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Hauptvorlesung Chirurgie

22.05.2017

Ileus

Altes Problem - neuer look ?

Dr. M. Malinowski

Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Klinikdirektor: Prof. Dr. Matthias Glanemann

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Hauptvorlesung Chirurgie, Wintersemester 2016/17: Ileus, altes Problem - neuer look ? Dr. Malinowski

Inhalt

- Was ist ein „Ileus“

- Klinische Symptomatik

- Einteilung

- Behandlung

- Differenzialdiagnose

- Diskussion

Fragen? Bitte aufschreiben!

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die Geschichte

Ileus=latinisierte Form des griechischen

ειλεός ileós, von altgriechisch εἰλέιν eilein

„einschließen, zusammendrängen“

• erste historische Beschreibung durch Hippokrates

(460- 370 v. Chr.): Patient mit heftiger Kolik, der

sich krümmt

• altes diagnostisches und therapeutisches Problem

Ileus = Operationsindikation ?

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Was ist Ileus?

• keine Erkrankung oder Diagnose im engeren Sinne

• klinisches Bild mit verschiedenen zugrunde

liegenden Erkrankungen

• in der Regel Vorstellung im Notfalldienst oder im

postoperativen Verlauf

• Früher: eingeklemmte, nicht behandelte Hernie

• Heute: Briden, fortgeschrittene Tumor Erkrankung

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Klinische Symptomatik

• Heftiger Schmerz, oft schwerkranker Patient

• Stuhlverhalt

• Paradoxe Diarrhoe

• Erbrechen (gallig/stuhlig = Miserere)

• Kreislaufdysregulation

• SIRS

• Sepsis

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Therapie

Viele zugrunde liegende Ursachen

Oft aber gleiche Pathophysiologie beim Vorliegen einer

intestinalen Passagestörung

Aber: Nicht immer die gleiche Therapie

=

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Pathophysiologie

Passagestörung

• Reflektorische Hyperperistaltik durch das enterische

Nervensystem proximal der Enge, Relaxation distal

der Enge

• Hypersekretion nach endoluminal

• Serum- Elektrolytentgleisung mit Hypokaliämie

• Volumenmangel/ Exsikkose mit Hypotonie und

Tachykardie

• Rückgang der Urinausscheidung

• Hämatokrit bzw. Kreatinin-Anstieg

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Klinischer Verlauf

Endpunkt:• Distension des Darmes

• Translokation der normalen Darmflora

• Entzündungsreaktion der Darmwand

• Peritonitis („Durchwanderungsperitonitis“)

• Latente Sepsis

• Manifeste Sepsis

Multiorganversagen

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Klassifikationen des Ileus

• Mechanisch

• Paralytisch

• Dünndarmileus

• Dickdarmileus

• „hoher Ileus“ Uneinheitliche Definition

Keine einheitliche Therapie

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Klassifikationen des Ileus

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Paralytisch

• Metabolisch

• Reflektorisch

• Medikamentös-

toxisch

Mechanisch

• Dünndarm

• Dickdarm

• Extraluminal

• Intraluminal

• Intramural

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mechanischer Ileus

Dünndarmileus• Bride

• Adhäsion

• Hernie

• Peritonealkarzinose

• Sekundär durch Dickdarmileus

Dickdarmileus• Stenosierende Tumoren

• Sigmadivertikulitis

• CED

• Bride

• Volvolus

• Peritonealkarzinose

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Extraluminal

• Bride

• Hernie

• Peritonealkarzinose

• Volvolus

• Torsion

• Malrotation

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Intramural

• CED

• M. Hirschsprung

• Strikuren (radiogen)

Intraluminal

• Fremdkörper

• Gallenstein

• Mekonium/Koprostase

• Invagination

mechanischer Ileus

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Metabolisch

• Mesenteriale Ischämie

• Hyper- /Hypokaliämie

• Myopathie

• Neuropathie

Reflektorisch

• Postoperativ

• Trauma

• Entzündungen

• Retroperitoneale

Prozesse

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paralytischer Ileus

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postoperativer Ileus

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postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe

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• laparoskopische Chirurgie

• nichtsteroidale Antiphlogistika

• µ-Rezeptor Agonisten: Alvimopan (USA)

• Opioid Rezeptor Agonisten: Naloxon+Oxycodon

• Peridural Anästhesie (PDK)

• frühpostoperative enterale Ernährung

• frühpostoperative Mobilisierung

• Kaugummi kauen

• Vermeidung von Überwässerung (i.v.)

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postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe

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postoperativer Ileus-Therapie/Prophylaxe

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Therapie

Wichtigstes Kriterium

Erkennen des Ileus oder des Subileus (drohender

Ileus) und korrektes Einschätzen des Schweregrades

sowie Festlegen der Dringlichkeit der diagnostischen

und therapeutischen Maßnahmen

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Therapie

Grundsätzliches Vorgehen

Anamnese/ Fremdanamnese

Zeitlicher Beginn der Beschwerden

Schmerzcharakteristik

Kolikartige abdominelle Beschwerden

Übelkeit, Erbrechen

Stuhlverhalt

CAVE :

Distaler Stop: oft kein Erbrechen

Proximaler Stop: oft kein Verhalt

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Klinische Untersuchung

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Klinische Untersuchung

Reihenfolge beachten !

Inspektion

Auskultation

Perkussion

Palpation

Besonderes Augenmerk

Vitalzeichen (RR, Puls, Atmung, Zeichen der Dehydratation

z.B. trockene Zunge, stehende Hautfalten)

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Klinische Untersuchung

Inspektion

Distendiertes Abdomen

Abdominelle Voroperationen/ Narben/ Hernien

Hautkolorit, Zyanose, Blutungsstigmata, Zeichen der

Zirrhose

Auskultation

Insbesondere in der Frühphase Hyperperistaltik

Gefolgt von hochgestellen Darmgeräuschen (Gluckern)

Fehlende Darmgeräusche in der Spätphase oder im

manifesten Ileus (Stummes Abdomen)

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Klinische Untersuchung

Perkussion

unspezifisch

Palpation

Bruchlücken (eingeklemmte Leisten-/ oder Femoralhernie)

Druckschmerz mit Peritonismus

Akutes Abdomen

Peritonismus/ Abwehrspannung oft erst bei Perforation mit

Peritonitis

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weiterführende Diagnostik

Erweiterung der klinischen Untersuchung durch apparative

Untersuchung sinnvoll und auch wichtig:

• Abdomen Leeraufnahme (im Stehen oder in LSL)

• CT- Abdomen mit i.v. KM, oralem KM und rektalem KM ggf. MRT

• Sonografie: kein Standardverfahren zur Diagnosesicherung

• Kontrastmitteleinlauf mit wasserlöslichem KM

• Mesentericografie

• (Koloskopie)

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weiterführende Diagnostik

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weiterführende Diagnostik

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weiterführende Diagnostik

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weiterführende Diagnostik

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weiterführende Diagnostik

19.01.2016 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie29

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weiterführende Diagnostik

Laboruntersuchungen

E´lyte

Kreatinin

CRP

Lactat

Gerinnungsstatus

Kleines Blutbild

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Wie gehe ich vor?

BasisdiagnostikAnamese, Befund, Labor, Bildgebung

Abschätzung der Ileus- Ursache

Konservative Therapie vertretbar/ aussichtsreich

Ja Nein

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Therapie: konservativ

Allgemeine Maßnahmen

Entlastung durch eine Magensonde

Flüssigkeitssubstitution

Ausgleich von Elektrolytstörungen

Ggf. Anlage eines ZVK

Bilanzierung mittels Blasenkatheter

Nahrungskarenz

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Therapie: konservativ

• Bei begründetem V.a. CED: Schubtherapie mit Cortison

• Absetzen der Noxe (Opiate, Neuroleptika)

• Abführende Maßnahmen

• Stimulation der Darmtätigkeit mit Prokinetika (Prostigmin)

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Therapie: konservativ

• engmaschige klinische Kontrolle

• jeweils erneuter Entscheidung, ob eine operative Intervention

notwendig ist

• Klinische Re- Evaluation nach Möglichkeit durch den selben

Untersucher !

• Engmaschige Laborkontrolle

• Ergänzend apparative Diagnostik

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Therapie: operativ

Indikation gegeben, wenn bei Erstkontakt

• Symptome weit fortgeschritten

• Vitale Gefährdung

• Kreislaufinstabilität oder drohender Schockzustand

• Peritonismus

• V.a. Strangulation oder Ischämie

• Laborparameter

• Organdysfunktion

• Problem: Palliativpatient

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Therapie: operativ

Explorative Laparotomie

Befundorientiertes Vorgehen

• Oft interdisziplinär (Gyn/Uro)

• Häufig schwerkranker Patient

• Intraoperative Komplikationen

• Katecholaminpflichtigkeit

• septisches Einschwemmen

• Peritonitis

(Geplante RE- Operation = second look)

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Therapie: operativ

Operatives Vorgehen „Focussanierung“

Resektion problematischer Darmanteile

Großzügige Indikation zur Stoma-Anlage

Manuelle Dekompression

Massenlavage

Temporärer Bauchdeckenverschluss

Bei Ischämie und zentralem Verschluss

Embolektomie (A. mes. Sup./A. mes. Inf.)

Keine chirurgische Option bei NOD (non-occlusive disease)

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Therapie: operativ

Palliativsituation

Umgehungsanastomose

Gastroenterostomie bei maligner Magenausgangsstenose

Vermeiden von Sekundärkomplikationen

Oftmals Stoma-Anlage als Palliativmethode

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Zusammenfassung: Ileus

• diagnostische Herausforderung

• postoperativer Ileus: fast-track Prinzipien beachten!

• bei Spiegelbildung im Rö-Abdomen -> CT-Indikation

großzugig stellen!

• frühe chirurgische Vorstellung – OP Indikation?

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Zusammenfassung: Ileus

• diagnostische Herausforderung

• postoperativer Ileus: fast-track Prinzipien beachten!

• bei Spiegelbildung im Rö-Abdomen -> CT-Indikation

großzugig stellen!

• frühe chirurgische Vorstellung – OP Indikation?

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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