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Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

FachtagungDelir im Krankenhaus

Aachen 16. Mai 2013

Walter Hewer

Zentrum für GerontopsychiatrieVinzenz von Paul Hospital, Rottweil

Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?

2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie

3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren

4) Delir – Folgen / Prognose

5) Delir – Diagnostik

6) Delir – Therapie (Prävention)

Delir – Geschichte*

� Corpus Hippocraticum (400 v. Chr.): zwei psychische Störungen bei hohem Fieber und schweren körperlichen Erkrankungen: „Phrenitis“ (Erregung) und „Lethargus“ (Lethargie)

� Aulus Cornelius Celsus (ca. 100 n. Chr.): prägte den Begriff Delir („de lira“ = abseits des Pfades)

� Karl Bonhoeffer (1912): Delir als wichtiges Zustands bild in der Reihe der „akuten exogenen Reaktionstypen“

* verkürzt n. Drach 2013

Grunderkrankungen bei akuten exogenenPsychosen (K. Bonhoeffer, 1917)

Infektionen: 36 Fälle

- Sepsis 5 Pneumonie 7

- Erysipel 4 Tuberkulose 4

- Puerperalfieber 8 Sonstige 8

Nephritis 18 Fälle

Vitium cordis 12 Fälle

Eklampsie 5 Fälle

Basedow 4 Fälle

Arteriosklerose 4 Fälle

Sonstige Erkrankungen 17 Fälle

Delirverdacht – wann?

� Akute oder subakute Veränderung des psychischen und häufig auch allgemeinen Gesundheitszustandes mit Störung des Bewusstseins und kognitiver Funktionen, Auftreten in allen Altersgruppen, v. a. aber bei alten Menschen

� Vorliegen individueller Risikomerkmale: z. B. Alter , Demenz, eingeschränkter Gesundheitszustand …

� Zugehörigkeit zu einer Personengruppe mit erhöhtem Risiko: Epidemiologie …

Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?

2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie

3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren

4) Delir – Folgen / Prognose

5) Delir – Diagnostik

6) Delir – Therapie (Prävention)

Delir – Symptombereiche / Diagnosekriterien n. DSM-IV/V

KognitiveStörung

Akuter Verlauf/Fluktuation

Hirnfunktions-störung

Delir

Bewusstseins-störung

Delir: Diagnostische Kriterien nach DSM -IV/V*

A. Bewusstseinstrübung / Störung der Aufmerksamkeit(Fokussierung, Aufrechterhaltung, Neuausrichtung de r Aufmerksamkeit).

B. Einschränkung der kognitiven Leistungen (z.B. Gedächtnis, Orientierung, Sprache betreffend) oder Wahrnehmungsstörungen (soweit diese Symptome nicht durch eine Demenz erklärt werden können).

C. Rasche Entwicklung (Stunden-Tage), fluktuierenderVerlauf .

D. Störung durch die pathophysiologische Auswirkungeneiner körperlichen Erkrankung erklärbar.

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorde rs, APA 1994/2000

Delir: Diagnostische Kriterien nach ICD -10

A. Bewusstseinstrübung, Störung der Aufmerksamkeit

B. Globale kognitive Dysfunktion (Störungen von Auffassung, Denkverm ögen, Mnestik, Orientierung etc.)

C. Störungen der Psychomotorik („hyperaktives“ –„hypoaktives Delir“)

D. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

E. Emotionale Störungen (z.B. Depression, Angst, Eup horie)

F. Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf

Delir: weitere Symptome-

- Wahn, Halluzinationen

- vegetative Symptome: z.B. Mydriasis, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Hyperhidrosis, Tremor

- neurologische Symptome: Myoklonien, Ataxie, Asterix is, Dysarthrie, aphasische, apraktische und agnostische Störungen

- Allgemeinsymptome: Inkontinenz, Sturzneigung, Malnutrition, Störungen des Flüssigkeitshaushalts

Delir: H äufigkeit

⊳⊳⊳⊳ Allgemeinbevölkerung 55 + ~ 1,1 % (Leentjens et al 2012)

⊳⊳⊳⊳ stationäre Patienten ~ 10-56 % (Cole 2004, (höheres Alter) Fong et al 2009)

⊳⊳⊳⊳ Intensivpatienten ~ - 80 % (Schmitt &Pajonk 2008)

⊳⊳⊳⊳ postoperative Patienten ~ 10 - 70 % (Guenther(höheres Alter) & Radtke 2011)

⊳⊳⊳⊳ onkologische Patienten (stat.)/ ~ 25 – 80 % (Bro wn &Palliativmedizin & Boyle 2002)

⊳⊳⊳⊳ Demenzkranke ~ 25-50 % (und mehr) (im Krankenhaus) (Fick et al 2002)

⊳⊳⊳⊳ Pflegeheime ~ 3-33 % (Dosa et al 2007,

Mc Cusker et al 2011)

Delirh äufigkeit – Stichtagserhebung in einem irischen Krankenhaus*

� 311 Patienten, Altersmedian 69 J

� Delirhäufigkeit 19,6 %, Alter > 80: 34. 8 %

� Demenzhäufigkeit im Gesamtkollektiv: 17,7 %

� Demenzhäufigkeit bei deliranten Patienten: 50,9 %

* Ryan et al BMJ Open 2013

Delir – ein interdisziplin äres Problem

Onkologie

Chirurgie/Anästhesie

Palliativ-medizin

Geriatrie/InnereMedizin

Geronto-Psychiatrie Delir

Suchtmedizin/Allg.psychiatrie

Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?

2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie

3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren

4) Delir – Folgen / Prognose

5) Delir – Diagnostik

6) Delir – Therapie (Prävention)

Schmitt & Pajonk Anästhesist 2008 (n. Flacker 1999)

Delir: Pathophysiologie *� Sauerstoffmangel / Minderdurchblutung

� Störungen des Flüssigkeitshaushalts der Nervenzellen

� Acetylcholin ����

� Dopamin ����

� andere Neurotransmitterveränderungen: Noradrenalin, Serotonin, GABA, u.a.m .

� immunologische Prozesse, veränderte Cytokinaktivität(IL-1, 2, 6, TNF-α, Interferon)

� umschriebene Hirnschädigungen: u.a. bei Läsionen d.präfrontalen Cortex, d. re. Hemisphäre, v.a. parieta l, u. subcorticaler Kerne (insb. Thalamus, Caudatus re.)

* nach Wetterling 1994, Trzepacz 1996, Fischer 2003, Inouye 2006

Delir: Grunderkrankungen

Hirnerkrankungen Allgemeinerkrankungen

- entzündliche Prozesse - kardiovask. Erkrankungen- Zirkulationsstörungen - Leber-, Niereninsuffizienz- Anfallsleiden - Entgleisungen des Wasser-- Hirntraumen und Elektrolythaushalts

- endokrine und metab. Erkrankungen

- Infektionen- postoperativer Status

toxische Delirien (incl. UAW*) Entzugsdelirien

* unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Delir – ausgew ählte Risikofaktoren (I)*

Nicht modifizierbar

- Demenz/kognitive Beeinträchtigung

- Alter > 65 J, insb. Hochaltrigkeit (> 85 J)

- Schwere Vor- und Begleiterkrankungen (Schlag-anfall, Herz-, Nieren, Lebererkrankungen etc.)

* Leicht modif. n. Fong et al. Nat Rev Neurol 2009, Ma rcantonio Ann int Med 2011Martinez et al BMJ Open 2012

Gebrechlichkeit im Alter – Frailty -Konzeptn. Fried*

� Gewichtsabnahme (> 5 kg in 6 Mon.)

� Rasche Erm üdbarkeit

� (Muskel)Schw äche (verminderte Handkraft)

� Verminderte Gehgeschwindigkeit (< 0,8 m/s)

� Verringerte körperliche Aktivität (überwiegendsitzend)

* n. Burkhardt 2010 u. Sommeregger 2013

Delir – ausgew ählte Risikofaktoren (II)*Potenziell modifizierbar

- Beeinträchtigung in Alltagsaktivitäten

- Sensorische Beeinträchtigung (Hören, Sehen)

- Immobilisierung (z.B . durch Katheter, Fixierung)

- (Poly)Medikation, Alkohol …

- Interkurrente Erkrankungen (z.B . akutneurologischeErkrankungen, Infektionen, kardiopulmonale Erkran-kungen, Exsikkose, metabolische Störungen etc.)

- Chirurgische Eingriffe

- Harnverhalt, Koprostase

- Emotionale Belastung (u.U . durch Umgebungsfaktoren,Schmerzen, Schlafentzug)

* Leicht modif. n. Fong et al. Nat Rev Neurol 2009, Ma rcantonio Ann int Med 2011Martinez et al BMJ Open 2012

Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?

2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie

3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren

4) Delir – Folgen / Prognose

5) Delir – Diagnostik

6) Delir – Therapie (Prävention)

Restitution Tod

Delir – Verlauf

DefektheilungKomplikationen

Unerw ünschte Folgen des Delirs beim alten Menschen*

�� Stürze

� Dekubitalulzera

� Nosokomiale Infektionen

� Vermindertes Funktionsniveau

� Inkontinenz

� Übersedierung

� Malnutrition

� Manifestation/Verschlechterung einer Demenz

* Ergänzt n. Potter & George: The prevention, diagno sis and management ofdelirium in older people: concise guidelines. Clin ical Medicine 2006; 6: 303-308

• Mortalität ����

• Aufnahme Pflegeheim ����

• Demenz bei Follow -up ����

JAMA 2010; 304: 443-451

Verläufe bei akut hospitalisierten Alzheimer Patienten *

stationär + stationär + stationär -Delir + Delir -

n 194 173 404

Tod (%) 15 9 2

Institution (%) 43 29 4

Kognition ↓ (%) 41 23 26

Unerw . (%) 77 55 32 Ereignisse insg.

* Fong et al Ann intern Med 2012

Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?

2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie

3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren

4) Delir – Folgen / Prognose

5) Delir – Diagnostik

6) Delir – Therapie (Prävention)

Delir als diagnostische Herausforderung

Delirien werden von Schwestern gehäuft nicht erkann t bei:

� vorbestehender Demenz

� hohem Alter

� hypoaktivem Verlauf

� Visusminderung

* Inouye et al Arch int Med 2001

Delir als diagnostische Herausforderung

1) Ausgangslage

� Hohe Rate nicht erkannter Delirien ≥ 50 % (Young & Inouye 2007)

2) Diagnostische Ebenen

� Syndromdiagnostik

� Ätiologische Diagnostik

Syndromdiagnostik des Delirs

1) Syndromdiagnose

- psychiatrische Anamnese (incl. Fremdanamnese)

- psychopathologischer Befund, Überprüfung der Diagnosekriterien (n. ICD -10 bzw. DSM-IV); evtl. Nutzung standardisierter Verfahren (z.B. MMSE, CAM, DRS, DI )

2) Wichtige Differenzialdiagnosen:

- Demenzsyndrome (bei prominenter kognitiver Dysfunk tion)

- Depressive Syndrome (v. a. bei hypoaktiven Bildern)

- Psychotische Störungen (z. B. bei prominenter paranoid-halluzinatorischer Symptomatik)

Confusion Assessment Method(CAM, CAM-ICU)*

1) Rascher Beginn und fluktuierender Verlaufder Symptomatik

2) Störung der Aufmerksamkeit

3) Inkoh ärentes Denken

4) Veränderung der Vigilanz

Delir: 1 + 2 und 3 oder 4

* Inouye et al Ann int Med 1990, Ely et al JAMA 2001

CAM – Operationalisierung *

* Thomas et al Nervenarzt Heft 5/2010

DemenzDelir

Delir Demenz

Bewusstsein ↓↓↓↓ →→→→

Kognition ↓↓↓↓ ↓↓↓↓

Beginn, (sub)akut + -

Fluktuationen + -

Hirnfunktionsstörung, (sub)akut + -

Hirnfunktionsstörung, chronisch -/+ +

Kernmerkmale von Delir und Demenz

DemenzDelir

� Delir oder Demenz?

� Delir und Demenz?

Delir Demenz

Delir – Demenz: was steht im Vordergrund?

Diagnostik zur Ursachenabklärung des Delirs

� Basisdiagnostik

- Anamnese, körperlicher Befund (Vitalparameter!)

- Labor: CRP, Blutbild, Elektrolyte, Nieren-/Leberfu nktions-parameter, Glukose, CK, Gesamteiweiß, Urinbefund ...

� Erweiterte Diagnostik

- cCT/MRT

- EKG/Röntgen Thorax

- weiterführende Labordiagnostik: z.B. Schilddrüsenh ormone, Medikamenten- und Vitaminspiegel

- Liquor/EEG

� Weitere Untersuchungen: bei spezieller Indikation

Delir - Grunderkrankungen

HirnerkrankungenAllgemein-

erkrankungen

ToxischeUrsachen (UAW)

Delir

Medikamente als (potenzielle) Ursache des deliranten Syndroms*

Antidepressiva (Trizyklika) AntipsychotikaLithium BenzodiazepineAntiparkinsonmittel AntiepileptikaAnalgetika (Opioide, NSAR) CorticosteroideAnticholinergika AntihistaminikaDiuretika (z.B . Furosemid) AntiarrhythmikaAntihypertensiva (mit zentraler Wirkung) ZytostatikaAlpha- und Betablocker Digitalis Calcium -Antagonisten AntiasthmatikaAntibiotika (Chinolone!) Laxanzien

*Hervorhebung der Stoffgruppen mit besonders hohem deliro genem Potential; n. Karlsson 1999, Füeßl & v. Hayek 1999, Benkert & Hip pius 2009, Hammann & Drewe 2010,Clegg & Young Age Ageing 2011, Wehling 2012

Delir - Grunderkrankungen

Hirnerkrankungen

Substanzentzug

Allgemein-erkrankungen

ToxischeUrsachen (UAW)

Delir

Diagnostik und Therapie bei Delirverdacht

1) Einführung: Historie – Delirverdacht wann?

2) Delir – Krankheitsbild, Epidemiologie

3) Delir – Ursachen, Risikofaktoren

4) Delir – Folgen / Prognose

5) Delir – Diagnostik

6) Delir – Therapie (Prävention)

Kausale Therapienichtmedikamentöse

Therapien

Delir (nicht substanzbedingt):

Therapeutische Prinzipien (I)

MeMeBasismaßnahmen: somatisch/psychiatrisch

Psychopharmaka: fakultativ!

Ätiologische Faktoren behandeln

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Wenn Leidensdruck/Gefährdungen

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika

Delir – therapeutische Prinzipien*

000* NICE Clinical Guideline 103: Delirium – diagnosis, p revention and management (2010)

Pharmakotherapie des Delirs im Alter (I): Anhaltspunkte zur Dosierung

(ergänzt u. modifiziert n. Fong et al 2009; Marcantonio 2011*

10

Substanz** Startdosis Tagesdosis (mg)

Haloperidol 0,5 – 1 0,5 – 6Risperidon 0,25 – 0,5 0,5 – 2Quetiapin 12,5 – 25 25 – 50Olanzapin 2,5 2,5 – 5Lorazepam 0,25 – 0,5 0,5 – 3

Pipamperon 20 – 40 60 – 120Melperon 25 – 50 50 – 150Clomethiazol (ml) 5 – 10 10 – 30

* s.a.: Hewer, Drach & Thomas DNP 2009** Pipamperon, Melperon, Clomethiazol in USA nicht im Handel (bei Fong , Marcantonio

nicht erwähnt)

Pharmakotherapie des Delirs im Alter (II): Bewertung der Einzelsubstanzen

(ergänzt u. modifiziert n. Fong et al 2009; 5: 210-220)

Substanz Probleme Anmerkungen

Haloperidol EPS (sub-,Risperidon stanzabhängig), Evidenz: +Quetiapin QT�Olanzapin cave: DemenzDonepezil cholinerge Effekte Evidenz: ? HWZ langLorazepam Atmung, Sedierung kein Mittel 1. Wahl

Pipamperon Sedierung, klin. Erfahrungen: + Melperon veget. Effekte Studien: ?Clomethiazol Atmung, Sedierung kurze HWZ

Pharmakotherapie des Delirs im Alter (III)� Zulassungsstatus der Pharmaka beachten

� Demenz vom Lewy Körperchen Typ/Parkinson Demenz:wenn Antipsychotika, dann Quetiapin oder Clozapin

� motorische/extrapyramidale Nebenwirkungen beachten: Stürze, Parkinsonoid, malignes neuroleptischesSyndrom – auch bei “Atypika”

� respiratorische Nebenwirkungen beachten, v.a. bei GABA -ergen Substanzen (Benzodiazepine, Clomethiazol). Cave: Schlafapnoesyndrom !

� Haloperidol: i.v. : nur ausnahmsweise (kontinuierlichesMonitoring, unter Antikoagulation …), cave: Kalium ����

Behandlung von Entzugssyndromen

Notfallbehandlungerforderlich?

Delir (nicht substanzbedingt):

Therapeutische Prinzipien (II)

Behandlung wo: Somatik, Psychiatrie,

Heim?

Rechtliche und ethischeFragen

Zusammenfassung

- Delir psychopathologische Manifestation einer akute n Hirnfunktionsstörung, > 10 % der klinisch behandelten Alterspatienten betroffen, häufig Überlagerung einer Demenz durch Delir

- Delir als Indikator einer ungünstigen Prognose.

- Ein- bis zwei Drittel der Delire bleiben in der Routine-versorgung undiagnostiziert.

-Kausale/nichtmedikamentöse Therapie vor Psycho-pharmaka (Ausnahmen: Notfälle, Entzugsdelir).

- Diagnostik und Therapie interdisziplinäre und multipr o-fessionelle Herausforderung (Medizin, Pflege …).

Identifikation von (Hoch)Risikopatienten

Implementierung präventiver Maßnahmen

Monitoring aller station ärer Patienten

(Hoch)Risikopatienten : Intensiviertes Monitoring

Delir – Empfehlungen zu Monitoring und Diagnosestellung (I)*

* O`Hanlon et al JNNP2013

Fachärztliche Untersuchung bei V. a. Delir

Verlaufskontrolle (anhand geeigneter Instrumente)

Verlaufskontrolle bis zur Remission

Delir – Empfehlungen zu Monitoring und Diagnosestellung (II)*

* O`Hanlon et al JNNP2013

Danksagung

Dr. H.-W. Stark, Chefarzt Innere Medizin,Dr. K.-D. Neher, Chefarzt Neurologie, Vinzenz von Paul Hospitalund allen meinen MitarbeiterInnen

Korrespondenz :

Prof. (apl.) Dr. W. HewerVinzenz von Paul HospitalSchwenningerstr. 5578628 Rottweilw.hewer@VvPH.de