klinik für orthopädie und unfallchirurgie · geringe (inadequate) krafteinwirkung, welche zu...
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Insuffizienzfrakturen des Beckens
Was der Hausarzt wissen sollte
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Prof. Dr. med. Reto Babst Klinikleiter Orthopädie und Unfallchirurgie, Chefarzt Unfallchirurgie
Dr. med. Björn-Christian Link, LA Unfallchirurgie
12. Frühlingszyklus Departement Medizin
Outline
2
Definitionen
Inzidenz
Klinik
Diagnostik
Therapie
Definitionen
Ermüdungsfraktur Dauerhafte Überlastung durch eine Kraft, welche den Knochen nicht spontan brechen lässt,
sondern sich schleichend entwickelt «Schleichend»: Mikrofraktur – Riss – Fraktur Zunehmender belastungsabhängiger Schmerz, Funktion wenig eingeschränkt
Stressfraktur: Dauerhafte Ueberlastung von gesundem Knochen Repetitive Belastung (Leistungs-/Laufsportarten 70%, 20% sportmedizinischen Krankheitsbilder)
Insuffizienzfraktur: Dauerhafte Ueberlastung von erkranktem Knochen Osteoporose, rheumatoide Arthritis, Rachitis, Steroide) Der Knochen hält der normalen Belastung nicht mehr Stand
4
Insuffizienzfraktur Fragilitätsfraktur
Insuffizienzfraktur
5
Insuffizienz
Schleichend auftretende belastungsabhängige Schmerzen re Leiste
M.E. f 90 y
Fragilitätsfraktur
6
Geringe (inadequate) Krafteinwirkung, welche zu einer Fraktur, aufgrund «fragiler»
ungenügender Knochenqualität (Osteoporose oder anderer Knochenerkrankung) führt
B.M. f 82y
Demographie CH
7
Demographie Kantons Luzern
8
Inzidenz
9
Jahr Inzidenz
1970 20/100’000
1997 95/100’000
Patienten >80 Jahre; minimal Trauma Patienten
1970 35’421
2002 134’327
1. Kannus P et al. Osteoporosis Int. 2000
2. Kannus P et al. Osteoporosis Int. 2005
~x 4
Gründe
Sensibilisierung für Osteoporose
Lebenserwartung
bessere Bildgebung
Symptome
10
Lumbale Schmerzen
Gesässschmerzen (einseitig, beidseitig)
Leistenschmerzen
Belastungsabhängig
schleichende Abnahme der Gehfähigkeit
plötzlicher Schmerz nach minimalem Trauma
Risikofaktoren:
Alter > 60 Jahre, weiblich
Osteoporose
Steriodmedikation, Vitamin D Mangel
Rheumatoide Arthritis, Bestrahlung
Symptome
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N = 67 ; 54 Frauen (80.4%), 13 Männer (19.6%) 1)
Alter: 87.5 Jahre (65-96)
LOS 45±35 Tage
Mortalität 1 Jahr: 10.4%
1. Alnaib M et al J Orthopaed Traumatology 2012
Klinik Isolierter
Schambeinast
N= 28
Kombination
Schambeinast+Sakrum
N= 33
Isoliertes
Sakrum
N= 6
Hüftschmerz/-spannung 28 33 1
Lumbale Schmerzen oder
Spannung 6 33 6
Unfähigkeit Bein von Unterlage
abzuheben 26 33 2
Diagnostik
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MRI:
45 Patienten (95%) Sakrumfraktur
N= 50 Schambeinastfrakturen im
Rx Becken
45 Frauen; 5 Männer
Kosker TDA et al. Acta Orthopedica 2005
Isolierte Schambeinastfraktur im Rx
Schmerzen bei Palpation Sakrum
>90% Sakrumfraktur (CT/MRI)
Biomechanik Beckenring
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Diagnostik
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Klinik: Belastungsschmerz
Rx: Becken ap (Inlet/outlet)
Dorsale Palpation schmerzhaft oder Pat kaum mobilisierbar
CT (DECT) oder MRT, Tc-Szintigraphie (48-72 h)
DD:
Osteomyelitis
Knochenmetastase
Dual energy CT (DECT)
15
Hackenbroch C et al Z Orthop Unfall 2017
Therapie
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Bettruhe
Mobilisationsversuch unter Analgetikatherapie
Paracetamol, Novalgin, Opioide
NSAR ? (Hemmung der Ostoeoplastentätigkeit)
Cacitonin
Calcium und Vitamin D Substitution
Antiresorptive und Knochenanabole Medikamente (PTH, SERMS)
Funktion und Mortalität nach Insuffizienzfrakturen des Beckens
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N= 60 Geriatrischer Liasonservice
Alter 83 (±7.1) Jahre
Taillandier J et al. Joint Bone Spine 2003
Keshari P et al. J Family Community Med. 2017;24(2)
Negative Effekte von mangelnder Mobilisation / Belastung
Verlust von Knochen-, Muskelmasse und Koordinationsvermögen
Dekubitus, Pneumonie, Delir etc.
Verlust von Unabhängigkeit
Pat. > 60j
Parry and Puthucheary Extrem Physiol Med (2015) 4:16
B.M f 89 y. Rollatormobil. 30.08.18 Sturz im Bad
Dx: Schambeinastfraktur, Mobilisation mit Analgetika
Schmerzzunahme dorsal, zunehmende Gehunfähigkeit CT 20.09.18.
8 W postop
ab 1. postop Tag Rollatormobil
Fragilitätsfraktur Progression zur Insuffizienzfraktur
• Analgesie
• Heilung ermöglichen
• Wiederherstellung der
Funktion
Foto: Marit Solveig Nedrebø Bjørvik
«Mobilisierbarkeit»
Ziel der Behandlung beim alten Menschen
Belastbarkeit
Rationale der chirurgischen Therapie
Bewusstsein für negative Auswirkungen von Immobilisation
starker Anstieg der Inzidenz von Fragilitäts-/Insuffizienzfrakturen
technische Innovationen, minimalinvasive Techniken
Reduktion operatives Risiko
Kannus P et al. Calcif Tissue Int. 2015 Dec;97(6): 577-80
Rommens PM et al; Injury 2013
Minimalinvasive Frakturversorgung
Stabilität geht über anatomische
Rekonstruktion
postoperative Vollbelastung erlaubt
Prinzipien der operativen Versorgung von Fragilitätsfrakturen des Beckens (FFP)
Minimalinvasive Zugänge Zementaugmentation von Schrauben
Hybrid Operationssaal
Hybrid Operationssaal
Behandlung
??
konservativ ?
S.E.94y f
10 Tage später
weiterhin
immobilisierende
Schmerzen
1 Monat später
perkutane Schrauben-
osteosynthese
unmittelbare postop.
Vollbelastung
6 Wochen postop
Fallbeispiel
▪ Patientin, 88 Jahre
▪ Ausgerutscht auf Glatteis
▪ keine Schmerzen über Sakrum
▪ Rx: Undislozierte untere und obere
Schambeinastfraktur links
▪ Prozedere: Analgesie und Mobilisation
Fallbeispiel
1 Monat später immobilisierende Schmerzen ohne erneutes Sturzereignis
jetzt Druckschmerzen über Sakrum bds.
CT: Nicht dislozierte Frakturen der Massa
sacralis lateralis beidseits
Fallbeispiel
Perkutane Schraubenosteosynthese Sakrum und oberer Schambeinast links im
Hybrid OP
Wann, welche Therapie?
Klassifikation FFP (vereinfacht)
Typ I Typ II
Typ III Typ IV
Rommens PM et al. Injury 2013
operativ
Mobilisation trotz Analgesie nicht möglich konservativ
Resultate LUKS (Hybrid Op)
Komplikationrate 14% Zementleckage 4
Schraubenlockerung trotz Zement 2
Reoperationsrate 7% Zusätzliche Sakrumschraube 2
Entfernung gelockerte Schraube 1
Rollatorfähigkeit postop 43/44
N = 43 (W: 37, M: 6)
Alter = 82 (51-98)
SI Schrauben 1.79 (1-4)
Zeit Symptombeginn bis 0P 10 Tage (1-76)
Take home message
Inzidenz für Insuffizienz + Fragilitätsfrakturen am Becken
Klinik:
Belastungsschmerzen vorderer + hinterer Beckenring
pathognomonisch Gehbehinderung, Progression von
Fragilitätsfraktur zu weiteren Insuffizienzfrakturen möglich
Diagnostik:
Vorderer Beckenring: Konventionelles Rx
Hinterer Beckenring: CT (DECT), MRT, Scinti
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Take home message
Therapie: Rasche Wiedererlangung der Mobilität (Rollator) Vorderer Beckenring: Konservativ Vorderer+Hinterer Beckenring schmerzkompensierte Mob.
möglich: konservativ Vorderer+Hinterer Beckenring mit Gehunfähigkeit oder
Bilateral: operativ
Minimalinvasive (navigierte) Verfahren minimale Morbidität
Sofortige Belastbarkeit
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