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KAWASAKIKAWASAKI

Alfredo Vizcaíno Alfredo Vizcaíno AlarcónAlarcón

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

La enfermedad de Kawasaki es una La enfermedad de Kawasaki es una vasculitisvasculitis generalizada de etiología generalizada de etiología desconocida y es considerada una causa desconocida y es considerada una causa de de cardiopatía adquirida en los niñoscardiopatía adquirida en los niños..

Desequilibrio en la transmisión de 75 genes en 130 pacientes con enf. de

Kawasaki y familiares

Receptor 5 de Quimoquina

Apolipoproteína (a)

Componente 5 del complemento

Glicoproteína plaquetaria IIIa

ETIOLOGIA

DOCUMENTADO

– ACAROS– RICKETSIAS– RETROVIRUS– PROPIONIBACT– ESTREPTOCOCO

LAVADO DE ALFOMBRA CON SHAMPOOINFECCIOSO?ACTIVACION INMUNE: IG: CITOCINAS: INFLAMACION

Paradigma planteado en el 2004

Infección

Huesped geneticamente suceptible

Reacción de manifestaciones inmunológicas

Evolución determinada geneticamente

(puede ser modificada por el tratamiento)

CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO “FEDERICO GOMEZ”(1989 - 1999 )

Takayasu

TumoresKawasaki

F. ReumáticaMiocarditisEndocarditisPericarditis

n=735

26.5%18.4%18.4%16.6%

11.%7.6%

1.8%

( n=81 )

EPIDEMIOLOGIA

<5 AÑOSVARON9/100.000INVIERNO, PRIMAVERACADA 3 AÑOS2%0.3% (max.15-45d)

EDAD 80%SEXO 1,5:1INCIDENCIA USAEPOCAS

BROTESRECURRENCIAMORTALIDAD

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Incidencia en relación a la edad y el sexo

EPIDEMIOLOGIA

Japoneses 112

Asiaticos e Islas del Pacífico 33

Negros 17

Hispanos 11

Caucásicos 9

(por 100,000 niños menores de 5 años)

SX LINFO MUCO CUTANEO

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

Fiebre

Inyección conjuntival bilateral

Mucosas: Labios inyectados o fisurados faringe inyectada o lengua de fresa

Extremidades: eritema de palmar o plantar, edema de manos o pies o

descamación periungueal.

Exantema polimorfo rara vez vesicular o bulloso (acentuado en perineo)

Linfadenopatías cervicales no supurativas agudas

Hiperemia conjuntival con uveitis anterior

SINTOMAS

FIEBRE Y…LINFADENOPATIA

CONJUNTIVITIS

CAMBIOS EN…

EXANTEMA

CAMBIOS EN…

FIEBRE +4FIEBRE + ECO O KTTATIPICOS

MAYOR A 5 DIAS– CERVICAL

– BILATERAL

– LABIOS Y BOCA

– POLIMORFO

– EXTREMIDADES

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

Artritis y Artralgias

Uretritis con piuria esteril

Meningitis aséptica

Hidrocolecisto.

Laboratorio:

Hemoglobina <de 10g/dl

Leucocitosis > 30000/mm³

VSG > 100mm/h

↑ PCR

RASH, BOCA, P.P.RASH

LABIOS– BOCA– LENGUA

PALMO-PALTAR(dx.dif. Raynaud, gangrena)

1ro area perineal2do tronco y extremidades

Rojos, fisurados– Eritema– Fresa

Eritema-edemaEdema interfalangico, proximal dedos de mano– Artralgias x 4 meses– Descamacion 2da-4ta sem,

subungueal, p.p.

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKIManifestaciones clínicas

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKIManifestaciones clínicas

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Manifestaciones clínicas

DX DIFERENCIALINFECCIOSO

AUTOINMUNE

SarampiónEpstein BarRicketsia, leptospirasEscarlatina, sx.choque toxicoARJStevens JohnsonHipersensibilidad mercurioReacción a drogas

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Factores de riesgo para afección coronaria

Sexo masculino

Niños menores de 1 año de edad

Fiebre por más de 16 días ó fiebre recurrente

Leucocitosis >30,000/mm³

Hb <10g/dl

VSG >100mm/hr o elevación por mas de 30 días

PCR persistentemente elevada

Anormalidades ECG onda q anormal en DII DIII y AVF

Síntomas de infarto

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Sígnos físicos cardiacos

Taquicardia

Ritmo de galope

Derrame pericárdico

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia aórtica o mitral

SINTOMAS DE IAMHipotensión, arritmia, muerteDolor abdominal, precordial en >4aLlanto inconsolable1/3 asintomático

73% en 1er añoFatal hasta >6 años22% fatal en 1er eventoFatal si hay obstrucción previa, toma 2 coronarias, más C.I.

SINTOMAS

EPIDEMIOLOGIA

AFECCIÓN CORONARIA EN ENFERMEDAD DE KAWASAKI HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO “FEDERICO GOMEZ”

( 1989 - 1999)

17%11%

2 FALLECIERON

2.4%

28 %ANORMALES

72%

NORMALES

Coronarias

n= 81

Aneurismas

Ectasias

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Arteritis de vasos de mediano o gran calibre

Aneurismas arteriales

Valvulitis

Miocarditis

Pericarditis

Derrame pericárdico

Arritmias

Regresión en 1 o 2 años

60%

60%

20 a 25%

Fase aguda

Aneurismas gigantes

Trombosis o estenosis

1 %

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Fisiopatología de la lesión coronaria

Disfunción endotelial generalizada

Anormalidades en el metabolismo de los lípidos (↓HDL)

Disfunción endotelial coronaria:

↓de la dilatación coronaria con acetilcolina?

↓de la reactividad braquial?

ENFERMEDAD DE KAWASAKITeoría Etiológica prevalente

Colonización de la mucorda digestiva de individuo genéticamente susceptible por micro-organismo productor de superantígeno (S. aureus T SST, estreptococo A EEPB o EEPC) u otros gérmenes productores de superantígeno.

Absorción de toxina por mucosa inflamada.

Estimulación de mononucleares locales o circulantes.

Producción de citocinas pro-inflamatorias.

CUADRO CLINICO DE EK

Expresión de neoantígenos en celulas de la superficie del endotelio vascular en respuesta a estimulación inducida por citocina.

Susceptibilidad de celulas endoteliales al ataque de anticuerpos citotóxicos y células T activadas.

VASCULITIS

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

PATOLOGIA

0-10dPeri,mio,endocarditisMuerte x IC, arritmia

10-29d (aneurisma,trombo)

Muerte además IAM28-40d

Muerte x IAM40d-4a

Muerte x IAM

I. Microangeitis

II. Panvasculitis

III. Granulación

IV. Estenosis

PATOLOGIA CORONARIA

ANEURISMAS

TROMBOSIS

ESTENOSIS

OTRAS ARTERIAS

proximal, ramificacionRegresión en 1-2 años (fem, <1año, <8mm)

C.I.principal, D.A. C.D.A 6ta-8va sem, en >8mmPuede revascularizarespontáneamenteAorta abdominal, iliaca, femoral, renal, axilar

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Proliferacion de la íntima

RX TORAX

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Electrocardiograma

Taquicardia sinusal

Reducción de la amplitud del QRS

Depresion de las ondas T

Prolongación del PR e intervalo QT

Ocasionalmente disrritmias

Isquemia o infarto:

STT invertida

Q en II, III, aVF en IAM C.D., pared posterior

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Ecocardiograma

Saculares

FusiformesEctasias

Aneurismas

Morfología coronaria

Función valvular

Función ventricular izquierda

Derrame pericárdico

Pequeños < 5mm*

Medianos 5 a 8 mm*

Gigantes >8mm*

*Diámetro interno

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

CI

AoVD

AI

CI

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

D.E.A.I.Angiografía digital

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Arterialización de las coronarias

ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Hallazgos histopatológicosHallazgos histopatológicos

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

Gammaglobulina intravenosa 2g/k Gammaglobulina intravenosa 2g/k dósisdósis única en infusión única en infusión contínuacontínua en 12h (antes del día 10 de la enfermedad) en 12h (antes del día 10 de la enfermedad)

El riesgo de la aparición de las anormalidades coronarias disminEl riesgo de la aparición de las anormalidades coronarias disminuye uye de 20 a 25% hasta un 3 a 5% a las 6 u 8 semanas de administradode 20 a 25% hasta un 3 a 5% a las 6 u 8 semanas de administrado el el tratamiento. tratamiento.

AcidoAcido AcetilAcetil Salicílico 80 a 100mg/k/día por 2 semanas y Salicílico 80 a 100mg/k/día por 2 semanas y 3 a 5mg/k/día hasta el final del 2o mes.3 a 5mg/k/día hasta el final del 2o mes.

Manejo en la fase aguda

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Niveles de riesgo*

Nivel de riesgo I. Pacientes sin alteraciones coronarias en algún momento de la enfermedad

Terapia antiplaquetaria

Actividad física

Seguimiento por cardiologopediatra

Angiografias coronarias

No requiere

Sin restricción

Revisión a los 3 y 5 años posteriores a la enfermedad

No recomendada

*AHA

Nivel de riesgo II. Pacientes con ectasia coronaria transitoria (desaparecen durante la enfermedad aguda)

Terapia antiplaquetaria

Actividad física

Seguimiento por cardiologopediatra

Angiografias coronarias

No requiere

Sin restricción

Revisión a los 3 y 5 años posteriores a la enfermedad

No recomendada

Nivel de riesgo III Pacientes con aneurismas pequeños, medianos o aislados.

Requieren terapia por largo tiempo con aspirina a 3 o 5mg/k diarios ó dipiridamol 2 a 3mg/k 2 ó 3 veces al dia.

En lactantes y niños en la primera década de la vida es permitida sin restricción. Las pruebas de stress con perfusión miocárdica se recomiendan en la 2a década de la vida se contraindican actividades atléticas con contacto físico

Se recomienda seguimiento anual por el cardiologo pediatra con ecocardiograma y electrocardiograma, prueba de stress con o sin perfusión miocárdica

Es indicada si la prueba de stress o perfusión sugieren isquemia miocárdica ó estenosis.

Terapia antiplaquetaria

Actividad física

Seguimiento por cardiologo pediatra

Angiografias coronaria

Nivel de riesgo IV Pacientes con uno o más aneurismas gigantes o múltiples pequeños o medianos sin obtrucción.

Requiere por largo tiempo (aspirina 3-5mg/k) con o sin terapia anticoagulante con warfarina sódica (INR 2 a 3 ó TP 12 a 15 seg)

En lactantes y niños en la primera década de la vida es permitida sin restricción, iniciando la segunda década anualmente pruebas de stress con perfusión miocárdica. Las competencias atléticas con contacto o ejercicios isométricos deben ser prohibidos si las pruebas de stress inducen isquemia miocárdica.

Debe realizarse cada año con un ECG a los 6 meses. Las pruebas de stress con perfusión miocárdica se deben realizar anualmente desde los 10 años de edad. En pacientes jóvenes con ejercicio dinámico se debe realizar una prueba de stress farmacológica.

Se debe realizar si los otros estudios sugieren isquemia o si existen otros datos como dolor torácico ó intolerancia al ejercicio.

Terapia antiplaquetaria

Actividad física

Seguimiento por cardiologopediatra

Angiografiascoronarias

Nivel de riesgo V: Pacientes con obstrucción de las arterias coronarias confirmada por angiografía.

Se requiere por largo tiempo con o sin terapia anticoagulante con warfarina se debe considerar usar bloqueadores de los canales de calcio para disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio

Las recomendaciones de no realizar actividades físicas de baja omoderada intensidad dependen de la respuesta del paciente a las pruebas de stress o perfusión miocárdica, no se recomiendan actividades físicas de contacto, ejercicios isométricos o con peso.

Debe ser cada 6 meses con Holter anual. Las perfusiones miocárdicas se deben realizar cada año en la segunda década de la vida y pruebas de stress farmacológico en pacientes con actividad física.

Se debe realizar para dirigir las bases de tratamiento como colocación de injertos coronarios o angioplastía con balón y para identificar la extensión de perfusión colateral.

Terapia antiplaquetaria

Actividad física

Seguimiento por cardiologopediatra

Angiografiascoronarias

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Terapia antitrombóticaAspirina

Warfarina

Heparina de bajo peso molecular

Clopidogrel (Plavix)

Abciximab (Rhepro)

Terapia trombolítica

Ensayo piloto con esteroidesSundel et al, J Pediatr. 2003

Aleatorio,abierto, en un centro hospitalario

Pacientes con 10 dias de fiebre (previos a su ingreso)

Todos los pacientesrecibieron gammaglobulina I:V 2g/k mas ASA 80/mg/k hasta permanecer afebriles por 48hrs entonces bajas dosis de ASA.

En el otro grupo recibieron Metilprednisolona 30/mgkpor 3hrs previas a la administración de gammaglobulina I.V.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Indicaciones para cateterismo intervencionistaSíntomas de isquemia o isquemia reversible en pruebas de estrés o

≥ 75% de estenosis en la DEA

Pacientes con cirugía previa con disfunción grave del VI

Contraindicaciones quirúrgicas múltiples como ostiaso largos segmentos de lesión

Ishll et al, Pediatr. Int, 2001

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Descripción de otras terapias primarias consistentes de pequeñas series de casos

Plasmaféresis:

Puede producir dramática mejoría en Kawasaki severo (Villain, 1987; Tizard, 1991; Takagi, 1995)

Técnicamente complejo y debe ser reservado para esos casos sumamente graves.

Prostaciclinas:

Usado en pocos pacientes con datos de gangrena periférica (Tizard, 1991)

Inhibidores de la glicoproteina IIIa

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Indicaciones de cirugía (injertos de derivación coronaria)

Estenosis crítica de la arteria coronaria principal izquierda

Estenosis grave de 2 o más vasos mayores

Colaterales distales de una coronaria obstruída con estenosis progresiva

Estenosis proximal grave de la coronaria derecha y estenosis grave progresiva de la coronaria descendente anterior izquierda

Colaterales arrosariadas

Infarto al miocardio recurrente

Subcomiteen tratamiento quirúrgico

Japanese KD Research Committee, 1987

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MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Indicaciones para trasplante cardiaco:

Disfunción miocárdica grave

Lesiones coronarias con cateterismo intervencionista y cirugía coronaria no exitosas

(en la mitad de los casos quirúrgicos no hay mejoría en la función)