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Post on 03-Dec-2019
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Der Risikopatient –Arzneimittelinteraktionen
bei multimorbiden Patienten
• Erkennen von Risiken anhand von Fallbeispielen („Risikodreieck“)
• Erkennen von Therapiefehlern• Schmerztherapie mit Opioiden und/oder Nicht-Opioid-
Analgetika bei Patienten mit Leberinsuffizienz• Schmerztherapie bei Asthma bronchiale• Interaktionen mit Theophyllin• Nebenwirkungen von Theophyllin (geringe therapeutische
Breite!) erkennen• Stufenplan und Langzeittherapie des Asthma bronchiale
Lerninhalte
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Der Risikopatient –Fall 1
Risikodreieck
• Bei H.K., einer 48-jährigen Frau, ist vor 6 Monaten ein inoperables Mundbodenkarzinom diagnostiziert worden. Es wurde eine palliative Bestrahlung durchgeführt, die zu einer vorübergehenden Besserung geführt hatte. Vor 8 Wochen musste eine Ernährungssonde gelegt werden, da eine orale Nahrungsaufnahme nur noch bedingt möglich war.
• Sie hat starke Weichteil- und Schluckschmerzen (Zungengrund, Halsweichteile).
• Aus der Anamnese ist ein Alkoholmissbrauch bekannt. Vor 2 Jahren wurde eine alkoholtoxische Leberzirrhose diagnostiziert.
Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?
H.K. hat eine Medikamentenallergie gegen Penicillin. Seit ihrer Kindheit leidet sie an Asthma bronchiale. Diesbezüglich wird sie von ihrem Hausarzt behandelt mit: Prednisolon 10 mg 1 x tgl., aufgelöst über PEG, seit einigen Tagen auch mit Theophyllin 250 mg, 1 - 0 - 1 Retardkapseln, aufgelöst über PEG und Ipratropiumbromid/Fenoterol als Dosieraerosol bei Bedarf. Ihre asthmatischen Beschwerden sind dadurch gut eingestellt.
Vor 1 Tag wurde bei der Patientin ein Harnwegsinfekt diagnostiziert, der ebenfalls vom Hausarzt aktuell mit dem Gyrasehemmer Ciprofloxacin über 3 Tage therapiert wird.
Allgemeine Anamnese
Zur Behandlung der Schmerzen hat ihr der Hausarzt Tilidin + Naloxon verordnet.
Obwohl H.K. bereits deutlich mehr einnimmt (80 Tropfen alle 3 h), als der Hausarzt verschrieben hat (40 Tropfen alle 6 h), leidet sie weiterhin unter starken Schmerzen.
Sie kommt jetzt akut mit starken Schmerzen, Unruhe, Übelkeit und Tachykardie in die Klinik.
Schmerzanamnese und -therapie
Anamnese und Diagnosen:
• Z. n. Mundbodenkarzinom, Bestrahlung• Alkoholbedingte Leberzirrhose• Asthma bronchiale• Harnwegsinfekt• Penicillin-Allergie• Starke Schmerzen• Unruhe, Übelkeit• Tachykardie
Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?
Aktuelle Arzneimittel - Dosierungen:
• 1-0-0
• Theophyllin retard (250 mg) 1-0-1
• Ipratropiumbromid + Fenoterol DA bei Bedarf
Prednisolon 10 mg
• Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1
(Penicillin-Allergie!)
80 alle 3h• Tilidin + Naloxon (Tropfen)
Arzneimittelanamnese
Welche Fehler wurden gemacht?
Welche Therapie ist notwendig und indiziert?
Unruhe, Übelkeit
Starke Schmerzen: Mundbodenkarzinom, Therapiefehler
Tachykardie: unerwünschte Arzneimittelwirkung von Theophyllin
unerwünschte Arzneimittelwirkung von Theophyllin
Symptome und ihre möglichen Ursachen
• Schmerztherapie insuffizient, wegen Leberinsuffizienz und Gabe falscher Formulierung
• Asthmatherapie nicht nach Leitlinie für die Langzeittherapie
• Interaktion: Theophyllin mit Ciprofloxacin, Theophyllin-Spiegel erhöht (Nebenwirkungen)
• Theophyllin-Spiegel-Erhöhung wegen Leberinsuffizienz
• Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis nicht nach Leitlinie
Therapierisiken und -fehler
Kinetik unverändert
HWZ
Cl ↓, BV
Problem Empfehlung
Fentanyl
Oxycodon
Hydromorphon
normale Dosis
Dosisreduktion
Dosisreduktion
Morphin o.BV , Cl ↓, HWZ orale Dosis ↓
L-Methadon HWZ , AUC ↔ Dosis ↔
Buprenorphin ? ?
Tilidin/Naloxon vermeiden
Opioide bei Leberinsuffizienz
Problem Empfehlung
Morphin
Tilidin/Naloxon
L-Methadon
Buprenorphin
Hydromorphon
Fentanyl
Oxycodon
M-6-G kumuliert
Kumulation
H3G kumuliert
Cl bei Urämie ↓
Cl ↓
vermeiden
normale Dosis
Dosisreduktion
normale Dosis
Dosisreduktion
Dosisreduktion
Dosisreduktion?
Opioide bei Niereninsuffizienz
Tilidin
Naloxon Nortilidin
COOC2H5NCOOC2H5N
H
Tilidin NortilidinNaloxon Naloxone-3-Glucuronid
NaloxolNaloxol-3-Glucuronid
Tilidin-Aktivierung, Naloxon-Deaktivierung
Tilidin + Naloxon bei Leberinsuffizienz
Tilidin
Naloxon
Keine ausreichende analgetische Wirkung?
Theophyllin – PharmakokinetikTheophyllin-Kinetik
Perorale BV 95 %PEB 50–60 %Clearance* Erwachsene Kinder
0,7 ml/kg/min 1–1,5 ml/kg/minVd 0,5 l/kgt1/2 ca. 8 hLoading Dose 5 mg/kg
effektive Konz. 5-15 mg/ltoxische Konz. >20 mg/l Anorexie, Übelkeit, Angst,
Erbrechen,Kopfschmerzen
ab 40 mg/l Krampfanfälle,Arrhythmien
Theophyllin hat eine sehr geringetherapeutische Breite.
Steigerung derTheophyllin-Clearance durch:• Barbiturate• Phenytoin• Rifampicin• ZigarettenrauchenAbnahme derTheophyllin-Clearance durch:• Cimetidin• orale Kontrazeptiva• Erythromycin• Ciprofloxacin u.a.
Abnahme der Clearance bei:• Leberzirrhose• schwerer Herzinsuffizienz
• Tachykardie, Arrhythmie, • Positive Inotropie
• Diurese ↑• Periphere Vasodilatation
• Zentrale Stimulation – Schlafstörung – Krampfanfall
• Zentrale Vasokonstriktion
• HCl-Sekretion ↑• Übelkeit, Erbrechen
Theophyllin – Nebenwirkungen
Aufgrund der Nebenwirkungen und geringen therapeutischen Breite hat Theophyllin an Bedeutung verloren.
Theophyllin
• Bei Dauertherapie: Spiegel von ca. 10 mg/l anstreben
• Bei > 20 mg/l: hohe Rate der Nebenwirkungen
• Kritischer Einsatz wegen Nebenwirkungen
Antiasthmatika-Verschreibungen in den USA
Stafford RS et al. J Allergy Clin Immunol 2003;11(4):729 – 35
Grade der Asthmakontrolle
Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. 10. Aufl., Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft , 2012
Therapiestufen und Langzeittherapie des Asthma bronchiale
Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. 10. Aufl., Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2012
1. Theophyllin absetzen, Prednisolon ausschleichen
2. Behandlung nach Leitlinie
3. Glukokortikoid per inhalationem, u.U. in Kombination miteinem inhalativen langwirksamen ß2-Mimetikum (Dauertherapie)
4. Rasch und kurz wirksames inhalatives ß2-Mimetikum als Bedarfsmedikation
5. Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid) haben keinen Vorteil bei Asthma bronchiale.
Asthmatherapie?
Opioide bei Leberinsuffizienz, z.B.:• L-Methadon (Tropfen) oder• Fentanyl (TTS)
Beachte: • Kein traditionelles NSAR wegen Asthma
bronchiale• Kein Paracetamol wegen Leberinsuffizienz• Metamizol problematisch (u.a. Allergie)• Coxib erscheint am ehesten möglich.
Nicht-Opioide?
Opioide?
Welche Schmerztherapie?
Arzneimitteldosierungen:
• z.B. Budesonid/Formoterol 2 x tgl. 1– 2 Inhalationen
Dosierung nach Fachinfo(bei Bedarf)
• z.B. Coxib
• z.B. L-Methadon (5 mg/20 Topfen) nach Titration
• z.B. Salbutamol DA bei Bedarf
Arzneimittelempfehlungen
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