neue empfehlungen bei der präeklampsie und den hypertensiven schwangerschaftserkrankungen kos, sun...
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Neue Empfehlungen bei der Präeklampsie und den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
Kos, Sun & Sound, So. 25.05.08 10.10-10.50
KTM SchneiderAbtlg. f. Perinatalmedizin
Frauenklinik derTechnischen UniversitätKlinikum rechts der Isar
München
Der Frauenarzt auf dem Wegzum Primärarzt der Frau?
Allgemeinmedizinische Versorgungdurch Frauenärzte (USA):
19. - 39. Lj.: 77%
40. - 64. Lj.: 58%
> 65. Lj.: 15%
Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999
Präeklampsie-Leitlinien:Aachen, Münster, TU München
Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien
ArteriellerBlutdruck
T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d
Endothelialevasomotorische Mechanismen
Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie
Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft
0
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0 8 16 24 32 40
Herzminutenvolumen
mittl. art. Blutdruck
system. Gefäßwiderstand
Schwangerschaftswoche
[%]
Entwicklung der Kreatinin-Clearancein der Schwangerschaft
nach Davison und Noble; 1981
24-h
-Kre
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in-
Cle
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ce [m
l/min
]
P LP 4. 8.Schwangerschaftswoche
100
120
140
80
60
160
180
P 12. 16.
- Chronic hypertension / Chronische Hypertonie
- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie
- Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie
- Gestational hypertension / Gestationshypertonie
National high blood pressure educationprogram working group on high blood
pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)
AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)
- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie
Art. Druck: > 140 / 90 mmHg
Proteinurie: > 300 mg/Tag
erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck
Blutdruckmessung
Problem Gelegenheitsmessung:
1773
Blutdruckmessung
Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener)
Problem Gelegenheitsmessung:
20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)
Blutdruckmessung
• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tone) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist
• in Ruhe• weitere Abklärung durch 24-h-Messung• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring
Blutdruckmessung
Differentialindikationen für die Blutdruckmessungunter verschiedenen Bedingungen
Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie
Hochdruckscreening ++ + + +
Praxishypertonie? ++ ++ ++
Praxisnormotonie? ++
Blutdruck unter Belastung- körperlich dynamisch ++- sonstige ++
Blutdruck im Schlaf ++
Prognose - Blutdruckentwicklung + ++- Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++
Therapiekontrolle + ++ ++ +
Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)
Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg)Region: Augsburg (WHO)
Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997Th. F
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Eiweißausscheidung
Nachweis von < 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.
In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.
Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.
LaborparameterParameter pathologisch
Hämoglobin > 13 g/dlHämatokrit > 38%Thrombozyten < 100.000/µl-ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stundenkontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)
SGPT Anstieg }3-facheSGOT Anstieg }Standard-LDH Anstieg }abweichungBilirubin (indirekt) >1,2 mg/dlHarnsäure > 6 mg/dl
Kreatinin > 1,2 mg/dlEiweiß im Urin > 0,3 g/24 hHaptoglobin Abfall
Blutgerinnungsteste(z.B. Antithrombin < 70%Fibrinogenabfall < 150 mg/dlD-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))
Konzept zur Durchführung der Dopplersonographie in Hinblick aufdie Prädiktion von schweren Verlaufsformen von SIH / Präeklampsie
Untersuchung beider Uterinarterien
NotchWiderstand erhöht
Unauffälliger Befund
Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW
Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch
Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft
Routine-Kontrollen
modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)
The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396
Vorhersage für Präeklampsie durch Doppler (2. Trimester)
... an important finding of the studies is that uterine artery Doppler is better at predicting severe rather than mild disease...
The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396
Zusammenfassung:
Pathologischer Uterina-Doppler (2. Trimenon) geht mit einer erhöhten Inzidenz von Präeklampsie, Wachstumsretardierung und IUFT`s einher.
Sono: 23-24 SSW definiert 40% späterer Präeklampsien 80% späterer PE < 34. SSW
20% späterer IUGRs
Vorhersage bei schweren und frühen Formen erhöht.
Bei unauffälligen Doppler-Werten halbiert sich das Risiko für eine Präeklampsie
Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004
n = 36,500 Schwangere (51 Studien)
Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)
Präeklampsie: 19% 69Frühgeburtlichkeit: 7% 83IUFT, postnataler Tod: 16% 227SGA: 8%
Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.
Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*
n =1022Aa. ut. DS 17-23 SSW
216 pathol.
103 113 100 mg ASS Kontrolle
Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45)
High RiskLow-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW
Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8
Therapie
• Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann
• Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg
bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg
Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)
zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und
peripherer 2-Rez.
Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d
durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms
ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung
der ß1-adrenergen Rez.
Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)
Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.
durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms
Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)
durch Vasodilatation 100mg/d
1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation
droh. fet. Azidose schwerste Einschluss- instabile mat.oder fetale stabile mat.(CTG, Doppler, therapie- kriterien für Situation (CTG, Doppler, oder fetale drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- schwerste PE) SituationEklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.
Betamethason 2x 12 mg/d (ggf. Betamethason 2 x 12 mg/d) ---- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. ------
Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung LungenreifeEntbindung anstreben verlängerung (Sectio, Priming) abwarten (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW <34 SSW)Sectio) reife abwarten, Priming
i.d.R Sectio)
HELLP< 34 +0 SSW
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
HELLP> 34 +0 SSW
HELLP-Syndrom
• Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie(Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa]
• Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].
HELLP-Syndrom
• Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.
HELLP-Syndrom
• Folgende spezifische Therapieregime sind möglich:
1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere
Dosierung (Cave: additiv RDS- Prophylaxe mit Betamethason) EL: IIb]
2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]
HELLP-Syndrom
• Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften.
Wiederholungsrisiko: 2 – 19%[EL: III]
Das frühe HELLP-Syndrom scheint mit einem erhöhten Wiederholungsrisiko einherzugehen [EL: III].
Perinatalzentren mit Erfahrungin der Schwangerschafts-
prolongation beimHELLP-Syndrom
( Stand: 1/2008 )
Interdisziplinäre Projektgruppe Präeklampsieder Technischen Universität
München( Stand: 1/2007 )
Berlin:Prof. Neumayer, PD BuddePD Homuth, PD Dechend, PD WallukatJena:PD SchleußnerIsland:Prof. GeirssonMünster:PD KlockenbuschAachen:Prof. RathGraz:Dr. SchlembachDarmstadt:Prof. BauersachsMünchen:Prof. Schmidt, PD Spannagl, PD Frank
Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklin / ThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilieGenetik
Präeklampsie - ein biologisches Fenster in die Zukunft
thorsten.fischer@lrz.tum.dethorsten.fischer@lrz.tum.de
Präeklampsie
thorsten.fischer@lrz.tum.dethorsten.fischer@lrz.tum.de
Ferring AG (Fr. O`Connor)
www.ferring.deFax.: 0431-58 52 74
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LDH
[U/l]
Thrombozyten AST (GOT)
LDH
Mittleres präpartales Thrombozyten-, AST- undLDH-Niveau (U/l) bei HELLP-Patientinnen mitSchwangerschaftsverlängerung (rot, n=38) undpostpartal bei der Kontrollgruppe (gelb, n=20)
Fischer T. et al. Geburtsh Frauenheilk 1999; 59:335-45Fischer T. et al. Gynäkologe 1999;32:783-90Schlembach D, Fischer T. J Perinatal Med 2000;28:502-5
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Z.n. schwerenPE/EklampsienZ.n. normotensivenSchwangerschaften
Nachuntersuchungen [Jahre]
Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger-
schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie
Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)
%
Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil I)
Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin
Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende
Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil II)
Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie
Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress
Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil III)
Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole
nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia
Effects of postpartum corticosteroids in patientswith HELLP syndrome
Yalcin OT et al.Internat J Gynecol Obstet 1998;61:141-148
Design: prospective, randomizedStudy group: n = 15 (postpartum)Controls: n = 15
Treatment: dexamethasone 10 mg (pp) - 10 mg (12h) - 5 mg (24h) 5 mg (36h)
AST: > 48 U/l; ALT: >24 U/l; Platelet Count: < 100.000 /μl)
Blood Pressure Urine Volume
Effects of postpartum corticosteroids in patientswith HELLP syndrome
Yalcin OT et al.Int J Gynecol Obstet 1998;61:141-148
Platelet Count
AST
Conclusion:Early postpartum high-dosecorticosteroid treatmentaccelerates the recoveryand shortens the hospitalizationof patients with HELLP syndome
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