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Konservative Therapie und Operationsindikationen
aus Orthopädischer Sicht
Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl
Vorstand Abteilung für OrthopädieKlinikum Klagenfurt a. W.
Eine kritische Auseinandersetzung
• Kreuzschmerz = „Volkskrankheit Nr. 1“– 1 Drittel der Personen im Alter von 15 und
mehr Jahren, also fast 2,3 Mio. Menschen,leiden unter Wirbelsäulenbeschwerden.
– Diese sind auch die häufigste Ursache vonSchmerzen: 1,5 Mio. Menschen hatten in denzwölf Monaten vor der Befragung im Bereichder Wirbelsäule zumindest zeitweiseerhebliche Schmerzen, eine Million litten akut(in der Woche vor der Befragung) daran.
•Statistik Austria
•Statistik Austria
Häufigkeit von chronischen Wirbelsäulenbeschwerden nach Alter
• Diskusprolaps
• Osteochondrose
• Vertebrostenose
• Foramenstenose
• Degenrative Skoliose und Instabilität
• Primäre Osteoporose
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Signifikanter Zusammenhang
•Diskusprolaps ist häufiger bei jungen Männern
•Facettenschmerzen ist häufiger bei jungen Frauen
mit >BMI
•Frauen mit geringem BMI leiden häufiger
an ISG Irritationen
De Palma et al. Multivariable analyses of the relationships between age, gender, and body mass index and the source of chroniclow back pain. Pain Med 2012
Abbau des Knochengewebes (Osteoporose)Abbau der Muskeln und BänderAbbau der Bandscheibenhöhe
Instabilität
Ausgleich durch Anbauten an Wirbelsäule (Osteophyten)
Lebenstil
Wer "rückenfreundlich" lebt, schwere Belastungen meidet,Normalgewicht hält und sich viel bewegt, kannRückenschmerzen durch altersbedingten Verschleiß vorbeugen.Schwere, körperliche Arbeit, dauerhaft einseitige Belastungen,starkes Übergewicht und Bewegungsmangel fördern dagegen dieAbnutzung des Stützgerüsts. Auch große seelische Problemeoder eine pessimistische Lebenseinstellung können schwer aufden Schultern lasten.
Während es manche 50-Jährige regelmäßig im Kreuz haben, gibtes auch 70-Jährige, die beschwerdefrei und fit durch die Gegendlaufen - auch wenn sie deutliche Veränderungen an Knochen undGelenken aufweisen. Eine mögliche Erklärung dafür könntenUnterschiede in der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitungsein.
Deutlicher ZusammenhangRückenschmerz
und
BMI ≥ 27Reduzierte FitnessSchlechte Beweglichkeit
Husu P et Suni J. Predictive validity of health-related fitness tests on back pain and related disability: a 6-yearfollow-up study among high-functioning older adults. J Phys Act Health. 2012
•Anamnese•Inspektion•Untersuchung•Bildgebung
•Labor• Entzündungszeichen• Tumor (Plasmozytom)
Ähnliche Symptome können durch 3verschieden anatomische Regionenerzeugt werden (Referred Pain):
HüftgelenkIleosacralgelenkLumbale Wirbelsäule
Die Wirbelsäule wird am besten im Stehen untersucht.
Untersuchung von Hinten:• WS gerade und im Lot?• Beckengeradstand• Muskelassymetrie (Rippenbuckel und Lendenwulst)• Grobe Testung für die HWS (der Patient versucht sein Ohr in Richtung Schulter zu bringen)
Untersuchung von der Seite:• beurteilen Sie die WS Krümmung• der Patient soll mit den Finger nach vorne bei gestreckten Knien die Füsse berühren
(FBA), dies gibt einen Anhalt über die Beweglichkeit der LWS und der Hüfte.
Untersuchung im Stehen und Gehen – Hinken
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
LBH = Lenden Becken HüftregionDifferentialdiagnostische Untersuchung- Beinlängendifferenz (echt/unecht)- Vorlaufphänomen
20 a m
Belastungsabhängige Schmerzen in derLWS bei Z.n. Autounfall als 3-jährigermit OS Fraktur rechts mit BLD von 3 1/2 cmzu Ungunsten links.Trotz Schuhausgleich kommt es zu denoben beschrieben Beschwerden in der LWS
Oberschenkelverlängerung links
Beschwerdefrei!
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Untersuchung im Liegen –Vorlaufphänomen
Echte Beinlängendifferenz- Kniestufe in Rückenlage- Unterschenkeldifferenz inBauchlage
Thomas-Handgriff
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Untersuchung im Liegen – Beweglichkeit
Anatomie - ISG
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
ISG-Test
Untersuchung im Liegen – ISG
LBH = Lenden Becken HüftregionDifferentialdiagnostische Untersuchung
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Untersuchung imLiegen – Muskeltests
M.Iliopsoas
M.Rectus femoris
M.Tensor fascie latae
Neurologische UntersuchungDiskusprolaps
LWS(L5 und S1 häufigsten)
Radikuläre Symptomatik
Druck auf Nervenwurzel führt zuSensibilitätsdefizit undmotorischen Ausfall(Reflexverlust)
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
Neurologische UntersuchungDiskusprolaps-HWS (selten)Klinik•Dermatomaustrahlung•Hyposensibilität•Reflexausfall•Muskelausfall•Kopf und HWS zur Gegenseitegeneigt und gedreht gehalten
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
-keine Defizit-Symptomatik
Ursache:- Spondylarthrose
- LWS: Facetteninfiltration
Neurologische UntersuchungPseudoradikuläre Schmerzen
Hacket Punkte
Projektion C5 und C7
Neurologische UntersuchungReferred Pain
M2.34 Klinische Fertigkeiten und Untersuchungstechnik
55 a m
3 malige CT gesteuerteInfiltration L3 wegen chronischerSchmerzen der unteren LWS
Orthopädische Erstvorstellungerst nach 8 Monaten
55 a m
3 malige CT gesteuerte Infiltration L3wegen chronischerSchmerzen der unteren LWS
Orthopädische Erstvorstellung nach 8Monaten
Rotationschmerzen in der HüfteImpingmentzeichenBeginnende Coxartrhose mitLabrumlaesion
HTEP (schmerzfrei)
20 a m
Belastungsabhängige Schmerzen in derLWS bei Z.n. Autounfall als 3-jährigermit OS Fraktur rechts mit BLD von 3 1/2 cmzu Ungunsten links.Trotz Schuhausgleich kommt es zu denoben beschrieben Beschwerden in der LWS
Oberschenkelverlängerung links
Beschwerdefrei
69 a m
Zunehmende Beschwerden in der LWS imGehen und ausstrahlende Schmerzeninsbesondere Oberschenkel links
MRT mit SpinalkanalstenoseForamenstenose L3 rechts
CT gesteuerte Infiltration L3 rechts
Foraminotomie L3 rechts
Weitgehend beschwerdefrei und zufrieden!
• Facettengelenksinfiltration• Pseudoradikuläre Schmerzen bei Spondylarthrose
• CT gesteuerte Infiltration der Nervenwurzel• Indikationsstellung zur Operation und Therapie-
Versuch• Höhenlokalisation
– Manualtherapie und Untersuchung
– Schmerztherapie undOsteoporosetherapie
– Injektionstherapie
– Miederversorgung (Korsett)
– Physiotherapie (Mobilisierung)
– Physikalische Therapien
– Ergotherapie
– Psychologie
Konservative TherapieInfiltrationstechniken
Methode Beschreibung ambulant stationär
IntraartikuläreInjektionstherapie
Injektion vonLokalanästhetika direkt ingroße Gelenke
+ -
Facettengelenks-Infiltration
Lokalanästhesie an denkleinen Wirbelgelenke
+ -
ParavertebraleSpinalanästhesie
Blockade paravertebralerSpinalganglien
+/- +
Epidurale Injektion Lokalanästhetika imEpiduralraum
- +
SakralePlexusanaesthesie
Lokalanästhesie durch denConus sacralis
+
Sympathikusblockade Lumbale Blockade desSympathikus paravetebral
+/- +
Andere spezielleBlocktechniken
3 in 1 Blöcke usw. +/- +
• Dieser Therapieform liegt die Beobachtung zugrunde, dasschronische Kreuzschmerzpatienten in zunehmenden Ausmaßihre Leistungsfähigkeit verlieren. In den USA wird das als„Deconditioning Syndrome“ bezeichnet
• 4 Wochen dauernde Therapie von täglich 8 Stunden Dauer
• Eingangs- und Ausgangsphase
• organisch-orthopädische und psychologische Therapie– die Leistungsgrenzen werden sukzessive hinauf gesetzt
– Patient wieder Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit gewinnt
• Gruppentherapie– Ideal sind zwei parallele Gruppen
– Anfängergruppe ein Vorbild an der bereits fortgeschrittenen Gruppenehmen kann
Hildebrandt J et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 1. Der Schmerz, 1996Saur P et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 2. Der Schmerz 1996Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 3. Der Schmerz 1996Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 4. Der Schmerz 1997
• 4 Wochen dauernde Therapie von täglich 8 Stunden Dauer
• Eingangs- und Ausgangsphase
• organisch-orthopädische und psychologische Therapie– die Leistungsgrenzen werden sukzessive hinauf gesetzt
– Patient wieder Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit gewinnt
• Gruppentherapie– Ideal sind zwei parallele Gruppen
– Anfängergruppe ein Vorbild an der bereits fortgeschrittenen Gruppenehmen kann
Hildebrandt J et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 1. Der Schmerz, 1996Saur P et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 2. Der Schmerz 1996Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 3. Der Schmerz 1996Pfingsten M et al. Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Teil 4. Der Schmerz 1997
• Spezielle Orthopädische Schmerztherapie in 28 Häusern
• „Functional Restoration“ Programme an 4 Häusern– Wien/Speising (einzige öffentliche Einrichtung)
– Sonderkrankenanstalten Stolzalpe*
– Warmbad Villach
– Theresienhof Frohnleiten
– LKH Klagenfurt (Pilotprojekt Multimodaler Schmerz, AussenstelleAlthofen)
Schmerztherapie
Injektionsbehandlung
Physikalische Therapien
Functional Restauration
Bandscheibenchirurgie
Dekompressionen
neuraler Strukturen
Spondylodesen (dorsal/ventral)
Bandscheibenprothesen
OA Dr.Wolfgang Achatz
OA Dr. Peter Putzinger
Ass. Dr. Markus Rinaldi
• Bei Therapieresitenz OP-Indikation– Minimalinvasiv
– Endoskopisch (assistiert)
– Lumbal (Nukleotomie/Diskektomie)
– Cervical (Resektion!)
– Ergebnisse der Zentren unterschiedlich!
– Chemonukleolyse/Ozon/Laser????
• Interspinöse Implantate•Aufspreizen des Zwischenwirbelraumes•Keine Evidenz•Ergebnisse schlecht
•Sanatoriumsmedizin!
• Dekompressionen• Foraminotomie
• Foramenstenose• Recessusstenose• CAVE Narbenbildung!
• Laminotomie• Spinalkanalstenose• Instabilität!
• Claudicatio spinalis mit Schmerzen in beidenoder einem Bein (DD-Gefäßpat.)
• Hypertrophie der Facettengelenke,Bandscheibe, WK-Frakturen
• Konservative Therapie mit epiduralenInjektionen (Cortison)
• Operativ: Dekompression (schonend)
• Spondylodese• Dorsal
• Osteochondrose• Spondylarthrose
• Bandscheibe nieder
• Ventral• Instabilität• Osteochondrose
• Bandscheibe hoch
• Dorso-ventral• Instabilität• Spondylolisthese• Spondyloptose
• Spondylodese• Ventral
• Instabilität• Osteochondrose
• Bandscheibe hoch
•Dorso-ventral• Instabilität• Spondylolisthese• Spondyloptose
FallbeispielRezidivvorfall und Osteochondrose47 a m
Bandscheiben OP vor 2a
Wechselseitge Schmerzen li. und re.Bein
Massive Osteochondrose undRezidivvorfall links
Ventral/Dorsale Fusion L5/S1
• Bandscheibenprothese• Lumbal
Ergebnisse hinter den ErwartungenRevision (Katastrophe)
Ventrale Narben
Knochenverlust
• Bandscheibenprothese•cervical
Cave mehr als 2 Höhen
WS im Alter
Der Spiegel „Wenn das Rückgrat zurSeite knickt“Unsere Wirbelsäule verschleißt mit derZeit. Dadurch kann sich das Rückgrat zueiner Seite krümmen. Das ist für vieleBetroffene mehr als ein Schönheitsmakel.Denn Erkrankte leiden oft unterRückenschmerzen
• Meist ein Mischbild ausOsteoprotischen Frakturen, Instabilitätund Achsabweichung
• Problem der Knochenkonsistenz fürInstrumentarien
• Ergebnisse oft schlecht
• Proximale Dekompensation
• Zu kurze Instrumentierung wegen OPRisiko, Alter, OP-Zeit
80 Prozent aller Osteoporosen betreffenpostmenopausale Frauen. 30 % allerFrauen entwickeln nach der Menopauseeine klinisch relevante Osteoporose.
•Primäre Osteoporose (95 %)– idiopathische Osteoporose junger
Menschen
– Postmenopausale Osteoporose (Typ I-Osteoporose)
– Senile Osteoporose (Typ II-Osteoporose)
•Sekundäre Osteoporose (5 %)
•DD: Tumore!!!
• Behandlungsmöglichkeiten und Prävention– Lebensweise
– körperliche Aktivität
– Sonnenlicht die Vitamin-D-Produktion der Haut.
– Ernährung
– starker Alkohol- und Tabakkonsum
• Pharmakotherapie■ Bisphosphonate
■ Selektive ÖstrogenRezeptorModulatoren
■ Parathormon und sein Analogon Teriparatid
■ Strontiumranelat
•Indikationen
•Frischer Wirbelkörpereinbruch (< 2
Monate)
•Therapieresitente Schmerzen
•Metastasen
Prim. Prof. Mag. Dr. Bernd Stöckl 2010
Ergebnisse Literatur Review Spine 2009
Gute Evidenz (Level I) bessere Schmerzbekämpfung in den ersten 2 Wo
Akzeptable Evidenz (Level II – III) für weniger Immobilisierung binnen 3 M
Akzepable Evidenz (Level II – III) mit besseren Ergebnis für täglich
Aktivitäten nach KP nach 6 Monaten
Konklusio
Physische Mängel, Allgemeinzustand und Schmerzreduktion sind nach
VP und KP besser als in der Medikamentengruppe
2 Jahres randomisierte Studien sind notwendig
Es fand sich keine positive Auswirkung der Vertebroplastie verglichen
mit einer Scheinoperation bei Patienten mit schmerzhafter
osteoporotischer Wirbelkörper-Fraktur nach 1 Woche und nach 1,3
oder 6 Monaten nach der Behandlung.
2014
Vertebroplasty may provide better pain relief than balloon
kyphoplasty in patients with osteoporotic VCFs, both may improve
function, and their effect on quality of life is less clear.
2016
• Blockierungen• Verrenkung (Verwringung)• Arthrose
• Entzündungen• Rheuma• Infektion (sehr selten)
• Blockierungen• Manualtherapie (Deblockierung)• Infiltration
• Entzündungen• Rheuma (Medikamentös)• Infektion (OP und Antibiose)
• Blockierungen• Manualtherapie (Deblockierung)• Infiltration
• Entzündungen• Rheuma (Medikamentös)• Infektion (OP und Antibiose)
Ischialgiforme Schmerzen
Ursache Engstelle zwischen denMuskelbäuchen des M. piriformis
Therapie: konservativ (Mobilisierung)
• Arthrose (häufigste Ursache)
• Entzündung (selten)• Aktivierte Arthrose• Rheumatische Erkrankung• Infektion (selten)
80 a w
30 Tage Oxytoxin wegen starkerSchmerzen mit Austrahlung bis zumKnie
Stationär NCH zur WS OP
Vorstellung OrthopädieRöntgen – Fraktur sichtbar
HTEP
• Inadäquate Indikation• Narbenbildung um Nervenwurzeln• Anschlussdegenrationen
• Massive Schmerztherapien mitOpiaten
• Schmerzpumpen• Frustrane Reoperationen
• Massiv Indikationsabhängig!!!
• Sehr oft invalidisierend -Patienten kommen oft nicht mehr in denArbeitsprozess zurück!
• Konservative TherapieRegime ausnützen!
• WS Reha• Functional Restaurantion oder
Multimodaler Schmerz stationär• Erfolgsquote 80-90%
(Rückkehr zum Arbeitsplatz)• Ambulante Ergebnisse in Arbeit
KlinischeUntersuchung
KlinischeUntersuchung
AnamneseAnamnese
BildgebungBildgebung
DIAGNOSEDIAGNOSE Therapie!Therapie!LABORLABOR
Danke
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