
Steinverlust 1..................
Drainage 2..................
Art: ......... 3..................
Zusätzliche Maßnahmen OP-Zeit::
1................
2................
9 Umstieg auf offene CCE
Grund:............................
..............................
..............................
10 Postop. Verlauf
Glatter Verlauf Galleleck
Abd. Schmerzen Choledochusstein
Schulterschmerzen Ikterus
Atonie (>24 Std.) Laborpathologika
Wundinfektion 1.............
Intraabd. Abszeß 2.............
Peritonitis 3.............
Peritonitis Andere
Nachblutung 1.............
Wunddehiscenz 2.............
Hernien Bakteriologie: ......
Kostaufbau ab ......Tag ....................
Mobilisation ab .....Tag ....................
Histo: ......................... ...................
................................... Bayp/Clont ++ + -
...................................
11 Weitere postop. Maßnahmen
medikamentös Relaparatomie
Paspertin Relaparaskopie
Propulsin ERCP/Papillotomie
Analgetika Drainagen
................
................ Andere
...........
77
Nachuntersuchung LCCE
Ostalbklinikum Aalen
Nr.: ____________
Name: _______________________________
Vorname: _______________________________
geb.: ________/________/ ______ Geschlecht:
____(m/w)
Datum der Nachuntersuchung: _______/_______/____
Gewicht: _______kg
A. Status der Nachuntersuchung
keine Auskunft
Patient untersucht
Telefonische Auskunft HA
Telefonische Auskunft Angehörige
Untersuchung HA
Patient nicht erreichbar
Patient lehnt Untersuchung ab
Patient verstorben ?, wenn ja, wann?
__________/_________/_______
78
Todesursache:
____________________________________________________
Folge d. LCCE ja nein
Nr.: __________
B Postoperative Probleme keine wann aufgetreten (Zeitraum postop. in Monaten)
(1) Hernien _________
(2) Verwachsungen _________
(3) Ileus _________
(4) Narbenschmerzen _________
(5) Ikterus _________
(6) Choledocholithiasis _________
(7) Wundinfektion _________
(8) Peritonitis _________
(9) andere _________
(10) andere _________
(11) andere _________
C. Behandlung der Probleme keine Problem Nr. : ________ Behandlung:
______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
79
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nr. : __________
D. Nachoperation nein ja
Grund:
_______________________________________________________
Datum: ____________/________/__________
Art der
Op____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
E. Subjektive Zufriedenheit
sehr zufrieden
zufrieden
nicht zufrieden
Klagen: _____________________________________________________
____________________________________________________________
80
____________________________________________________________
Änderung der Essgewohnheiten ja nein
Völlegefühl - wenn ja, wie lange? _____________________________
Unverträglichkeit von Speisen _____________________________
_____________________________
Gewichtszunahme __________kg
Gewichtsabnahme __________kg
Grund:
_________________________________________________
Nr.: _________
F. Sonographie KH HA
Befund: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Weite d. Choledochus: _____________mm
G. Laborchemie
Leukos: ________ GOT ________
Hb ________ GPT ________
81
HK ________ CHE ________
yGT ________ AP ________
H. Medikamente
b.Bedarf dauernd
1.) ______________________
2.) ______________________
3.) ______________________
4.) ______________________
5.) ______________________
I. Bemerkungen / Sonstiges
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