curs gastro in germana
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Univ. Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE Innere Medizin II
Abteilung Endokrinologie und Diabetologie
Osteoporose - Nebenschilddrüse
Hauptkolleg Innere Medizin
Osteoporose
„Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, welche zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit führt.“
Normaler Knochen Osteoporotischer Knochen
Definition der Osteoporose
Genant HK al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10:259-264.
Epidemiologie der Osteoporose in Deutschland
Hadji P, et al., Dtsch Arztebl Int 2013; 110(4): 52–7. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0052
● Im Jahre 2009 lebten 6,3 Mio. Menschen mit Osteoporose in Deutschland; davon waren 5,2 Mio. Frauen und 1,1 Mio. Männer.
● Jede 4. Frau sowie jeder 17. Mann älter als 50 Jahre ist an Osteoporose erkrankt.
● Insgesamt gibt es 885 000 Neuerkrankungen pro Jahr.
● Über die Hälfte der Betroffenen erleidet innerhalb von vier Jahren mindestens eine Fraktur.
Pathophysiologie und Ätiologie der Osteoporose
Bone-Remodelling
LC
Osteo- klasten- Vorläufer
Osteo- klast
Mononukleäre Zellen
Osteoblasten- Vorläufer Osteoblasten
“ruhender” Knochen
“Aktivierung”
Resorption
ZL
Umkehrphase OS
Knochenbildung Mineralisation
ca. 3 Monate ca. 2 Wochen
LC = “Lining Cells” ZL = Zement Linie OS = Osteoid
Spongiosastruktur bei Osteoporose
Knochenmasse baut sich in jungen Jahren auf („peak bone mass“)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Alter (Jahre)
Knoc
henm
asse
Max. Knochenmasse Wechseljahre
Ätiologie – Primäre Osteoporose
70-80% aller Osteoporosefälle Typ 1 (high turnover) • Postmenopausal • Idiopathisch juvenil Typ 2 (low turnover) • Senil beim Mann: • Idiopathisch, Typ 2
Ätiologie und DD – Sekundäre Osteoporose 20 – 30% aller Osteoporosefälle
3. Gastrointestinale Ursachen • Laktoseintoleranz • Malabsorptionssyndrome (M. Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue)
4. Hämatologische Ursachen • Plasmozytom, Mastozytose, Lymphome
5. Andere begünstigende Ursachen
• Anorexia nervosa • Vitamin D-Mangelzustände • Immobilisation • Alkoholkrankheit • Rheumatoide Arthritis • Genetische Komponente (z.B. Formen der
Osteogenesis imperfecta, Marfan-Syndrom)
1. Medikamentöse Ursachen • Glukokortikoidtherapie • Immunsuppression nach Organ-TX • Aromatasehemmer • Antiepileptika • Antikoagulantien (Heparin, Marcumar) • Protonenpumpenhemmer • Glitazone • Hyperthyreosis factitia
2. Endokrine Ursachen • Hypogonadismus • Hyperparathyreoidismus • Hyperthyreose • M. Cushing/Hypercortisolismus • Diabetes mellitus Typ 1 • Wachstumshormonmangel
Differenzialdiagnose (streng von der Osteoporose zu trennen)
Osteomalazie bei Vit-D-Mangel
Klinik der Osteoporose
Diagnosen: Klinisch manifeste postmenopausale Osteoporose - frühe Menopause mit 41 Jahren, keine Hormonsubstitution - Langjährige Raucherin - Mutter hatte schwere Osteoporose, verstorben im Verlauf einer OSH-Fraktur - Intermittierende Steroidtherapie bei COPD - Multiple Wirbelkörperfrakturen - OSH-Fraktur links (10/2007) - AKTUELL: Stechender Schmerz in der LWS beim Treppensteigen
73 j. Patientin, 158cm (früher max. 169cm), 61 kg
Klinik der Osteoporose
Frakturen nach inadäquatem Trauma
Fortschreitende Osteoporose
Wirbelsäule
Kyphose
Hüfte
Frakturen nach inadäquatem Trauma
Aber auch (seltener):
Beckenring, Kreuzbein
Lange Röhrenknochen
Diagnostik und Erkennung der Osteoporose
Osteoporose: Vom Screening über die Diagnose zur Therapie
• Diagnose und Therapie Entscheidungsstrategie basiert auf 10-Jahres-Frakturrisiko für Wirbelkörper und Hüftfrakturen
Anamnese klinischer
Risikofaktoren
Therapie
Basis-diagnostik
T-Score < -2
Risiko >30%
Risiko >20%
Osteoporose: Risikofaktoren für Frakturen Risikofaktoren Allgemein Singuläre Wirbelkörperfraktur 1* mit Deckplattenimpression Singuläre nichtvertebrale Fraktur nach dem 50. Lebensjahr Zwei nicht-vertebrale Frakturen nach dem 50. Lebensjahr (SS) Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter Multiple intrinsische Stürze (SS) Immobilität (S) Untergewicht hs CRP erhöht Hyponatriämie
Risikofaktoren Medikamente Antiepileptika (S) Antiandrogene Therapie Aromatasehemmer Glukokortikoide oral Glukokortikoide inhalativ Glitazone (S) Sturzbegünstigende Medikamente Protonenpumpeninhibitoren Dopaminerge Medikamente Schleifendiuretika Moderate Risikofaktoren 1,5 (S)=schwere Risikofaktoren 3,0 (SS)= sehr starke klinische Risikofaktoren 6,0
Krankheiten Cushing Syndrom Subklinischer Hypercortisolismus (S) Primärer Hyperparathyreoidismus (SS) Wachstumshormonmangel (S) Subklinische oder manifeste Hyperthyreose (S) Diabetes mellitus Typ 1 < 70 Jahre (S) Rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans B-II Resektion, Gastrektomie (SS) Herzinsuffizienz (S) Zöliakie Rauchen und/oder COPD
„Basisdiagnostik“
Ausführliche Anamnese • Medikamentenanamnese • Sturzanamnese, Frakturanamnese • Anamnese für sekundäre Osteoporose • Verhaltens- und Risikoanamnese
Klinische Untersuchung • Größe, Gewicht • Frakturen, Rundrücken etc. • Sekundäre Osteoporosen • Sturzrisiken, Koordination, Tests (Chair-rising)
DXA-Messung Routine-Labor Röntgen nach Indikation
Q-CT (Quantitative Computertomographie)
pQCT (periphere quantitative CT)
QUS (Quantitative Ultraschallmessung)
Messverfahren der Knochendichte
DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometrie)
Goldstandard der Knochendichtemessung
Knochendichtemessung (DXA)
Wann ist eine Osteoporose medikamentös behandlungsbedürftig?
Ein 30%iges Risiko für Frakturen in den nächsten 10 Jahren besteht lt. DVO-Leitlinie im Mittel ab folgenden DXA-Messwerten:
Alter (Jahre) T-Wert der DXA-Messung (ohne WK-Fraktur) ohne zusätzliche bei Vorliegen von Frau Mann Risikofaktoren Risikofaktoren
50-60 60-70 < -4,0 < -3,0
60-65 70-75 < -3,5 < -2,5
65-70 75-80 < -3,0 < -2,0
70-75 80-85 < -2,5 < -2,0
> 75 > 85 < -2,0 < -2,0
mit WK-Fraktur < -2,0 < -2,0 Rasche Therapie wichtig, da hohes Risiko für Folgefrakturen!
Pfeilschifter et al., Evidenzbasierte Konsensusleitlinie des DVO zur Osteoporose (2009)
Prävention und Therapie der Osteoporose
10 20 30 40 50 60 70 Jahre
Knochenmasse Knochenbruchschwelle
Was ist das Ziel der Osteoporose-Behandlung?
Vermeidung von Knochenbrüchen
1. Bewegung und körperliche Aktivität Verbesserung der Koordination Erhöhung der Muskelleistung Vermeidung von Stürzen
2. Ernährung und Lebensstil
Versorgung mit Calcium und Vit. D Ausgewogene Ernährung Sonnenlichtexposition Rauchverzicht
3. Medikamentöse Therapie
Osteoporose-spezifische Therapie (incl. Calcium und Vitamin D) Schmerztherapie
Multifaktorielle Osteoporose-Therapie
Alle drei Säulen der Therapie müssen gleichwertig ineinander greifen!
1. Wichtige Säule der Therapie: Bewegung und körperliche Aktivität
80% der Stürze sind auf verminderte Muskelleistung und Koordination zurückzuführen!
Empfehlung:
Regelmäßige Bewegung
Krafttraining unter Anleitung zur Stärkung der Muskulatur
Übungen zur Verbesserung der Balance und Koordination
Sturzfördernde Risiken verringern • Brille anpassen • Haushalt von Stolperfallen befreien; ausreichende Beleuchtung • Geeignetes Schuhwerk • Restriktive Einnahme von Antihypertonika, Sedativa, Hypnotika, Neuroleptika,
Antidepressiva • Rollator, Stock benutzen
Das Sturzrisiko verringern
2. Wichtige Säule der Behandlung: Ernährung und Lebensstil
Ausreichende und ausgewogene Ernährung
• Untergewicht ist ein Risikofaktor für Knochenbrüche! Calciumreiche Ernährung, Vit-D, Vit-K, Folsäure
Evtl. Einnahme von Calcium und Vitamin D
• Vit. D 800-2000 IE tägl., (Calcium 1000-1500 mg tägl.) • Regelmäßige Sonnenlichtexposition
• Rauchverzicht
• Alkoholkonsum reduzieren
3. Wichtige Säule der Therapie: Medikamentöse Therapie
• Osteoporose-spezifische medikamentöse Therapie – Senkung des Frakturrisikos
• Schmerztherapie (symptomorientiert)
Spezifische medikamentöse Therapie bei Osteoporose – Überblick
• Osteoporose-spezifische Behandlung
Bisphosphonate SERM Strontium Parathormon
Hemmung Knochenabbau Stimulation Knochenaufbau
• Die Basisbehandlung umfasst immer:
– 400 - 1200 I.E. Vitamin D täglich, Calciumsupplementation bei Bedarf
• Minimale Behandlungsdauer 3-5 Jahre
Denosumab
Schmerztherapie, supportive Therapie und Prävention weiterer Frakturen
Medikamentöse Schmerztherapie
• Bei akuten Knochenbrüchen
• Bei chronischen Osteoporoseschmerzen
• NSAR (z.B. Voltaren®) oder Coxib (z.B. Arcoxia®)
• Coxibe für Patienten mit gastrointestinalem Risiko
• NSAR/Coxib + schwaches bzw. starkes Opioid
Schnellstmögliche Mobilisierung
Ambulante / stationäre Rehabilitation
ggf. Korsett, Hüftprotektoren
Physiotherapie und Funktionstraining
ggf. operative Verfahren (Vertebroplastie/Kyphoplastie)
Schmerztherapie, unterstützende Behandlung und Vorbeugung weiterer Frakturen
Nebenschilddrüsen
Schildknorpel
Schilddrüse
Trachea
Schilddrüse
Nebenschilddrüsen
frontal dorsal
Calcium – Phosphat - Stoffwechsel
Knochen
Niere
Dünndarm
Nebenschilddrüsen
Nettoeffekte: Serum [Ca2+] ↓ PTH ↑ Serum [Ca2+] ↑, [PO4] ↓ Serum [Ca2+] ↑ PTH ↓ Serum [Ca2+] ↓, [PO4] ↑
Parathormon (PTH)
Vitamin D3
Leber
25-OH-VitD3
1,25-OH2-VitD3
[Ca2+]-Resorption
[PO4]-Ausscheidung
[Ca2+]-[PO4]- Mobilisierung
[Ca2+]- [PO4]- Resorption
[Ca2+]-[PO4]- Einbau
Stellgröße Serum [Ca2+] Spiegel
[Ca2+]-“Sensing“
Nebenschilddrüsenerkrankungen
● Hypoparathyreoidismus
- nach (Schilddrüsen)-operation, Radiatio
- idiopathisch
● Hyperparathyreoidismus (HPT)
- primär (pHPT)
- sekundär (sHPT) bei Niereninsuffizienz, Vitamin D-Mangel
Fallvorstellung
• 72j. Patientin zur Osteoporoseabklärung • anamnestisch ausgeheilte Hepatitis A, B und C • keine sonstigen Beschwerden, keine Frakturen • Knochendichte: T-Wert LWS – 3,4; Oberschenkel – 2,5
• Labor: − Calcium 2,82 mmol/l Norm: 2,15 – 2,55 − Phosphat 2,90 mg/dl Norm: 2,7 – 4,5 − Parathormon 84 pg/ml Norm: 15 – 65 − GFR 102 ml/min − Crosslinks erhöht − übriges Labor unauffällig
Diagnose: primärer Hyperparathyreoidismus
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)
Häufigste Ursache für Hypercalcämie im ambulanten Bereich
Prävalenz: − In der Gesamtbevölkerung: 0,3%
− Bei Frauen im Alter von 55-75 Jahren: 2,1%
Inzidenz: 25 pro 100 000 Einwohner − Männer : Frauen: 1:3
− Männer : Frauen > 55 Jahre: 1:5
Maximale Inzidenz im Alter von 50–60 Jahren
Inzidenz seit den 70er Jahren aufgrund routinemäßiger Calciummessungen zunehmend (5-fach)
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)
Autonome Mehrsekretion von Parathormon (PTH) mit der Folge Hyperkalzämie
85% 15% < 1%
Adenom der Nebenschilddrüse
Multiple Adenome bzw. Hyperplasie der
Nebenschilddrüsen
Karzinom der Nebenschilddrüse
oft MEN 1 oder 2a
Endokrinologe
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) – Klinik
Organ Morphologischer Befund Symptome
Niere „Stein…-
Nephrolithiasis Nephrokalzinose Nierenversagen
Koliken Polyurie, Polydipsie Dehydratation bis zur Anurie
Knochen …Bein…-
Osteodystrophia fibrosa cystica Pathologische Fraktur Osteopenie/Osteoporose
Rücken- und Gelenkschmerzen
Magen-Darm-Trakt …Magenpein“
Pankreatitis Cholezystolithiasis Magen-, Duodenalulzera
Obstipation Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme Schmerzen, Gastrointestinale Blutung
Organspezifische Manifestationen des pHPT
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) – Therapie
Ziel: Normalisierung des Calcium-Spiegels und Korrektur jeglicher pHPT- Symptome Kausale Therapie des pHPT ist die Operation
(Parathyreoidektomie) Symptomatische Therapie mit Cinnacalcet (Mimpara®)
Präoperative Lokalisationsdiagnostik - Sesta-Mibi-Szintigramm
− Nebenschilddrüsenadenom kann in 2/3 der Fälle lokalisiert werden
− zusammen mit Sonographie Sensitivität der präoperativen
Lokalisationsdiagnostik > 90%
Cinacalcet (Mimpara®)
Kontrolle Cinacalcet
Cinacalcet erhöht die Sensitivität des CaSR gegenüber extrazellulärem Calcium
80
60
40
20
100
0 1,5 0
0,5 1,0 2,0
Extrazelluläres Calcium (mM)
Seru
m-P
TH (%
des
Max
imum
s)
Aktivierung von second messengers
Verringerte PTH Sekretion
Cinacalcet bindet an den CaSR3
jochen.seufert@uniklinik-freiburg.de
Vielen Dank!
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