diffuse lebererkrankungen - stuttgarter-sonokurse.de · hepatomegalie + aszites stauungs-leber....
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DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (
DIFFUSE LEBERERKRANKUNGEN
AWS 3 - Abdomen
Diffuse Lebererkrankungen
Fettleber (NAFLD, ASH, NASH)
Zirrhose
Stauungsleber
Hepatitis
Speicherkrankheiten, Varia
Fettleber = häufigste Leberveränderung !
Westliche Länder: 20-30 %
Adipositas (BMI > 30): 75%
Diabetes Typ 2: 75%
NAFLD in “healthy” 10%
Fettleber = harmlos?
Lutz et al: Prognoseabschätzung der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. Gastroenterologe 2010: 129-133.
NAFLD Fettleber NASH Zirrhose HCC
AFLD Fettleber ASH Zirrhose HCC
Sono
Weiße Leber !
echoreich (zur Niere)
Dorsale
Schallabschwächung
Lebervergrößerung
Abgerundeter Unterrand
„Uferbefestigung“ der Portalvenen
zunehmend schwächer erkennbar
Stellenwert der Sonographie
Sensitivität für Diagnose NAFLD ist gut !
Für moderate / schwere Steatose (> 30%):
Sensitivität: 85%
Spezifität: 94%
Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S., et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology.
2011;54(3):1082–1090.
Bohte A. E., van Werven J. R., Bipat S., Stoker J. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with
liver biopsy: a meta-analysis. European Radiology. 2011;21(1):87–97.
Quantifizierung der Fettleber?
Tabelle aus: aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016
Sonographische Stadien I-III°
semiquantitativ
Kappa Koeffizient für inter-observer Fehler ist
schlecht! (K value = 0.4-0.43)
GradLeberver-
größerungLeberrand Echogenität
vermehrte
Schall-
abschwächung
Portaltrakt-
begrenzung
sichtbar?
Grad I keine spitz, keilförmig + keine ja
Grad II + abgerundet ++ + +/–
Grad III ++ plump +++
++
dorsale Schall-
auslöschung
nein
Sonografische Fettleberscores
Hamaguchi-Score (0 – 6) Scorepunkte
Kriterium 0 1 2 3
A.
Leberparenchymechogenität
+ hepatorenaler Echokontrast
Echo –
und
Kontrast –
Echo +
oder
Kontrast +
Echo +
und
Kontrast +
Echo ++
und
Kontrast +
B.
dorsale Schallabschwächung
(Zwerchfellabgrenzbarkeit)
keine
(normal)
gering
(reduziert)
deutlich
(unmöglich)n. v.[1]
C.
Gefäßrarefizierung
(eng, schlecht abgrenzbar)
keine vorhanden n. v.
Diagnose einer NAFLD (Sensitivität 92 %, Spezifität 100 %): Kriterium A ≥ 1, Score ≥ 2
Fatty Liver Indicator (US-FLI: 0 – 8)
Scorepunkte
Kriterium 0 1 2 3
hepatorenaler Echokontrast – n. v. +/++ +++
dorsale Schallabschwächung – +
n. v.
Gefäßrarefizierung – +
schlecht abgrenzbare Gallenblasenwand
– +
schlecht abgrenzbares Zwerchfell
– +
fokale Minderverfettung – +
Diagnose einer NAFLD: hepatorenaler Echokontrast +, Score ≥ 2
geringes Risiko für schwere NASH (NPV 94 %): Score < 4
M. Hamaguchi et al. (2007)
S. Ballestri et al. (2012):
Bildgebende Verfahren
van Werven et al.: Hepatic Steatosis: Comparison of US, CT, T1-weighted Dual-Echo MR Imaging and Point-resolved proton MR Spectroscopy. Radiology
2010.
Typ. Bild Diagnost.
accuracy
Kosten
Sono „helle“ Leber 0,77
CT „dunkle“ Leber 0,76
MRTbeste
Quantifizierung0,93
Elastographie zur Fibrose-Graduierung
Transiente Elastographie (FibroScan®)
Point-shear-wave-Elastographie (pSWE)
2-D-shear-wave-Elastographie (2-D-SWE)
Quantifizierung Fett (CAP ?)
Quantifizierung Entzündung (Shear Wave
Dispersion ??)
…
Natürlicher Verlauf der NAFLD
Helmut K. Seitz: Nicht alkoholische (NAFLE) und alkoholische Lebererkrankung (ALE). CME Springer 2018.
Entzündung / Fibrose sonogr. nicht zu differenzieren!
Fettleber
=
NASH (Steatohepatitis)
=
Fibrose F1-F3
NAFLD und metabolisches Syndrom
Ultrasound Grade of Liver Steatosis Is Independently Associated with the Risk of Metabolic Syndrome. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018
Sonographische Fettleber
Diabetesrisiko !!
20% der Krh-Pat. mit Fettleber haben bereits
eine pathologische Glukosetoleranz
Insulin-Resistenz
Unabhängiger kardiovask. Risikofaktor:
Cerebrale, coronare und periphere AVK
Plötzlicher Herztod
Targher et al.: Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. NEJM Sept 2010: 1341-50
Progression zur Zirrhose
Nur 1% der NAFL progredient zur Zirrhose
über 50% der kryptogenen Leberzirrhosen
liegt eine NASH zugrunde!
Zirrhose bei NAFLD = dritthäufigste Ursache
für eine Lebertransplantation in Deutschland
Ca. 13 % aller HCC sind NASH-assoziert
FAZIT (1)
Fettleber = kein harmloser Befund!
Früher Risikomarker für Diabetes!
In 5 Jahren: 13% Diabetes oder Prädiabetes
Progression zur Zirrhose bisher unterschätzt!
Erhöhtes kardiovaskuläre Mortalität
FAZIT (2)
Sono ist Methode der Wahl !!
Aber:
Geringe Fettleber übersehen?
B-Bild kann aber nicht unterscheiden:
Blande NAFL – NASH - Fibrose 1-3
FAZIT (3)
Was tun bei Erstdiagnose Fettleber?
BMI, Bauchumfang und Blutdruck bestimmen
Nüchtern-BZ, HbA1c
Triglyzeride, des HDL- und LDL-Cholesterin
Bestimmung GGT und GPT (Ausschluss Alkohol andere Lebererkrankungen)
DGVS-S2k Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. Z Gastroenterologie 2015
Fokale Minderverfettungen
bei Grad I°: 10-25%
bei Grad II / III°: ca. 70%
Im Gallenblasenbett
Ventral des Leberhilus
Oft atypische Gefäßversorgung
aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016
Leberzirrhose
Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)
Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)
Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)
Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)
Zirrhose: Direkte Zeichen
Größe: initial oft ungleichmäßig vergrößert, in
Spätstadien verkleinert
Vergrößerung des linken Leberlappens und
des Lobus caudatus (> 2 x 5 cm, meist
echoarm)
Echodichte: oft nicht od. nur gering vermehrt
Struktur inhomogen, evt. Regeneratknoten
Oberfläche: grob-/ feinhöckrig, wellig (v.a. an
der Dorsalseite od. bei Aszites)
Größe
initial Leber vergrößert, verplumpt
in Spätstadien verkleinert
vergrößerter linker Leberlappen / L.caudatus
Riesige Zirrhoseleber (quer) Kleine Leber (dekomp. Hepatitis B)
Zirrhose - Direkte Zeichen
Form
Verplumpt, abgerundeter Unterrand
Bikonvexer linker Leberlappen
auf Druck wenig verformbar
Zirrhose - Direkte Zeichen
Kontur
Grobhöckrige Oberfläche (postnekrotische Z.)
Feinhöckrige Oberfläche (alkoholische Z.)
Leicht erkennbar bei Aszites
Schwieriger ohne Aszites:
□Ventralfläche gezielt absuchen !
□Hochfrequenter Schallkopf (> 7,5 MHz.)
□Atemverschieblichkeit gg. Peritoneum
Zirrhose - Direkte Zeichen
Echomuster
Inhomogen, vergröbert
ggf. auch mit 7,5 MHz.-Schallkopf
Kleine Septierungen
Kleine Regeneratknoten
Echodichte variabel
(oft nicht oder nur gering vermehrt)
Schallabschwächung
Zirrhose - Direkte Zeichen
Sensitivität Zirrhosediagnostik
Konventionelle Sono:
80-85%
Hochauflösende Sono:
(Linearschallkopf > 5 MHz)
bis 95%
2-5 MHz.
5-12 MHz.
Schuh, C.: Hochauflösende Sonographie in der Routinediagnostik der Leber. Dissertation Uni Regensburg 2009.
Gefäße in der Leber
Portalgefäße:
Portader > 13 mm (extrahepatisch)
intrahep. Pfortaderäste: Kalibersprung
Lebervenen:
Schmal, rarefiziert
Kaliberunregelmäßigkeiten
Arterien: kräftig!
Kollateralgefäße
Zirrhose - Direkte Zeichen
Intrahepatische Venen
Normal
Zirrhose
aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016
Zirrhose - Direkte Zeichen
Portalgefäße
Normale Aufzweigung der
intrahepatischen
Portalgefäße
Zirrhose:
„Gestutzter Portalbaum“
aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016
Zirrhose - Direkte Zeichen
Leberzirrhose
Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)
Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen)
Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)
Indirekte Zeichen (portale Hypertension !)
Ursachen der portalen Hypertension
Leberzirrhose (Europa 90%)
Pfortaderthrombose
Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-S.)
venöse okklusive Leberkrankheit (VOD)
Schwere Rechtsherzinsuffizienz
Bilharziose
Ausgeprägte Fettleber
….
90%
10%
1 2
Portale Hypertension
Pfortadererweiterung > 13mm
Flussverlangsamung, Strömungsumkehr
Milzvergrößerung
Aszites
Umgehungskreisläufe:wiedereröffnete V. umbilicalis
(=Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom)
Caput medusum interum
splenorenale Kollateralen
dilatierte V. coronaria ventriculi(Ösophagusvarizen!)
….
FAZIT Leberzirrhose
Variables sonographisches Bild
(vgl. Makropathologie !)
Frühstadien der Leberzirrhosen sind
manchmal schwer zu beweisen ! (Elasto!)
Überwiegen der Konturkriterien
Stauungsleber
Größenzunahme
Abrundung des Unterrandes
evt. echoarm bei akuter Stauung
dilatierte Lebervenen
bis in die Peripherie zu verfolgen
dilatierte, wandstarre V. cava
fehlende Atemodulation
FAZIT Akute Hepatitis
(leichte) Lebervergrößerung
LK am Leberhilus
Kleine GB, Ausschluss Cholestase
Wandverdickte GB (Transaminasen > 500)
Gering Aszites
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