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EinfEinfüührung in die hrung in die Evidenzbasierte MedizinEvidenzbasierte Medizin

Dr. Sylvia Sängersaenger@azq.de

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

Gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung

Leitung: Prof. Dr. Dr. Günter Ollenschläger

EinfEinfüührung in die hrung in die Evidenzbasierte MedizinEvidenzbasierte Medizin

Einführung und Begriffsbestimmung

Evidenz generieren

Evidenz finden und anwenden

Evidenzbasierte Medizin kritisch betrachtet

Zusammenfassung

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Mitteilungsblatt der Thüringer Krebsgesellschaft 1/2008

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Du solltest nicht vor einem Argument in die Knie brechen!

Auch wenn es überzeugt...Es beweist nichts!

Ludwig Marcuseeigentlich: Heinz Raabedeutscher Schriftsteller

1894 - 1971

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Was fällt Ihnen an der Information auf?

Könnten Sie auf der Grundlage dieser Information eine Entscheidung für Ihre Tochter treffen?

Was fehlt Ihnen in der Information?

Welche Ihrer Fragen bleiben offen?

Was würden Sie jetzt tun?

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FUTURE I100% Impferfolg

FUTURE IIDer Schutzeffekt in der geimpften Gruppe betrug 98 Prozent.

Bei Markteinführung des Impfstoffs gegen humane Papillomviren(HPV) GARDASIL (2006) waren die Studienergebnisse von FUTURE* I und II nicht vollständig veröffentlicht vor

trotz fehlender Langzeitdaten wurde die Vakzine in vielen Ländern rasch in nationale Impfprogramme aufgenommen.

Impfstoff hat keinen frühen therapeutischen Effekt

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http://www.uni-bielefeld.de/gesundhw/ag3/downloads/Stellungnahme_Wirksamkeit_HPV-Impfung.pdf

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Heißer Streit um die

Evidenz!

Warum?

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Zeit

Problem / Forschungsfra

ge

Studie(n)

(Metaanalyse)

Behandlung

Langzeitfolgen??

Beobachten(Register,Meldestelle fürunerwünschteEreignisse)

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Evidenz, was bedeutet das eigentlich?

???

?? ?

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evidenceein äußerliches (sichtbares Zeichen)etwas, das einen Nachweis liefertetwas, was vor Gericht verwendet werden kann, um die Wahrheit einer Sache herauszufindenEine Zeugenaussage vor Gerichtnach: Encyclopedia Britannica, 2000

Evidenzevident = offenbar, einleuchtend

Deutlichkeit, völlige Klarheit

in Evidenz halten = auf dem Laufenden halten

Evidenzbüro (österreichisch): Büro, in dem Daten / Personen registriertwerdenDuden, 21. Völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage, 1996

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Die evidenzbasierte Medizin nutzt die best verfügbare externe Evidenz (Daten, Erfahrungen anderer) und bringt sie in Einklang mit den eigenen Erfahrungen des betreffenden Experten und den Wünschen der Patienten um damit angemessene Entscheidungen zu ermöglichen.

nach David Sackett 1996

Evidenzbasierte Medizin (EbM)Evidence based nursing (EbN)Evidence based health care (EbHC)

Evidenzbasierte ZahnmedizinEvidence based mental health...........

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Einführung und Begriffsbestimmung

Evidenz generieren

Evidenz finden und anwenden

Evidenzbasierte Medizin kritisch betrachtet

Zusammenfassung

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In Großbritannien wurde eine der erstenkontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mitOrangen und Zitronen zu behandeln.

Der in Wien tätige, ungarische Arzt Ignaz Semmelweis(1818–1865) führte erstmals die „systematischeklinische Beobachtung“ in die medizinischeForschung ein (1848).

http://kurse.fh-regensburg.de/kurs_20/kursdateien/P/2008-09_EBM_Mabuse.pdf

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Nach: Dr. phil. Peter Rüesch, Leiter Fachstelle Gesundheitswissenschaften, Departement Gesundheit, Zürcher Hochschule Winterthurhttp://www.zhwin.ch/aktuell/medien/eroeffn_g/Folien_eroeffn_rup.pdf

Interne Evidenz

Eigenes Wissen,Erfahrungen

ExterneEvidenz

Externes Wissen und Erfahrung anderer

Erfahrungen undBedürfnisse

des /der Patienten

Evidenz generieren

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Stufen der Evidenz / levels of evidence / Evidenzhierarchie

Niedrige EvidenzstufeErfahrungen / Meinungen anerkannter Autoritäten

Mittlere EvidenzstufeStudien (nicht randomisiert)

Hohe EvidenzstufeMathematische Auswertung „guter“ Studienzur gleichen Fragestellung„Gute“ Studien (randomisiert, kontrolliert)

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Studienfragen stellenStudien durchführenStudienergebnisse zusammen stellen (Register!)Studien zu gleichen Fragestellungen auswerten

Abbildung: http://user.meduni-graz.at/helmut.hinghofer-szalkay/Studiendesign.htm

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Studienfragen stellen

Wer stellt die Fragen?

InteressenlagenForscherfleiß....

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Studie durchführen

Studientyp/Studiendesign

Endpunkte der Studie

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Beobachtungsstudien

Ökologische Studien (vergleich zweier oder mehrere Bevölkerungsgruppen, die sich durch Exposition eines Einflussfaktorsunterscheiden „Effect of country music on suicide“)

Querschnitts-Studie (z.B. PISA-Studie, Dokumentation Ist-Zustand,großer Stichprobenumfang, )

Fall-Kontroll-Studie (Vergleich von Untersuchungsgruppen hinsichtlichder Häufigkeit des Auftretens bestimmter Faktoren, retrospektiv)

Kohorten-Studie (Vergleich von Untersuchungsgruppen hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens bestimmter Ereignisse, retrospektiv oderprospektiv, Längsschnittstudien)

Evidenz generierenStudientyp/Design

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Evidenz generierenStudientyp/Design

Experimentelle Studien

Randomisierte kontrollierte Studie (Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppen hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens bestimmter Ereignisse)

Metaanalysen (Vergleich von randomisiert kontrollierten Studienhinsichtlich des Auftretens bestimmter Ereignisse)

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Stufen der Evidenz / levels of evidence / Evidenzhierarchie

Niedrige EvidenzstufeErfahrungen / Meinungen anerkannter Autoritäten

Mittlere EvidenzstufeStudien (nicht randomisiert)

Hohe EvidenzstufeMathematische Auswertung „guter“ Studienzur gleichen Fragestellung„Gute“ Studien (randomisiert, kontrolliert)

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Evidenz generierenEndpunkte der Studie

Evidenz wofEvidenz wofüür?r?Patientenrelevante Endpunkte:Patientenrelevante Endpunkte:

hhööhere Lebenserwartung;here Lebenserwartung;weniger Beschwerden und Komplikationen;weniger Beschwerden und Komplikationen;hhööhere gesundheitsbezogene Lebensqualithere gesundheitsbezogene Lebensqualitäät;t;Erleichterung der sozialen Teilhabe;Erleichterung der sozialen Teilhabe;weniger Aufwand;weniger Aufwand;weniger Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen;weniger Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen;Erleichterung des Selbstmanagements der Erkrankung;Erleichterung des Selbstmanagements der Erkrankung;

Fischer: Die Sicht von Arzt und Patient, DMW, 2006Sawicki: Patientenrelevante Endpunkte, DMW, 2006Sänger, Lang, Klemperer, Thomeczek, Dierks: Manual Patienteninformation, 2006

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http://www.kks-netzwerk.de/

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Einführung und Begriffsbestimmung

Evidenz generieren

Evidenz finden und anwenden

Evidenzbasierte Medizin kritisch betrachtet

Zusammenfassung

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Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin:

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Frage für die Mutter / PatientinSoll ich die HPV Impfung für meine Tochter durchführen lassen oder nicht?

Frage für den ArztIst der Nutzen der HPV Impfung im speziellen Fall größer als ein möglicher Schaden?

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Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin:

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Um allein medizinisch auf dem neuesten Stand der Dinge zu bleiben, müsste man jeden Tag 19 Fachartikel lesen(Davidoff 1995)

Jährlich erscheinen 2 Millionen Artikel in 25.000 Fachzeitschriften(Olkin 1995)

Nach: http://medinf.org/medinf/

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Systematische Recherche

Nächster Kurs!!

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Erstellung, Aktualisierung und Verbreitung Systematischer Übersichtsarbeiten

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“It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by speciality or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”

Archie Cochrane1979

Quelle: Dr. Britta Lang, Deutsches Cochrane Zentrum Freiburg

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Die Cochrane Collaboration• 1974: Start mit einem Pilotprojekt „Effective Care during

Pregnancy and Childbirth“

• 1992: Gründung des UK Cochrane Centers

• 1993: Gründung der Cochrane Collaboration

Heute:

• Weltweites Netzwerk von über 8000 Wissenschaftlern, Ärzten, Entscheidungsträgern, Patienten/Verbrauchern

Quelle: Dr. Britta Lang, Deutsches Cochrane Zentrum Freiburg

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Cochrane Zentrenweltweit (15)

South African

Australasian

Chinese

Brazilian

Nordic

German

San Antonio

ItalianIberoamerican

FrenchDutch

UK

CanadianNew England

San Francisco

Baltimore

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Situation in Deutschland

Wenig individuelle Review-Aktivitäten

Editorial Bases von Cochrane Review Groups:Metabolic and Endocrine Disorders (Düsseldorf)Haematological Malignancies (Köln)

Deutsches Cochrane Zentrum auch zuständig für:Schweiz, Österreich, Lichtenstein(Ungarn und Tschechien)

Quelle: Dr. Britta Lang, Deutsches Cochrane Zentrum Freiburg

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Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)Protokolle Datenbank mit Abstracts von Reviews (DARE)Cochrane Controlled Trials RegisterSoftware zur strukturierten Erstellung von ReviewsMethodik:

Quelle: Dr. Britta Lang, Deutsches Cochrane Zentrum Freiburg

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www.ebm-netzwerk.de

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http://www.arzneitelegramm.de

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Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin:

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5-Punkte-Checkliste

1. Woher kommt die Evidenz?

2. Ist sie aktuell?

3. Ist sie relevant für die Zielgruppe?

4. Werden andere Optionen dargestellt?

5. Werden Risiken und Nutzen dargestellt?

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Bewertung von:

Literatur

Studien

Leitlinien

Patienteninformationen

EinfEinfüührung in die hrung in die Evidenzbasierte MedizinEvidenzbasierte MedizinLiteratur

Zusammenfassung - wesentliche Informationen der Arbeit

Einleitung – Bedeutung des Themas, aktueller Wissensstand,Problemstellung, Ziele

Methoden – Angaben zu Studie (Untersuchungsdesign), Teilnehmer, Analyse-, Untersuchungs- und Auswerteverfahren

Ergebnisse – Beantworten die Zielfrage, nennen Einfluss- und Zielgrößen, beschreiben Non-Responder, Drop-outs

Finanzierung

Literatur

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tung Gültigkeit (richtiges Studiendesign gewählt?)

Unterschiedliche Studientypen, empfindlich für unterschiedliche Fehlerz.B. Übersichtsarbeiten PublikationsbiasTherapiestudien Struktur- und Beobachtungsgleichheit der Gruppen

Größe / Präzision (richtige Ergebnisgrößen angegeben?)Art der ErgebnisseStärke des Effektes Präzision der Schätzung

Anwendbarkeit (in der Praxis umsetzbar?)Tatsächliche praktische Bedeutung?Übertragbarkeit auf den individuellen Fall / die spezielle Situation?Alle (patientenrelevanten) Endpunkte berücksichtigt? Kosten-Nutzen Abwägung im Kontext (verfügbare Ressourcen,Präferenzen etc.)

Quelle: http://www.cochrane.de/de/grading.htm

RRRARRNNT RR

AR

Vergleichende Darstellung von Häufigkeiten von Ereignissen in Interventions- und Kontrollgruppen

Studien

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Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de

Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zuBewertung 4: trifft uneingeschränkt zu

Leitlinien

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Kriterien für gute Patienteninformationen: http://www.discern.de

Klare Formulierung der Ziele und Zielgruppen

Angabe von Literatur-Quellen und weiteren Hilfsangeboten

Angaben zur Expertise des Autors

Angaben zur Aktualität

Ausgewogenheit und Unabhängigkeit

Beschreibung von Unsicherheiten

Darstellung aller möglichen Behandlungsoptionen

Erklärung der Behandlung einschließlich Nutzen und Nebenwirkungen

Erklärung des natürlichen Krankheitsverlaufes

Verständlichkeit

Patienten-informationen

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Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin:

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Die fünf Schritte der evidenzbasierten Medizin:

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Wo kann man lernen, Evidenz zu finden und zu bewerten?

Deutsches Cochrane Zentrum, Freiburgwww.cochrane.de

Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.www.ebm-netzwerk.de

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Einführung und Begriffsbestimmung

Evidenz generieren

Evidenz finden und anwenden

Evidenzbasierte Medizin kritisch betrachtet

Zusammenfassung

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Evidenzbasierte Medizin kritisch betrachtet:

EbM wird instrumentalisiert:Begründung für Rationierung

Kochbuchmedizin und Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit

EbM hat GrenzenNicht zu allen Fragen können randomisierte und kontrollierte Studien durchgeführt werden

Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf den individuellen Fall

Wo wurde(n) die Studie(n) durchgeführt?

Anwendung der EbM stellt Autoritäten in Frage„Das haben wir immer schon so gemacht“ zählt nicht mehr!

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Einführung und Begriffsbestimmung

Evidenz generieren

Evidenz finden und anwenden

Evidenzbasierte Medizin kritisch betrachtet

Zusammenfassung

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Die Evidenzbasierte Medizin

ist Grundlage der Entscheidungsfindung von Ärzten, Pflegenden und Patienten

stellt Autoritäten in Frage – Stimmt das wirklich noch?

Instrument, das eigene Handeln stets kritisch zu hinterfragen

ist nicht das „Allheilmittel“

und für Sie???

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Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.Fachbereich Pflege und Gesundheitsförderung

www.ebm-netzwerk.de

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Wahrheit ist eine widerliche Arznei...Man bleibt lieber krank, ehe man sich

entschließt, sie einzunehmen...

August Friedrich von Kotzebuedeutscher Dramatiker

1761 - 1819