expertenstandard dekubitusprophylaxe 2017 – ein lichtblick
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Diplompflegepädagogin
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe 2017 –ein Lichtblick für Praktiker?Neuss, den 05.10.2017
Expertenstandard Veröffentlichtung/ Aktualisierg.
Dekubitusprophylaxe 2000/2004/2010/2017
Entlassungsmanagement 2004/2009
Schmerzmanagement akute Schmerzen
2005/2011
Sturzprophylaxe 2006/2013
Förderung der Harnkontinenz 2007/ 2014
Ernährungsmanagement zur Sicherung u. Förderung der oralen Ernährung in der Pflege
2009/2015
Pflege von Menschen mit chronischen Wunden
2010/2017
Schmerzmanagement chronische Schmerzen
2015
Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege
2016 ???
Pflege von Menschen mit Demenz
Voraussichtlich 2018
Expertenstandards: ein Beitrag zur Qualitätssicherung und -weiterentwicklung Erinnern Sie sich noch?§ 2000/2004/2010/2017§ der Erste der derzeit neun
Expertenstandards§ Methodische Begleitung: DNQP § Wissenschaftliche Leitung:
PD Dr. Jan Kottner§ 15-köpfige Expertenarbeits-
gruppe(Oktober 2015-Juni 2017)
1
Zielgruppe Ι Zielsetzung Ι Grenzen
Zielgruppe§ Menschen jeder Altersgruppe§ die durch gesundheitliche Einschränkungen, Pflegebedürftigkeit
und/oder Einschränkungen in ihrer Mobilität§ ein erhöhtes Risiko für Dekubitūs aufweisen§ Kinder werden als Zielgruppe stärker als bisher berücksichtigtZielsetzungJeder dekubitusgefährdete Patient/Bewohner erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert.GrenzenErforderliche Maßnahmen können evtl. nicht angewendet werden, da§ sie aus gesundheitlichen Gründen nicht durchgeführt werden
können§ sie von dem Betroffenen/Patienten nicht akzeptiert werden§ andere Pflegeziele höhere Priorität haben (z.B. terminale
Lebensphase)
2
Druckverteilende und -entlastende Hilfsmittel
Ebene 3
Standardebenen der Expertenstandards
Dekubitusprophylaxe in der Pflege
Dekubitusprophylaxe in der Pflege2010 2017
EvaluationEbene 6
Dekubitus-risikoeinschätzung
Druckentlastung und Bewegungsförderung
Ebene 2
Information/Schulung/ Beratung
Ebene 4
Planung und Schnittstellenorganisation
Ebene 5
3
Dekubitus-risikoeinschätzung
Planung und Schnittstellenorganisation
Förderung der aktiven und passiven Bewegung
Information/Schulung/ Beratung
Evaluation
Druckverteilende und-entlastende Hilfsmittel
Ebene 1
Ebene 2
Ebene 3
Ebene 4
Ebene 5
Ebene 6
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor.
Definition Dekubitus!
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor.
Definition Dekubitus!
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor
Definition Dekubitus! Ursachen Dekubitusentstehung+
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor
Definition Dekubitus! Ursachen Dekubitusentstehung+Risikofaktoren"
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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Wichtigste Risikofaktoren (kausal wirkend)
§ Immobilität
§ Störungen der Durchblutung
§ Beeinträchtigter Hautzustand bzw.
vorliegender Dekubitus
Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des
individuellen Dekubitusrisikos liegt vor.
Definition Dekubitus: „...infolge von
Druck oder Druck in Verbindung mit
Scherkräften.“
Weitere Risikofaktoren(nur in Kombination mit den wichtigsten RF)
§ Verminderte sensorische Wahrnehmung
§ Diabetes mellitus
§ Allgemeiner Gesundheitszustand/
Begleiterkrankungen
§ Beeinträchtigter Ernährungszustand
§ Erhöhte Hautfeuchtigkeit
Definition Mobilität„Eigenbewegung des Menschen mit dem Ziel,
sich fortzubewegen oder eine Lageveränderung
des Körpers vorzunehmen“ (DNQP 2014)
... und schließt die Fähigkeit zur Kontrolle einer
Körperposition ein. (DNQP 2017)
Einschränkung der AktivitätX
Ursachen für erhöhte und/oder
verlängerte Einwirkung von
Druck und/oder Scherkräften
§ Einschränkung der Mobilität
§ Extrinsisch bzw. medizinisch-pflegerisch
bedingte Einflussfaktoren
Wichtigste Risikofaktoren (kausal wirkend)
§ Immobilität
§ Störungen der Durchblutung
§ Beeinträchtigter Hautzustand bzw.
vorliegender Dekubitus
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Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor
Definition Dekubitus! Ursachen Dekubitusentstehung+Risikofaktoren"
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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�BRi
Verknüpfung zu Expertenstandard„Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“(DNQP 2014)
Modul 1: Mobilität
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Selbständig Überwiegend selbständig
Überwiegend unselbständig Unselbständig
1.1 Positionswechsel im Bett 0 1 2 3
1.2 Halten einer stabilen Sitzposition 0 1 2 3
1.3 Umsetzen 0 1 2 3
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3
1.5 Treppensteigen 0 1 2 3
1.6Besondere BedarfskonstellationGebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine
¨ Ja ¨ Nein
Quelle: MDS (2016): Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches.
Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor
Definition Dekubitus! Ursachen Dekubitusentstehung+Risikofaktoren"
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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�BRi
Verknüpfung zu Expertenstandard„Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“(DNQP 2014)
Systematische Risiko-einschätzung"
Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor.
WieDurch pflegerische Beobachtung und durch Sichtung vorliegenden Informationen: § Einschränkung der Mobilität?§ Extrinsische bzw. medizinisch-pflegerische Einflüsse?§ Aktuell vorliegender oder abgeheilter Dekubitus?!Das Screening erfordert noch keine vollständige Inspektion des Hautzustands!
Wie§ Klinische Einschätzung§ Umfassende/vertiefte
Beurteilung vorliegender Risikofaktoren
§ Subjektive Angaben des Bew./Pat.
§ Hautinspektion
Wann:Unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags (Innerhalb von 8 Stunden)
WiederholungBei Veränderung der Mobilität oder auf Grund anderer med.-pflegerischer Einflüsse
DokumentationAuch ein nicht vorhandenes Risiko ist zu dokumentieren!!!
Ergebnis§ Keine Risikostufen§ Individuelles Risikoprofil § kein Risiko vorhandenWiederholungIn individuell festzulegenden Intervallen
Initiales Screening
!
Leitfrage
? Besteht ein Verdacht auf ein Dekubitusrisiko?Differenzierte RisikoeinschätzungJaNein
12
!!
Dekubitusrisiko Ja ¨ Nein ¨
Ebene 1: Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos liegt vor
Definition Dekubitus! Ursachen Dekubitusentstehung+
Systematische Risiko-einschätzung"
SIS®
Dokumentation
�BRi +
Einschränkung der AktivitätX
Initiales Screening"
Differenzierte Einschätzung"
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften“. (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
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Hautinspektion
Risikofaktoren"
Verknüpfung zu Expertenstandard„Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“(DNQP 2014)
�BRi
Druckverteilende und-entlastende Hilfsmittel
Druckverteilende und -entlastende Hilfsmittel
Ebene 3
Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2017
EvaluationEbene 6 Evaluation
Dekubitus-risikoeinschätzung
Ebene 1 Dekubitus-risikoeinschätzung
Druckentlastung und Bewegungsförderung
Ebene 2
Information/Schulung/ Beratung
Ebene 4
Information/Schulung/ Beratung
Planung und Schnittstellenorganisation
Ebene 5
Planung und Schnittstellenorganisation
Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2010
Förderung der aktiven und passiven Bewegung
14
Ebene 4: Die Eigenbewegung des Pat./Bew. ist gefördert und gefährdete Körperstellen sind entlastet.
Verknüpfung zu Expertenstandard„Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“(DNQP 2014)
4 Kategorien der Pflegeintervention!
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Ebene 4: Die Eigenbewegung des Pat./Bew. ist gefördert und gefährdete Körperstellen sind entlastet.Pflegeinterventionen zur Druckentlastung in 4 Kategorien
Förderung der Eigenbewegung
§ Anregung selb-ständiger Mobilität
§ Biographische Gewohnheiten => Anlässe finden
§ Ermutigung & Anleitung, Vorlieben, Wünsche
1
Aktivierung!
Positionierung im Liegen und Sitzen
§ Sitzende Position ohne Druckentlastung ist zeitlich stark zu begrenzen!!!
§ Individuelle Intervalle§ Wechsel zw. 30º, 40º
Seitenlage und Rückenlage
§ „Heben statt ziehen“
2
Wechsel-positionierung!
Entlastung stark gefährdeter Körper-stellen
§ Haut- und gewebe-schonende Posi-tionierung
§ Breite Auflagefläche und effektive Freilage
Keine § Lagerungsringe§ Wattepolster§ Watteverbände§ Luft-/oder
wassergefüllte Handschuhe
3
Freilage!
Vermeidung bzw. Reduktion der thera-piebed. Einwirkungen
§ Regelmäßige Wechsel der Position der Zu- und Ableitung
§ Hautinspektion an diesen Stellen häufiger als 2x täglich
4
Aufliegen vermeiden!
16
Ebene 4: Die Eigenbewegung des Pat./Bew. ist gefördert und gefährdete Körperstellen sind entlastet.
X Mikro- und Makrobewegungen
Dokumentation/Angaben zu§ Bewegungsunterstützung§ Positionierung§ Hilfsmittel§ Häufigkeiten/Dauer§ Präferenzen des Bew./Pat.§ Schmerzbelastung
!
Verknüpfung zu Expertenstandard„Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“(DNQP 2014)
4 Kategorien der Pflegeintervention!
17
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Ebene 5: Der Pat./Bew. befindet sich unverzüglich auf einem für ihn geeigneten druckverteilenden und -entlastenden Hilfsmittel.
18
Temporäre Druckentlastung durch Wechseldrucksysteme
Vorsicht! Gefahr der sensorischen Deprivation
Druckverteilung durch Weichlagerung–> Vergrößerung der Auflagefläche
!Unverzüglich!!!
⛔
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Pflegeinterventionen zur Druckentlastung haben Vorrang
Standardmatratzen bei dekubitusgefährdeten Pat./Bew.
Aktiv
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Ebene 6a: Der Patient/Bewohner hat keinen Dekubitus.
Sind die dekubitus-prophylaktischen Maßnahmen wirksam und akzeptiert?
Entspricht der Umfang der Maßnah-men dem aktuellen Dekubitusrisiko?
Welche Auswirkungen haben die Maßnahmen auf die Lebensqualität?
Leitfragen?
Bei jedem Lagewechsel und bei Verschlechterung des AZ.
Evaluation durch fortlaufendeRisikoeinschätzung und Hautinspektion
Wann?
Beieinträchtigter Hautzustand?Mobilitätsstatus?Durchblutungsstörungen?
19
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Bera
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Pfle
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Hilf
smitt
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Eval
uatio
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Druckzone mit einer nicht wegdrückbaren Rötung bei intakter Haut
1Dekubituskategorien/-stadien (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014)
Oberflächlicher Hautschaden
Vollständiger Hautverlust
Vollständiger Gewebeverlust
2
3
Vollständiger Gewebeverlust → Tiefe unbekannt (Schorf und Beläge)
4
Vermutete tiefe Gewebeschädigung → Tiefe unbekannt (Intakte Haut)
Neu
Neu
DekubitusgradeX
Ebene 6a: Der Patient/ Bewohner hat keinen Dekubitus.
20
+
+
Ebene 6b: In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitus-häufigkeit sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.
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Dokumentation Mitarbeiter sensibilisieren
§ Transparente Rückkopplung an die Pflegefachkräfte!
§ Ergebnisse der internen Audits und Indikator-Erhebungen
§ Systematische Evaluation
§ Jeder Dekubitus ist erfasst!§ Entstehungsursache?§ Entstehungsort?
Fazit und Lichtblicke
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Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2017§ Ursachen und Risikofaktoren sind umfangreicher beschrieben
Dekubitus-risikoeinschätzung
§ Verfahrensregelung wurde im Strukturkriterium aufgenommen§ Einbeziehung von Betroffenen und Angehörigen deutlicher
Planung und Schnittstellenorganisation
§ Einrichtung stellt erforderliches Informations- und Schulungsmaterial für Bew./Pat./Ange. zur Verfügung
Information/Schulung/ Beratung
§ „Individuelle Förderung der Eigenbewegung“ hat Vorrang
§ Weitere Maßnahmen zur Druckentlastung abhängig von den Mobilitätseinschränkungen auswählen
Förderung der aktiven und passiven Bewegung
§ Empfehlung von Weichlagerungsmatrazen für alle Bew./Pat. mit einem Dekubitusrisiko
Druckverteilende und-entlastende Hilfsmittel
§ Risikoeinschätzung, klinische Entscheidung, Durchführung und Evaluation passieren gleichzeitig und fortwährend
§ Systematische Datenerhebung in der Einrichtung - Rückkopplung
Evaluation
Haben Sie noch offene Fragen?
Judith Ebel beratung@judith-ebel.de Judith-ebel.de
Supernurse.deJudith.ebel@supernurse.de
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