depression und suizidalität im alter erkennen, … · versorgung schwerer depressionen in...
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VII. Gerontopsychiatrisches Symposium
Klinikum Wahrendorff
22. Oktober 2014
Claus Wächtler
Hamburg
www.dgppn.de
Mit: „Für ältere Patienten“
(Pharmako-Th., PT, EKT …)
Letze Aktualisierung:
Januar 2012
Revision eingeleitet: Herbst 2014
PatientenLeitlinie:
2011 Aus: Hamburger Ärzteblatt 2010
Depression und Suizidalität im Alter –
erkennen, behandeln, vorsorgen
C. Wächtler, 2014 3
Inhalt
01 Versorgung
06 Prävention Depression und Suizidalität
07 Fazit
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression - Charakteristika
05 Therapie der Depression
02 Krise/ Trauer – noch keine Depression
Versorgung schwerer Depressionen in Deutschland, 2011
C. Wächtler, 2014 4
• Nur 1 von 4 Patienten: adaequat behandelt (26%; in Niedersachsen: knapp 25%)
• Auch Behandlungsdauer zu kurz (mind. 24 Wo.: Häe 16,8%, Fäe 27,5%)
(Faktencheck Gesundheit Depression, BertelsmannStiftung 2014)
C. Wächtler, 2014 5
Inhalt
01 Versorgung
05 Therapie der Depression
06 Prävention Depression und Suizidalität
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression - Charakteristika
02
07 Fazit
Krise / Trauer – (noch) keine Depression
C. Wächtler, 2014 6
Krise / Trauer:
„Ich muss mich an die Situation gewöhnen – es fällt mir schwer.“
Die Freunde von früher? „Die meisten sind ja tot.“
• Bücher und Zeitungen sind sein Lebenselixier.
• 2 Tage nach der Beerdigung sitzt
Helmut Schmidt wieder am
Schreibtisch bei der „Zeit“. 40
Stunden. Das helfe in diesen
Tagen.
„Atem holen, weitermachen“ (Hamburger Abendblatt, 20./21. Nov. 2010)
Selbsthilfe/ Suche nach Aufgaben
C. Wächtler, 2014 7
Krise / Trauer: Selbsthilfe /
Suche nach Aufgaben
Ggf. Krisengespräche /
die Familie stützen (Peters
2006)
„Trauer ist noch keine
Depression“ (Mojtabai 2011)
C. Wächtler, 2014 8
Inhalt
01 Versorgung
06 Prävention Depression und Suizidalität
07 Fazit
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression und Suizidalität - Charakteristika
05 Therapie der Depression
02 Krise / Trauer – noch keine Depression
66 Je. alte Patientin: Früh verunsichert, lebenslang
konfliktreich, immer wieder Depressionen (nach Wächtler 2014)
Unsichere Kindheit. Eigene Ehe: kinderlos und unglücklich.
An Knotenpunkten: Angst und/oder Depression.
Beim Älterwerden: Schmerzen (Rücken) / Angst vor
Abhängigkeit. Letzter Auslöser: Ärger über neue Nachbarn.
Langsam zunehmend gedrückte Stimmung, kein Antrieb,
verminderte Konzentration, Angstsymptome, Schlafstörung
und Suizidgedanken.
C. Wächtler, 2014 9
66 Je. alte Patientin: Früh verunsichert, lebenslang
konfliktreich, immer wieder Depressionen (nach Wächtler 2014)
Unsichere Kindheit. Eigene Ehe: kinderlos und unglücklich. An Knotenpunkten:
Angst und/oder Depression.
Beim Älterwerden: Schmerzen (Rücken) / Angst vor Abhängigkeit. Letzter
Auslöser: Ärger über neue Nachbarn. Langsam zunehmend gedrückte Stimmung,
kein Antrieb, verminderte Konzentration, Angstsymptome, Schlafstörung und
Suizidgedanken.
Depression, mittelschwer („neurotische“ D. / Dysthymie: F 34.1),
mit Reaktivierung im Alter; Suizidgedanken
C. Wächtler, 2014 10
Hausarzt oder/und Psychiater , ggfs.
Psychotherapeut – Ältere
suchen mehrheitlich Hausarzt auf
C. Wächtler, 2014 11
Inhalt
01 Versorgung
06 Prävention Depression und Suizidalität
07 Fazit
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression - Charakteristika
05 Therapie der Depression
02 Krise / Trauer – noch keine Depression
C. Wächtler, 2014 12
Was ist charakteristisch für Depressionen im Alter?
Charakteristisch im Alter
Häufigkeit
( 9 – 10 % Weyerer 2011)
• noch häufiger bei Hochbetagten
(>85Je.), Frauen, Heimbewohnern (Weyerer et al 2013)
• zusätzl. „subdiagnostische
Depression“(in BASE: 17,8% Linden et al 1998);
„…besonders gefährdet“ (Himmerich et al 2014)
• Häufigkeitsunterschiede in Europa (besond. schwere depr. Symptome bei den über
85-Jn. / in den deutschen Städten: „may have
been due to … Second World War“ EURODEP: Copeland et al
2004)
C. Wächtler, 2014 13
Charakteristisch im Alter
Entstehung
(bio-psycho-
sozial)
• Frühe Traumatisierung (Krieg)
C. Wächtler, 2014 14
Ältere leiden noch an
den Folgen des Krieges (Radebold 2005, Maercker und Brähler 2008)
C. Wächtler, 2014 15
Ältere leiden noch an den Folgen
des Krieges – und auch die
Kinder der „Kriegs-
Kinder“ (u.a. Lamparter et al 2013)
C. Wächtler, 2014 16
Charakteristisch im Alter
Entstehung
(bio-psycho-
sozial)
• frühe Traumatisierung (Krieg)
• weniger genetische Faktoren
• Körperlich: Serotonin ,
cerebr. Durchblutungs-Strg.,
Medikamente (Interferon, Gyrasehemmer –
„nicht klar“ ß-Blocker: Müller-Oerlinghausen 2014)
• life events: individuell
bedeutsam und / oder schwer
Alter: „eine Art chron . Streßsituation“ (Smith, Baltes 1996)
„Why is not every old person in a profound state of
depression?“ (Jarvik 1976)
Wohl weil:
Fähigkeit zur Bewältigung
Je älter: Tendenz zu einseitig positiver Selbstwahrnehmung (Kessler 2014)
C. Wächtler, 2014 17
C. Wächtler, 2014 18
Chrakteristisch im Alter
Nicht erkannt Missdeutung als „normal“
oder somatisch – durch
Patient / Umfeld
Wandel der Symptome
C. Wächtler, 2014 19
JA / NEIN
Geriatrische Depressions-Skala (GDS) (nach Yesavage 1983 – Kurzform, 15 Items)
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? 0 / 1
2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben? 1 / 0
3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? 1 / 0
4. Ist Ihnen oft langweilig? 1 / 0
5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune? 0 / 1
6. Haben Sie Angst, daß Ihnen etws Schlimmes zustoßen wird? 1 / 0
7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? 0 / 1
8. Fühlen Sie sich oft hilflos? 1 / 0
9. Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen? 1 / 0
10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten
anderen?
1 / 0
11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben? 0 / 1
12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor? 1 / 0
13. Fühlen Sie sich voller Energie? 0 / 1
14. Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist? 1 / 0
15. Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen? 1 / 0
Gesamtpunktzahl: ______
Bei 6 Punkten und mehr: weitere Depressionsdiagnostik
C. Wächtler 2011 20
JA / NEIN
Geriatrische Depressions-Skala (GDS) (nach Yesavage 1983 – Ultra-kurz: 4 Items)
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? 0 / 1
2.
3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? 1 / 0
4.
5.
6. Haben Sie Angst, daß Ihnen etws Schlimmes zustoßen wird? 1 / 0
7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? 0 / 1
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. Gesamtpunktzahl: ______
Bei 2 Punkten und mehr (4 Fragen-Version): weitere Depressionsdiagnostik
C. Wächtler, 2014 21
Abb. 1: Depression –
Klassifikation nach ICD 10
Hauptsymptome
Gedrückte/
depressive Stimmung
Verlust von
Interesse und
Freude
verminderter
Antrieb
C. Wächtler, 2014 22
Abb. 2: Depression – Klassifikation nach ICD 10
Haupt- und Zusatzsymptome
Gedrückte/
depressive Stimmung
Verlust von
Interesse und
Freude
verminderter
Antrieb
verminderter
Appetit
verminderte Aufmerksamkeit/
Konzentration
Gefühl von Schuld
und Wertlosigkeit
Vermindertes
Selbstwertgefühl
Negative und
Pessimistische
Zukunftsperspektive Suizidphantasien/
-handlungen
Schlafstörungen
C. Wächtler, 2014 23
Die affektive Symptomatik wird häufig durch und Beschwerden überlagert.
Deutsches Ärzteblatt / 2006
somatische kognitive
C. Wächtler, 2014 24
Die affektive Symptomatik wird häufig durch und Beschwerden überlagert.
Deutsches Ärzteblatt / 2006
kognitive somatische
C. Wächtler, 2014 25
Für eine Depression spricht: Für eine Demenz spricht:
• Depression u. / od. psychosoz. Probleme
in der Vorgeschichte
• Positive Familienanamnese bzgl.
Demenz
• rascher Beginn • eher langsam progredient
• Symptome subjektiv stärker als objektiv • minimiert, rationalisiert od.
bagatellisiert Fehler und Defizite
• Depressive Stimmung durchgehend
• Durchschlafstörung
• Affektlabilität, Stimmung schwankend
• Schlaf unterbrochen, nächtl.
Verwirrtheit
• Gedächtnis betroffen, nicht
Sprache, Praxie, räuml. Orientierung
• Orientierungsprobleme,
Wortfindungs-Strg., praktische Strg.
Differenzialdiagnose Demenz vs. Depression (u.a. nach Bergener et al 2005)
C. Wächtler, 2014 26
Die affektive Symptomatik wird häufig durch somatische und kognitive Beschwerden überlagert.
speziell: -Depression
Deutsches Ärzteblatt / 2006
Männer
27
„Männer-Depression“ (u.a. Leimkühler-Möller et al 2007)
Häufiger neben üblichen depressiven Symptomen: • Reizbarkeit und Nervosität • Instabilität • antisoz. feindseliges
Verhalten • Risiko-und Suchtverhalten
Hemingway, ein depressiver
Macho DER SPIEGEL 26/2011
C. Wächtler 2014
C. Wächtler, 2014 28
Charakteristisch im Alter
Gefährlichkeit unselbständiger / ins Heim
mehr Medikamente
Risiko für (z.B. Schlaganf. / Diab. mell.) /
bei körp. Erkrankg. (z.B. HI / Schlaganf.)
Suizid
„Ich mag nicht mehr“ – Fall 1
78-jähriger Mann • Erfolgreicher Manager, im Ruhest.; immer
auf Selbständigkeit bedacht
• Kühles Verhältnis zu den Kindern
• Hat wenige aber gute Freunde
• Macht Sport, verreist gerne
• Vor 1 Jahr stirbt die Ehefrau,
• vor 4 Monaten ein guter Freund
• Vor 10 Jn. ein Stent; seit 3 Monaten spürt
er das Herz wieder (Druck)
• Seit einigen Wochen malt er sich aus,
wenn er mal Pflege bräuchte… Spass hat
er keinen mehr, fühlt sich matt,
herabgestimmt. Der Schlaf: schlechter.
Appetit: keinen mehr. Er möchte nicht
mehr leben, drängt seinen Hausarzt.
Was hat er? Was tun?
30 C. Wächtler 2014
(nach Stat. Bu.-A. 2014, Fiedler 2014)
Suizidalität Älterer: Was tun? (u.a. Lindner et al 2003, Wächtler 2011)
45% in Woche vor Suizid: Hausarzt (Juurlink et al 2004)
Dran denken! (z.B. wenn: Mann, SCVs früher oder in Familie, psych. Erkrankung,
körperl. Erkrankung oder Symptom (Schmerz, Luftnot …), Verlust-, Trennungs-,
Kränkungserlebnis, soz. Rückzug, Vereinsamung)
Gezielt fragen! (z.B. schon mal dran gedacht, sich das Leben zu nehmen?)
Beziehung anbieten!
Therapie einleiten!
C. Wächtler 2012
32
C. Wächtler, 2014 33
Charakteristisch für
Depression im Alter
Therapie
inadäquat
Nicht konsequent
behandelt: (besond. i. Alter / bei
Männern)
C. Wächtler, 2014 34
Inhalt
01 Versorgung
06 Prävention Depression und Suizidalität
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression - Charakteristika
05 Therapie der Depression
02 Krise/ Trauer – noch keine Depression
07 Fazit
C. Wächtler, 2014 35
Therapie bei Depression im Alter (S3-Leitlinie, DGPPN et al 2009)
Standardtherapie:
- „leicht“: „aktiv-abwartend“ (14 Tage)
- „mittel“: Antidepressivum oder Psychotherapie
- „schwer“: Antidepressivum und Psychotherapie
Abweichend ggfs. aufgrund persönlicher Präferenzen / Verfügbarkeit
A „Akutherapie“
38
Psychotherapie –
auch im Alter möglich (zumindest bis 75)
Am besten untersucht /
von GKV anerkannt: - Kognitive Verhaltenstherapie
- Psychodynamische Psychotherapie
Beachten: • Beziehung (jung / alt)
• „Fokussieren“
• „barrierefrei“
• aufsuchend? (Kessler et al 2009, Kessler 2011)
(Fast) keine NWn / aber
Voraussetzungen: - u.a. geschulter Therapeut
C. Wächtler 2014
Auswahl eines Antidepressivums – im Alter!,
nach (Cipriani et al 2009, DGPPN et al 2009):
• Wirksamkeit
die wichtigsten: + (Annahme: auch bei Multimorbidität / Hochaltrigkeit)
C. Wächtler, 2014 40
Auswahl eines Antidepressivums – im Alter!,
nach (Cipriani et al 2009, DGPPN et al 2009):
• Wirksamkeit
die wichtigsten: +
• Neben- und Wechselwirkungsprofil
C. Wächtler, 2014 41
C. Wächtler, 2014 42
Nebenwirkungsprofile der wichtigsten Antidepressiva (nach Bauer et al 2002, Cipriani et al 2009, DGPPN et al 2009)
anti-
cholinerg
Übelkeit
Magen-
Darm
Sedierung Schlaf-
störung
Unruhe
Ortho-
stase
Spezifische
Nebenwirkungen
Letalität
bei
Überdosis
Amitriptylin
(Saroten®)
+++
-
+++
-
+++
EKG-Veränd./
evtl. Senkung
Krampfschwelle
hoch
Mirtazapin
(Remergil®)
- - ++ - + niedrig
Citalopram
(Cipramil®)
Escitalopram
(Cipralex®)
- ++ - ++ -
niedrig
Fluoxetin
Fluvoxamin
Paroxetin
-
-
-
++
++
++
-
-
+
++
++
++
-
-
-
niedrig
Sertralin
(Zoloft ®)
- ++ - ++ ++ niedrig
Venlafaxin
(Trevilor ®)
- ++ - ++ - niedrig
Effekt auf
CYP 450
C. Wächtler, 2014 43
Nebenwirkungsprofile der wichtigsten Antidepressiva (nach Bauer et al 2002, Cipriani et al 2009, DGPPN et al 2009)
anti-
cholinerg
Übelkeit
Magen-
Darm
Sedierung Schlaf-
störung
Unruhe
Ortho-
stase
Spezifische
Nebenwirkungen
Letalität
bei
Überdosis
Amitriptylin
(Saroten®)
+++
-
+++
-
+++
EKG-Veränd./
evtl. Senkung
Krampfschwelle
hoch
Mirtazapin
(Remergil®)
- - ++ - + Ödeme, Gewicht niedrig
Citalopram
(Cipramil®)
Escitalopram
(Cipralex®)
- ++ - ++ - Hyponatriämie
(Mirtazapin?)
Sex. Störung
(Bupropion?)
niedrig
Fluoxetin
Fluvoxamin
Paroxetin
-
-
-
++
++
++
-
-
+
++
++
++
-
-
-
niedrig
Sertralin
(Zoloft ®)
- ++ - ++ ++ niedrig
Venlafaxin
(Trevilor ®)
- ++ - ++ - Blutdruckerhöh.
(wenn >200mg)
niedrig
Effekt auf
CYP 450
Machen Antidepressiva suizidal?
Aktueller Stand (Gibbons et al 2012, DGPPN 2013, Möller 2014)
1. Pharmako-Th. (ebenso wie Psycho-Th.)
kann Suizidalität mindern,
bei Erwachsenen, insbes. >65Je. (Benkert, Hippius 2011)
2. Bei Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen
unter 25:
gesteigertes SC-Risiko unter SSRI (Stone et al 2009)
3. Manche Patienten werden suizidal –
trotz, nicht aufgr. Behandlung
4. Zu Beginn, insbes. mit SSRI:
enges Monitoring, da Antrieb sich vor
Stimmung bessern kann.
C. Wächtler 2012 45
(Simon et al 2006)
Auswahl eines Antidepressivums – im Alter!,
nach:
• Wirksamkeit
die wichtigsten: +
• Neben- und Wechselwirkungsprofil (vor allem: Cipriani et al 2009, DGPPN et al 2009)
C. Wächtler, 2014 46
C. Wächtler, 2014 47
Medikamentenwechselwirkungen (Nach S3-Leitlinie Unipolare Depression 2009, Hewer, Eckermann 2011)
• SSRI + ASS, NSAR oder orale Antikoagulantien: Blutungsrisiko + Diuretika: Hyponatriämie
Paroxetin, Fluoxetin (und Bupropion) + Tamoxifen (1/3: antidepr. behandelt):
weniger antineoplastische Wirkung • Trizyklika + antichol. Med.
(z.B. Biperiden, einige urol. Spasmolytica, z.B. Solifenacin): „anticholinerges Syndrom“ • Lithium + Diuretika (auch Schleifen-D.): Li.-Intox. + NSAR (weniger glomerul. Filtr.-Rate): Li.-Intox. + SSRI: Serotonin-Syndrom
Auswahl eines Antidepressivums – im Alter!,
nach:
• Wirksamkeit
die wichtigsten: +
• Neben- und Wechselwirkungsprofil
• Somatischer Komorbidität (Deuschle, Schweiger 2012, Piber et al 2012)
- Diab. mell.: am ehesten SSRI
wenn + Schmerzen: z.B. Duloxetin
- Schlaganfall: SSRI (cave: Blutgerinnung)
- Parkinson: Venlafaxin
- Epilepsie: SSRI
C. Wächtler, 2014 48
Auswahl eines Antidepressivums – im Alter!,
nach:
• Wirksamkeit
die wichtigsten: +
• Neben- und Wechselwirkungsprofil
• Somatischer Komorbidität (Deuschle, Schweiger 2012, Piber et al 2012):
- Diab. mell.: am ehesten SSRI
wenn + Schmerzen: z.B. Duloxetin
- Schlaganfall: SSRI (cave: Blutgerinnung)
- Parkinson: Venlafaxin
- Epilepsie: SSRI
• Prädiktiven Markern („personalisiert“): in Zukunft (Himmerich et al 2014)
C. Wächtler, 2014 49
C. Wächtler, 2014 50
Auswahl geeigneter Antidepressiva bei Depressionen im Alter (nach Wächtler 2014)
Tagesdo-
sis (mg) häufigste Nebenwirkungen
1. Sedierende Antidepressiva (hier: noradrenerg und serotonerg):
Mirtazapin (Remergil®) 15-45 Müdigkeit, Orthostase, Oedeme, Gewicht
2. Nicht sedierende Antidepressiva:
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI):
Citalopram (z.B.Cipramil®)
S-Citalopram (Cipralex®)
10-20
5-10
Übelkeit, Unruhe, Kopfschmerzen,
Schlafstörungen, sex. Inappetenz,
Hyponatriämie (SIADH), Blutgerinnung
(S-)Citalopram: QT-Zeit Sertralin (z.B. Zoloft®) 50-100
Selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer:
Bupropion (Elontril®) 150-300 Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, RR-,
Senkung Krampfschwelle
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI):
Venlafaxin (Trevilor ret®) 75-150 Ähnlich wie bei SSRI;
Venlafaxin: RR- (bei > 200 mg) Duloxetin (Cymbalta®) 30-60
C. Wächtler, 2014 51
Therapieschritte bei
Depression im Alter (1) (nach S3-Leitlinie 2009, Wächtler 2014)
Antidepressivum 1
(in der Regel Hausarzt):
(1. Wahl: Citalopram oder Sertralin):
4 Wochen, ggf. Höherdosierung
Wenn keine ausreichende Besserung:
Antidepressivum 2:
(in der Regel Facharzt)
4 Wochen, ggf. Höherdosierung
Remission?
Parallel:
Gespräch, Psychotherapie
Körperliche Bewegung
(„Sport als Antidepressivum“:
Schillings et al. 2010)
Entspannungsverfahren
„Milieutherapie“
Ggf.: Schlafentzug
Ggf.: Lichttherapie
(A „Akuttherapie“)
Standardtherapie:
C. Wächtler, 2014 52
Therapieschritte bei
Depression im Alter (1) (nach S3-Leitlinie 2009, Wächtler 2014)
Antidepressivum 1
(in der Regel Hausarzt):
(1. Wahl: Citalopram oder Sertralin):
4 Wochen, ggf. Höherdosierung
Wenn keine ausreichende Besserung:
Antidepressivum 2:
(in der Regel Facharzt)
4 Wochen, ggf. Höherdosierung
Remission?
Parallel:
Gespräch, Psychotherapie
Körperliche Bewegung
(„Sport als Antidepressivum“:
Schillings et al. 2010)
Entspannungsverfahren
„Milieutherapie“
Ggf.: Schlafentzug
Ggf.: Lichttherapie
(A „Akuttherapie“)
Standardtherapie:
C. Wächtler, 2014 53
Therapieschritte bei
Depression im Alter (1) (nach S3-Leitlinie 2009, Wächtler 2014)
Antidepressivum 1
(in der Regel Hausarzt):
(1. Wahl: Citalopram oder Sertralin):
4 Wochen, ggf. Höherdosierung
Wenn keine ausreichende Besserung:
Antidepressivum 2:
(in der Regel Facharzt)
4 Wochen, ggf. Höherdosierung
Remission? (ca.1/2 - 2/3;
Prädiktor: Besserung erste 2 Won.: Szegedi et al 2009)
Parallel:
Gespräch, Psychotherapie
Körperliche Bewegung
(„Sport als Antidepressivum“:
Schillings et al. 2010)
Entspannungsverfahren
„Milieutherapie“
Ggf.: Schlafentzug
Ggf.: Lichttherapie
(A „Akuttherapie“)
Standardtherapie:
Remission?
Bei „Therapieresistenz“ (etwa 1/3 der Patienten: Rush et al 2006):
Grund?
• Arbeitet Patient mit? („Compliance“)
• Antidepressivum im therapeutischen Bereich?
• Weitere Diagnose übersehen? (z.B. Sucht? Demenz?)
ggfs. Korrektur;
ansonsten: Nervenarzt oder Klinik / TK
C. Wächtler, 2014 54
C. Wächtler, 2014 55
Hochdosis? (Wirksamkeit nachgewiesen für TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) (Evidenz 2)
Augmentation? - mit Lithium (Evidenz 1) - mit SD-Hormon, Antiepileptikum, sex. Hormon (unzureichend belegt) - mit Neuroleptikum (retard. Quetiapin)
Kombination? (Mirtazapin mit SSRI, Venlafaxin oder TZA) (Evidenz 2)
Wechsel („switch“)? (nur Evidenz 3!)
Kombination mit nicht-pharmakologischer Behandlung? - spezieller Psychotherapie
- EKT
„Therapieresistenz“ (Nervenarzt oder Klinik):
(A „Akuttherapie“) Therapieschritte bei Depression im Alter (2) (nach S3-Leitlinie 2009, Wächtler 2014)
C. Wächtler, 2014 56
B „Erhaltungstherapie“ nach Remission (S3-Leitlinie 2009)
4 – 9 (bei Älteren: eher mind. 9, s.a. Holthoff 2013) Monate Antidepressium (bei 2 und mehr bedeutsamen depr. Episoden in jü. Vorgeschichte: mind. 2 Jahre)
und 8 – 12 Monate Psychotherapie „in niedrigerer Frequenz“ (Berger et al 2009)
C. Wächtler, 2014 57
Cave Absetzphänomene! Nach längerer Einnahme: Langsames Ausschleichen – i.d.R. über 4 Wochen, gelegentlich noch langsamer (S3-Leitlinie 2009)
C. Wächtler, 2014 58
Inhalt
01 Versorgung
06 Prävention Depression und Suizidalität
07 Fazit
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression - Charakteristika
05 Therapie der Depression
02 Krise / Trauer – noch keine Depression
Prävention von Depression und Suizidalität im Alter:
vordringlich / machbar (Wächtler 2011, Lapierre et al 2011, WHO 2012,)
1. Durch Studien belegt: Beeinflussung der Risikofaktoren,
vor allem:
Frühzeitiges Erkennen und konsequente Behandlung Depression:
Depression lindern, Wiedererkrankung vorbeugen, Suizide verhindern:
- PROSPECT (geschulte HÄe/depr. Ältere): weniger Depression/SC-Gedanken (Bruce et al 2004)
- Gotland-Studie (alle Altersgruppen): es profitierten aber vor allem Frauen (Rutz 2004)
59 C. Wächtler 2014
Prävention von Depression und Suizidalität im Alter:
vordringlich / machbar (Wächtler 2011, Lapierre et al 2011, WHO 2012,)
1. Durch Studien belegt: Beeinflussung der Risikofaktoren, vor
allem:
Frühzeitiges Erkennen und konsequente Behandlung Depression:
kann Suizide verhindern:
- PROSPECT (geschulte Häe): Bruce et al 2004
- Gotland-Studie (alle Altersgruppen): es profitierten aber vor allem Frauen (Rutz 2004)
Und wie die Männer erreichen??
60 C. Wächtler 2014
Und wie die Männer erreichen?
• Im „Bündnis gegen Depression“ (Regensburg) erreichte das
kombinierte Vorgehen aus Schulung der Profis und der
„gatekeeper“ sowie Informationen und SH-Angebote für
Betroffene gerade auch die suizidalen Männer! (Spießl 2014)
C. Wächtler 2014 62
Prävention von Depression und Suizidalität im Alter:
vordringlich / machbar (nach WHO 2012, Wächtler 2011)
2. Konsens, dass sinnvoll:
- Regelmässige körperliche Aktivität : weniger Risiko für Depression
im Alter (Gogulla et al 2012)
63 C. Wächtler, 2014
Prävention von Depression und Suizidalität im Alter:
vordringlich / machbar (Wächtler 2011, Lapierre et al 2011, WHO 2012,)
2. Konsens, dass sinnvoll:
- körperliche Aktivität
- niedrigschwellig: Hausarzt!; „nach dem Rechten hören“ (Gensichen et al 2005)
Psychotherapie im PH (Kessler 2011); via Internet (Kessler et al 2009)
- Mittel-Restriktion
- Information der Betroffenen / Kooperation mit Medien
- „Gutes Altern“: „Teilhabe“
64 C. Wächtler 2014
65
„Raus aus der Isolation“ (Symposium „Politische und gesellschaftliche
Partizipation Älterer“, Hamburg, November 2010)
„Teilhabe“ (A. Kruse 2011)
C. Wächtler 2014
Prävention von Depression und Suizidalität im Alter:
vordringlich / machbar (Wächtler 2011, Lapierre et al 2011, WHO 2012,)
2. Konsens, dass sinnvoll:
- niedrigschwellig: Hausarzt!; zudem: z.B. Psychotherapie im PH (Kessler 2011),
„nach dem Rechten hören“ (Gensichen et al 2005), Internet (Kessler et al 2009)
- Mittel-Restriktion
- Information der Betroffenen / Kooperation mit Medien
- „Gutes Altern“: Heime
66 C. Wächtler 2014
Heime lebenswert:
- Geschultes Personal
- Sinnvolle Beschäftigung
- Schützendes und
anregendes Milieu
- Gute (nerven-) ärztliche
Betreuung (Honorar!)
- + ggfs. Psychotherapie
- Palliativmedizin
67 C. Wächtler 2014
Und:
„Im Grunde sind es immer
die Verbindungen zu
Menschen, die dem Leben
Wert geben“ (Wilhelm von Humboldt, cit. nach P. Flörsheimer 2013)
C. Wächtler 2011 68
(Med. Tribune, Oktober 2011)
C. Wächtler, 2014 69
Inhalt
01 Versorgung
06 Prävention Depression und Suizidalität
07 Fazit
03 Depression ist eine Krankheit
04 Depression und Suizidalität - Charakteristika
05 Therapie der Depression
02 Krise/ Trauer – noch keine Depression
C. Wächtler, 2014 70
Depressionen (und Suizidalität)
im Alter - Fazit: • Häufig, • multifaktoriell bedingt, gefährlich, • häufig nicht erkannt. • Behandlung: konsequent! • Vorsorge: möglich.
Eine bessere Erkennung und Behandlung der Depression könnte viel Leid und viele Suizide älterer Menschen verhindern.
Literatur (Depression und Suizidalität im Alter):
• AG Alte Menschen, NaSPro (Hrsg.) Wenn das Altwerden zur Last wird – Suizidprävention im Alter, 5. Auflage. Asmuth, Köln 2013
• Bundesärztekammer et al (Hrg.) (2011) PatientenLeitlinie zur Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, Version 1,0. www.dgppn.de
• DGPPN, BÄK, KBV et al (2009) S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/depression/pdf/s3 nvl depression lang.pdf
• Lindner R, Fiedler G, Götze P (2003) Diagnostik der Suizidalität. Dtsch Ärztebl 100: A 1004 – 1007
• Radebold H: Die dunklen Schatten unserer Vergangenheit. Klett-Cotta, Stuttgart 2005
• Riedel-Heller SG, Weyerer S, König HH, Luppa M (2012) Depression im Alter – Herausforderung für eine Gesellschaft der Langlebigen. Nervenarzt 83: 1373-1378
• Schneider B, Sperling U, Wedler H (Hrsg.) Suizidprävention im Alter. Mabuse, Frankfurt/Main 2011
• Themenheft „Depression im Alter“ (2013) Z Gerontol Geriat 2013: 106 – 133
• Wächtler C: Suizidalität älterer Menschen – Erkennen, ernst nehmen, behandeln. In: Hirsch RD, Bronisch T, Sulz SKD (Hrg.) Das Alter birgt viele Chancen – Psychotherapie als Türöffner. CIP-Medien, München 2011
• Wächtler C (2014) Depression im Alter – Strategien für Diagnostik und Therapie. DNP-Der Neurologe & Psychiater 15: 34-39
71 C. Wächtler, 2014
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
Dr. Claus Wächtler
Hamburg
Tel./Fax. O40 / 84 30 72 62 c.waechtler@gmx.de
C. Wächtler, 2014 73
Pat.
MADRS-Pkte.
21
0
26
7
3030
16
0
25
1
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20
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45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
t1
t2
Aufnahme
Pat.
Fr. H.
Durchschnittlicher Schweregrad t1: 26,3 (16-41) Pkte. t2: 6,1 (0-30)Pkte.
Entlassung
Verlauf der Depression bei TK-Patienten,
gemessen mit der MADRS
Fr. H.
mittel- schwer
Remission
74
„Männer-Depression“ (u.a. Leimkühler-Möller et al 2007)
Häufiger neben üblichen depressiven Symptomen: • Reizbarkeit und Nervosität • Instabilität • antisoz. feindseliges Verhalten • Risiko-und Suchtverhalten
„Männer-Suizidalität“ wird diskutiert (besonders verschlossen, Hilfe ablehnend, sich selbst vernachlässigend, unruhig-ängstlich-unsicher: Schaller u. Wolfersdorf 2011, Lindner 2012)
Hemingway, ein depressiver
Macho DER SPIEGEL 26/2011
C. Wächtler 2014
C. Wächtler 2011 75
Was psychotherapeutisch bearbeiten / tun?
• Kognitive Verhaltenstherapie (u.a. Hautzinger, Welz 2004)
Analyse der Lerngeschichte (insbes. in Beziehung zu anderen Menschen
und bezgl. ungünstiger Verhaltensweisen)
Anleitung, nicht-optimale Verhaltens- und Denkmuster zu verändern
im Gespräch und mittels Übungen, Hausaufgaben
• Psychodynamische Psychotherapie (Radebold 1992, Peters 2009)
Verstehen der zur Krankheit führenden Situation (auf dem Boden
lebensgeschichtlicher Erfahrungen, Ereignisse, Beziehungsmuster)
„Trauerarbeit“ (z.B. nicht reparable Defizite, spez. im Körper, anerkennen).
Prävention von Depression und Suizidalität im Alter:
vordringlich / machbar (nach WHO 2012, Wächtler 2011)
2. Konsens, dass sinnvoll:
- Regelmässige körperliche Aktivität: weniger Risiko für Depression im Alter (Gogulla et al 2012)
- „Iß dich glücklich“ (ZEIT online, 16.12.2013):
> Als für die Psyche „gesunde Ernährung“ und
stimmungsaufhellend (s.a. Hausteiner et al 2007) gelten Fisch (Omega-3-Fettsäuren:
Einfluss auf Serotonin? Sarris et al 2009), Obst, Gemüse und Vollkornbrot (insbes.
in Blattgemüse und Vollkornbrot: Folsäure)
= „Mittelmeerdiät“
> sowie optimale BZ-Einstellung /
entspr. Ernährung bei Diab. mellitus.
76 C. Wächtler 2014
C. Wächtler, 2014 77
„Trauer ist noch keine Depression“ (Mojtabai 2011)
Wenn aber • das (eingetretene od. befürchtete) Ereignis die Integrität der
Psyche bedroht (Unversehrtheit Körper / Selbständigkeit)
und / oder
• „Resilienz“ nicht vorhanden („Fähigkeit, auch unter
aussergewöhnlichen Bedingungen normal zu funktionieren“: Masten 2001, Leppert, Strauss 2011)
• Keine Hilfe aus sozialem (familiären) Umfeld
kann aus der Krise eine werden
Krankheit
Ältere leiden noch an den Folgen des Krieges -
und auch die Kinder der „Kriegs-Kinder“ (u.a. Lamparter et al 2013);
die häufig ohne Väter aufwuchsen (Radebold 2000), und mit
traumatisierten Müttern („stress is a big suppressor of maternal behavior“: Champagne 2014)
78
Kinder in der Nachkriegszeit (Dt. Ä.-Bl. 2013)
C. Wächtler 2014
Warum ist nicht jeder Ältere depressiv? Denn: Alter „eine Art chron . Streßsituation“ (Smith, Baltes 1996)
„… Abnahme körperlicher Kraft, geistiger
Wachheit, Erwerbsfähigkeit, des Ansehens zu
Hause und in der Gesellschaft,
zusammen mit oekonomischen Einschnitten,
Verlust bedeutsamer Beziehungspersonen, sozialer
Isolation und der Aussicht auf den Tod …
Why is not every old person in a profound state of
depression?“ (Jarvik 1976)
C. Wächtler, 2014 79
Im Vordergrund: Körperliche Symptome
Die 72 Jahre alte Patientin kommt zum Hausarzt, da sie seit
Wochen keinen Appetit mehr hat. Sie habe 6 kg
abgenommen. Leide häufig unter Druck auf der Brust, auch
im Oberbauch. Fühle sich geschwächt.
C. Wächtler 2011 82
Im Vordergrund: Körperliche Symptome
Die 72 Jahre alte Patientin: seit Wochen kein Appetit mehr. 6 kg abgenommen. Häufig Druck auf
Brust, im Oberbauch. Fühle sich geschwächt. -
Auf Nachfrage: auch niedergeschlagen, freudlos und ohne
Hoffnung. Habe keinen Schwung mehr.
Nach Ausschluss einer körperlichen Erkrankung und
vertiefter Exploration wird die Diagnose einer („larvierten“)
Depression, mittelschwer (F 32.1), gestellt.
Und doch eine Depression!
C. Wächtler 2011 83
Was können wir tun - spez. bei Traumatisierung?
• Ärzte: „historisch denken“ / „behutsam neugierig fragen“ (Radebold 2005) .
Möglichkeit der Somatisierung sehen (aber häufig tatsächlich körperlich krank)
Ggfs. Selbsthilfe anregen (z.B.: „Selbsthilfe für Kriegskinder“).
• Psychiater: Neben Gespräch ggfs. Antidepressivum (Paroxetin,
Sertralin, evtl. Venlafaxin: Frommberger et al 2014).
• Psychotherapeuten: Als Jüngere „interessiert, einfühlsam, nicht
vorwurfsvoll oder verurteilend“ (Radebold 2005)
Helfen, dass Sprechen Erleichterung bringt „Man
kann vom Unvorstellbaren, was Menschen Menschen antun, nur
erzählen, wenn jemand zuhört“ (Leuzin ger-Bohleber 2013).
• Pflegekräfte: Geschult, gefasst, vorsichtig hinterfragend („Ihr
Jahrgang hat Schreckliches erlebt …“), verstehend, Intimität und Würde
wahrend (s.a. Böhmer 2004: „Erfahrungen sexualisierter Gewalt im Leben alter Frauen“).
C. Wächtler 2011 84
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