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Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen
SGIM-Jahresversammlung11. Mai 2011
Prof. Dr. med. Christoph HürnyGeriatrische Klinik St. Gallen
Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter
Ermessensentscheide in der Geriatrie
• Übersicht
• Alter im Wandel der Zeit: Fakten• Frailty / Polymorbidität• Evidence based medicine• Ermessensentscheide
• Wissen – Ermessen• Kriterien• Vorgehen
• Schlussfolgerungen
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
DurchschnittlicheLebenserwartung:
2007 ♀ 84,2 Jahre
♂ 79,4 Jahre90-jährig 5 Jahre
80-jährig 8 Jahre
70-jährig 15 Jahre
65-jährig 20 Jahre
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Alterskategorien
Young old 65 – 74 Jahre
Older old 75 – 84 Jahre
Oldest old 85 –
Demografie der >65jährigen in der Schweiz
65+ 85+ 100 Bevölkerung
1860 5,1 % 0,1 % 10 2,5 Mio
1960 10,2 % 0,5 % 23 5,4 Mio
2000 15,4 % 2 % 796 7,2 Mio
2010 21 % 6 % 1300 7,9 Mio
Bundesamt für Statistik, 2003, 2007, 2010
Charakteristika 100-jähriger
• Geistige Aktivität• Grosse Anpassungsfähigkeit• Positive Lebenseinstellung, Optimismus• Hohe Kontaktfreudigkeit, gute Sozialkontakte• Zufriedenheit• Hohes Mass an Initiative
Veteranen des 1. Weltkrieges am 11.11.2008: Henry Allingham 112-jährig, Harry Patch 110-jährig, Bill Stone 108-jährig
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Behinderungsfreie Lebenserwartung von 65-jährigen Menschen in der Schweiz
1981/82 Männer 11,5 Jahre 2007 16,5 Jahre
1981/82 Frauen 12,2 Jahre 2007 17,5 Jahre
85+ frailty
NFP32 Höpflinger, Stückelberger 1999/2009
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Frailty / Gebrechlichkeit
• Altersveränderungen
• labile Homöostase
• Polymorbidität
• Unabhängigkeit / Abhängigkeit
AlterWahrnehmen
Denken
Fühlen
Bewegen
Innere Körpervorgänge
Alles geht langsamer!
Die fünf SinneSEHEN
HÖREN
SCHMECKEN
RIECHEN
TASTEN
Prävalenz von chronischen Krankheiten bei über65-jährigen (Adams und Benson 1991)
• Arthrose 48 %• Hypertonie 36 %• Hörbehinderung 30 %• Herzkrankheit 29 %• Krebs 20 %• Katarakt (Grauer Star) 16 %• Orthopädisches Leiden 16 %• Demenz 13 %• Diabetes (Zuckerkrankheit) 8 %• Sehbehinderung 8 %• Chronisch venöse Insuffizienz 8 %
Häufige Symptome von Menschen über 85 Jahren
Chronische Schmerzen 50 – 70 %
Schwindel 50 – 60 %
Hörprobleme 40 – 50 %
Sehbehinderung 30 – 40 %Stürze 25 – 50 %
Unwillkürlicher Urinabgang 25 – 50 %
Geistiger Abbau (Demenz) 20 – 40 %
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Herr P. J., 85-jährigDiagnosen Medikamente bei Austritt
1. Blasendysfunktion Pradif (Tamsolusin) 400yg ret. Kps. 1-0-0-0
- neu aufgetretene Harnverhaltungen Detrusitol (Tolterodinum) SR 4mg Kps. 1-0-0-0
- Urgeinkontinenz
- Prostatahyperplasie
2. Lungensarkoidose mit chronischer Bronchitis Atrovent (Ipratropiumbromid) 8 Trpf. in 20ml
- vermehrter Hustenreiz NaCl inhalieren 1-0-1-0
3. Hypertensive Herzkrankheit Marcoumar (Phenprocoumon) nach INR 0-0-*-0
- intermittierendes Vorhofflimmern Sotalex (Sotalol) 80mg Tbl. 1-0-1-0
4. Spastisches Hemisyndrom links Neurontin (Gabapentin) 300mg Kps. 2-2-2-3
- bei Status nach cerebrovaskulärem Insult 04/03 Tryptizol 25mg (Amitryptilin) Tbl. 0-0-2-0
- neuropathische Schmerzen linke Körperhälfte
5. Status nach viraler Gastroenteritis
6. Reaktive Depression Citalopram (Citalopram) 20mg Tbl. ½-0-0-0
7. Osteoporose Calcium Sandoz (Calcium) D3 Sachet 1-0-0-0
8. chronische Obstipation Importal (Lactitol) 20ml 0-0-01
Laxoberon (Natriumpicosulfat) Trpf. 0-0-10-0
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Boyd et al.Clinical Practice Guidelines CPG.JAMA 2005; 294:716
Hypothetische 79-jährige Patientin mit Osteoporose, Arthrose, Typ 2 Diabetes mellitus, Art. Hypertonie und COPD
Anwendung der CPG‘s
• 12 Medikamente19 Dosen/Tag zu 5 verschiedenen Zeiten: Complexity score: 14
• 14 nicht pharmakologische Massnahmen
• Multiple Interaktionen: Medikamente und nicht pharmakologische Massnahmen
• Widersprüchliche Empfehlungen
• Medikamentenkosten $ 406.- / Monat, $ 4877.- / Jahr
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Evidence based medicine 80+(Can Medical Assoc. 1998)
I. Systematischer Review (Meta-analyse) kontrollierte, randomisierte Studien
II. Mind. 1 randomisierte, kontrollierte StudieIII. Kontrollierte, nicht randomisierte Studie(n)IV. Expertenmeinung / Consensus ConferenzV. Klinische Erfahrung
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Langzeitverlauf bei alten Patienten mit chronischer Angina pectoris: Invasive versus optimierte medizinische Therapie4-Jahre follow up der TIME-Studie
Pfisterer et al. Circulation 2004;110:1213-1218
Studienpopulation: 276 1-Jahr Überlebende (von 301) TIME Trial (Alter 80)Krankheit: Chron. Angina Pectoris (Klasse 3,2 at baseline)Follow up: 3,1 Jahre (1.1 – 5.9)Intervention: invasive Strategie versus medizinische StrategieOutcome: Überleben/Myokardinfarktrate/Symptomkontrolle/LebensqualitätStudiendesign: prospektiv randomisiert und kontrolliertResultate: - invasiv: nach 6 Mt. Sterberate Myokardinfarkt
Symptomkontrolle Lebensqualität - nach 1 Jahr und 4 Jahren kein Unterschied, Erhalt der Lebensqualitätsverbesserung Symptome für beide Strategien - 43% später revaskulisiert, besseres Überleben, wenn im 1. Jahr
revaskulisiert
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Effekt von Betablocker auf Morbidität und Mortalität bei alten Menschen mit Herzinsuffizienz Sin et al Am J Med 2002 113: 650-656
Studienpopulation: 11‘942 Patienten (Alter 79)
Krankheit: Herzinsuffizienz 1994 – 1999
Follow-up: 21 Monate
Behandlung: 1162 mit Betablocker
Outcome: Hospitalisation: 3539 P. / Sterberate: 6757 P.
Kontrollvariablen: Alter, Geschlecht, Comorbidität, andere Medikamente
Studiendesign: retrospektiv, kontrolliert, nicht randomisiert
Resultate: Hospitalisation HR 0,82 95% Cl: 0,74 – 0,92
Sterberate HR 0,65 95% Cl: 0,47 – 0,90
Bouchardy C,J Clin Oncol2003 21:3580-3587
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ältere Brustkrebspatientinnen: Geriatrisches Assessment ist mit schlechter Toleranz der Nebenwirkungen der Behandlung assoziiert und sagt die Mortalität über 7 Jahre follow-up aus.
Clough-Gorr et al JCO 2009; 28:380-386
Studienpopulation: 660 Brustkrebspatientinnen I – IIIa (Alter 74% ≥ 70)Intervention: Geriatrisches Assessment 3 Monate nach Diagnose
4 Bereiche - soziodemographisch (+ Finanzen)- klinisch (Charlson comorbidity Index/BMI)- functional (ADL, Anzahl Einschränkungen)- psychosozial (MHIS MOS-SS5)
Behandlungen: Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, HormontherapieDesign: Crosssectional/longitudinal Follow-up: 7 JahreResultate: Assessment Defizit schlechte Therapietoleranz Mortalität
0 Bereich 1 % 11 %1 Bereich 5 % 22 %2 Bereiche 4 % 34 %3 Bereiche 11 % 43 %4 Bereiche 28 % 44 %
Evidenz für Statine über 80
Primärprävention über 65 keine Evidenz
Sekundärprävention 30 – 80 gute Evidenz
über 80 keine Evidenz
(bis 82 für ♂ KHK*
nicht ♀)
Abramson und Wrigth. Lancet 2007; 369 : 168*Shepherd et al. PROSPER-trail.Lancet 2002; 360 : 1623Petersen et al.Age and Aging 2010;39 : 674
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Screening Koloskopie bei sehr alten MenschenLin et al Jama 2006;295:2357-2365
Studienpopulation: 1244 asymptomatische Patienten mit Koloskopie 1034 50-54-jährig 147 75-79-jährig 63 ≥ 80-jährig
Studiendesign: retrospektiver Quervergleich von 3 Gruppen
Outcome: Prävalenz von Kolonkarzinom und Schätzung der Lebenserwartung
Resultate: Prävalenz 50-54 13.8% 75-79 26.6% > 80 28.6%
Verbesserung der Lebenserwartung bei > 80-Jährigen viel kleiner
0 20 40 60 80 100
80 Jahre
65 Jahre
50 Jahre
Lebenserwartungen 2007♀♂
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Beginn einer Dialyse mit 80 und 90 Jahren in den USAKurella et al Ann intern Med. 2007;146:177-183
Studienpopulation: 1996 7054 US Renal Data System 2003 13577 national registry of patients with ESRD
Studiendesign: deskriptiv
Resultate: jährliche Zunahme 9.8% Zunahme 1996 – 2003 57% korrigiert nach Bevölkerungs- wachstum 1-Jahresmortalität 46%, kein Unterschied 1996 u. 2003 Prognostisch schlecht: Alter, nicht mobil und Komorbidität
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Altersbezogene Unterschiede in der Anwendung von Guideline empfohlenen medizinischen und interventionellen Therapien bei akutem Koronarsyndrom
Schönenberger et al JAMA 2008
Studienpopulation: 11932 Patienten Alter ≤ 90 - ≥ 81 5 Altersgruppen
Krankheit: akutes Koronarsyndrom 2001 – 2006
Behandlung: gemäss Richtlinien ACC/AHA Richtlinien
Kontrollvariablen: Komorbiditäten, Ausschluss von Patienten mit Kontraindikationen
Studiendesign: Prospektive Kohortenstudie multizentrisch
Resultate: Mit zunehmendem Alter zunehmende Unter- oder Nichtbehandlung mit Acetylsalicylsäure, Betablockern, Clopidogrel und Interventionen (PCI)
WISSEN
allgemeingültig
Daten
nomothetisch
quantitativ
„wertfrei“
evidence based
hard data
Ermessensentscheide in der Geriatrie
ERMESSEN
persönliche Erfahrung
Paradigmafälle
idiographisch
qualitativ
wertgebunden
Sinnfrage
individually taylored
soft data
Ermessensentscheide: Kriterien
• je älter desto individueller
• Lebensquantität versus Lebensqualität
• ● outcome Kriterien: Überlebenszeit Krankheitsverlauf
• Überbehandlung versus Unterbehandlung
• palliativ versus curativ
• symptomatisch versus prophylaktisch
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide: Vorgehen
• Bewusstwerden
• Wissen / Information
Patient urteilsfähig Patient nicht urteilsfähig
• „Shared decision making“ • Patientenverfügung
• Patient empowerment • Biographie
• Angehörige
• Entscheid Patient - Arzt/Pflege - Angehörige
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Alte Menschen sind schwieriger in Studien zu untersuchen
Alte Menschen brauchen neben Wissen Ermessen
Die Medizin in Not könnte von den Alten etwas lernen
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Patientinnenbeispiel Frau E. I., 92-jährig
Zuweisung zur Rehabilitation nach Einsatz einer Kniegelenksprothese bds. wegen schwerer Arthrose vor 10 Tagen
Postoperativ leichte Herzinsuffizienz mit etwas Atemnot, Entgleisung des Blutzuckers
Bei Eintritt am Rollator mobil, geistig und körperlich stabil
Psychosoziale Situation: Seit 20 Jahren verwitwet, lebt in einem alten Haus im Dorf, muss 40 Treppenstufen steigen, um in ihre 3-Zimmerwohnung zu gelangen. Regen Kontakt zu Nachbarn, Kindern, Enkeln und Urenkeln, strickt und stickt für die Familie
Austritt: Nach 14 Tagen mit 1 Stock zur Sicherheit, kann problemlos 40 Stufen steigen
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Ermessensentscheide in der Geriatrie
Patientinnengeschichte
Die 91-jährige Frau T.N., ehemalige Arztgehilfin, Dolmetscherin und Italienisch-lehrerin, seit über 30 Jahren geschieden, Mutter von 4 Kindern, bisher allein und selbständig in einer 4 ½-Zimmerwohnung im Hochparterre im selben Haus wie der Sohn lebend, ist im letzten Jahr mehrmals notfallmässig ins Spital eingewiesen worden wegen plötzlich auftretendem Lungenödem mit schwerster Atemnot bei koronarer Herzkrankheit. Nach entsprechender Behandlung konnte sie jeweils in ihr Haus zurückkehren, in dem sie vor 91 Jahren geboren worden war. Bei der ak-tuellen Spitaleinweisung wurde auf dem Transport ins Spital wegen Herzstillstand eine kardiopulmonale Reanimation (Herzmassage/Beatmung) durchgeführt. Frau N. hat sich erstaunlich gut erholt. Eine leichte Lähmung des rechten Armes und Atemnot bei Anstrengung sind geblieben. Die geistigen Fähigkeiten sind intakt. Zu unserem Erstaunen beschliesst Frau N. nicht mehr nach Hause zurückzukehren und äussert den Wunsch in unser Pflegeheim überzutreten. Das bedeutet, dass bei einem erneuten Herzstillstand eine Reanimation nicht mehr durchgeführt würde. Nach mehreren Gesprächen unter Einbezug der Angehörigen entschliesst sich Frau N. zum Verzicht auf die Reanimation und hält dies in einer Patientenver-fügung fest.
Ermessensentscheide in der Geriatrie
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