Abschlussarbeit 

 

ÖÄK Diplomlehrgang  Geriatrie 

                  

 Wissenschaftliche Leitung: 

 

Prof. Dr. Franz Böhmer Prim. Univ. Prof . Dr. Monika Lechleitner  

 Rückfragen: 

 österreichische akademie der ärzte Weihburggasse 2/5 A‐1010 Wien Tel.: +43 1 512 63 83‐40DW  

Die hypertensive Krise beim älteren Patienten

Abschlussarbeit Diplomkurs Geriatrie 2010/2011

Ulla Derhaschnig

2

1 Einleitung

Hypertonie ist eine der häufigsten Erkrankungen der westlichen Industrienationen mit

einer geschätzten Prävalenz von 40 bis 55% (bei 35-74 jährigen) in Europa1, wobei

die Prävalenz mit dem Alter ansteigt und bei den über 60-jährigen 60-80% beträgt.2-4

Es wird momentan geschätzt, dass etwa 1-2% aller Hypertoniker irgendwann in

ihrem Leben eine hypertensive Entgleisung (im Englischen hypertensive crisis) mit

oder ohne Organmanifestation entwickeln.5, 6 Daher stellt die hypertensive

Entgleisung eine der häufigsten Krankheitsbilder an internistischen Notfallaufnahmen

und Intensivstationen dar.7

Die Definition der hypertensiven Entgleisung wurde vom JNC (Joint National

Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure) in den Leitlinien V und VII wie folgt festgelegt8, 9:

• Hypertensive Entgleisung ohne Organmanifestation (hypertensive Krise,

hypertensive urgency): ist eine krisenhafte Blutdruckerhöhung (>180

systolisch und/oder 120 diastolisch) ohne Endorganschaden.8 Die Patienten

berichten über unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Schwindel,

Beklemmung, Kopfschmerz oder Unwohlsein, aber auch Epistaxis.

• Hypertensiver Notfall (hypertensive emergency): ist eine krisenhafte

Blutdruckerhöhung >180/120 mit Endorganschaden, zB. Lungenödem,

kardiale Ischämie (Angina pectoris oder Myokardinfarkt ), Insult (ischämisch

oder hämorrhagisch), Subarachnoidalblutung, hypertensive Encephalopathie,

Aortendissektion, akutes Nierenversagen, retinale Blutung, Eklampsie.

Diese Unterscheidung zwischen hypertensiver Krise (urgency) und hypertensivem

Notfall (emergency) ist im Hinblick auf unterschiedliches Patientenmanagement

und Behandlung wichtig und daher entscheidend (s. Kapitel 3.4, 3.5).

1.2 Ziel der Arbeit

Trotz der Häufigkeit der hypertensiven Krise/ Notfall gibt es in der Literatur kaum

Arbeiten, die sich speziell mit der hypertensiven Entgleisung beim älteren Patienten

auseinander setzen. In Hinblick auf die veränderte Physiologie des kardiovaskulären

Systems beim alten Menschen (wie zB. die zunehmende Wandsteifigkeit der

Arterien, die insgesamte Abnahme des peripheren Gefäßgesamtquerschnitts, die

3

Abnahme der NO-Produktion und Aktivität des Renin-Angiotensin-Systems oder die

Zunahme der sympathischen Aktivität,10 könnten sich die Organmanifestationen und

auch die Therapie der hypertensiven Entgleisung bei älteren Patienten durchaus von

denen der Jüngeren unterscheiden.

Ziel dieser Arbeit soll daher sein, einen Überblick über die zu diesem Thema

vorhandene Literatur zu bieten und eigene Daten, erhoben an einer internistischen

Notaufnahme eines Universitätsspitals, zu präsentieren.

2 Methoden

Für den Überblick über vorhandene Literatur wurde eine Suche in der Pub Med mit

den Suchkriterien [(hypertensive crisis) OR (hypertensive emergenc*) OR

(hypertensive urgenc*)] durchgeführt. Die Suche erbrachte 1798 Treffer, die

Einschränkung der Kriterien auf [(hypertensive crisis) OR (hypertensive emergenc*)

OR (hypertensive urgenc*)] AND (elderly OR old OR older OR elder OR age)] 805

Treffer, die als Überschrift oder Abstracts durchgelesen wurden.

Von diesen wurden schließlich 46 Publikationen als volle Arbeiten durchgelesen und

zitiert.

Im zweiten Teil der Arbeit wurden Daten von Patienten mit hypertensiven Krisen und

Notfällen, die im Rahmen einer Studie an einer internistischen Notaufnahme in den

Jahren 2008-2009 erhoben wurden, vorgestellt. Eigentliches Ziel dieser Studie war

die akute Nierenfunktion, Gerinnungs- und Entzündungsparameter von Patienten mit

hypertensiver Entgleisung mit oder ohne Organmanifestation zu erheben. Die Studie

wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Wien genehmigt.

Nach schriftlicher Einverständniserklärung wurden 20 Patienten mit hypertensivem

Notfall und je 20 geschlechts- und alters-gematchte Patienten mit hypertensiver Krise

bzw. normotensive Kontrollen in die Studie aufgenommen. Die Definition der

hypertensiven Krise/Notfall erfolgte nach den JNC V und VII Leitlinien (s. oben).8, 9

Ausschlußkriterien waren fehlende Konsentfähigkeit oder Weigerung, an der Studie

teilzunehmen, klinische Symptome und/oder Veränderungen im Labor, die auf eine

akute Infektion hinweisen (CRP> 10mg/dL und/oder Fibrinogen >450 mg/dL), akute

Thromboembolie (Pulmonalembolie, tiefe Venenthrombose), Krebserkrankung,

bestehende Therapie mit Antikoagulantien und bekannte chronisch renale

Insuffizienz Grad 3 oder höher.

4

Normotensive Kontrollpatienten hatten keine Hypertonieanamnese, keine

Antihypertensiva in der Heimmedikation, einen Blutdruck von <130/85 (sitzend, 2x

nach 5 Minuten Ruhe gemessen), keinen Diabetes mellitus in der Anamnese, keine

präexistenten kardiovaskulären oder andere medizinisch relevante Erkrankungen.

Die Blutabnahme erfolgte so rasch als möglich nach der Aufnahme bzw. vor

jedweder medizinisch relevanten Intervention, danach wurden alle diagnostischen

und therapeutischen Maßnahmen routinemäßig nach Maßgabe des behandelnden

Arztes durchgeführt. Die Blutproben für ELISA-Bestimmungen (Neutrophilen-

assoziiertes Lipokalin (NGAL), Cystatin-C) wurden gleich zentrifugiert, abgesert und

danach tiefgefroren, die anderen Parameter wurden im Routinelabor bestimmt.

2.1 Statistik

Numerische Daten werden als Mittelwert und Standartabweichung oder Median und

Range präsentiert. Kategorische Daten wurden mittels Fisher’s Exact Test

verglichen, kontinuierliche Daten mittels nicht- parametrischem Test (Mann Whitney

U Test). Ein p-Wert <0.05 wurde als signifikant gewertet.

3 Resultate

3.1 Epidemiologie

In der Literatur fanden sich keine speziellen epidemiologischen Studien über die

hypertensive Krise/Notfall im Alter.

In einer retrospektiven Analyse untersuchten Bender et al. Notaufnahmepatienten mit

hypertensiver Krise ohne Organmanifestation.11 Es wurden 50 Patienten in die Studie

eingeschlossen, davon waren 42% älter als 60 Jahre, davon 4% älter als 80 Jahre.

Der Altersdurchschnitt der Patienten lag bei etwa 54 + 15 Jahren, es zeigte sich eine

bimodale Altersverteilung mit einer höheren Prävalenz in der Altersgruppe unter 40

Jahren und zwischen 50-69 Jahren.

Marik et al berichtet in einer 2007 erschienenen Übersichtsarbeit, dass die

Epidemiologie des hypertensiven Notfalls der Epidemiologie der Hypertonie

entspricht, nämlich höheres Vorkommen bei Älteren, Männern und

Afroamerikanern.12-14 Weiters steige die Inzidenz trotz Entwicklung effektiverer

Antihypertensiva.14

5

Zampaglione untersuchte 1995 ein Jahr lang hypertensive Krisen an einer

Notaufnahme in Turin.7 Er zeigte, dass etwa 25% aller medizinischen Akut/Notfälle

auf eine hypertensive Entgleisung zurückzuführen waren (davon etwa 80% Krisen

ohne Organmanifestation). Der Altersgipfel war bei Männern früher als bei Frauen

(51 Jahre vs. 61 Jahre für die Krise ohne Organmanifestation, 70 Jahre vs. 90 Jahre

für den hypertensiven Notfall), mit einer insgesamt höheren Prävalenz bei Patienten

über 61 Jahren.7

In einer 2004 veröffentlichten brasilianischen Studie waren allerdings nur 1.7% aller

klinischen Notfälle hypertensive Entgleisungen, davon etwa 40% mit

Organmanifestation.15 Es fand sich die höchste Prävalenz für die hypertensive

Entgleisung (urgency) zwischen 30-60 Jahren bzw. für den Notfall zwischen 40-70

Jahren, die Patienten mit hypertensivem Notfall waren aber signifikant älter als jene

mit hypertensiver Entgleisung.15

Kürzlich wurde eine große Multicenterstudie („STAT-Studie“; 1500 Patienten) mit

Einschluß von Patienten mit „akuter, schwerer Hypertonie“ publiziert.16 Leider

stimmen die Einschlußkriterien nicht exakt mit den Definitionen des JNC überein und

daher sind die Daten nicht ganz genau mit den anderen Studien vergleichbar. Der

Altersdurchschnitt aller Patienten mit akuter schwerer Hypertonie betrug 58 Jahre

und war bei jenen mit akutem oder akut verschlechtertem Endorganschaden

tendenziell höher als bei jenen ohne Endorganschaden (60 vs. 55 Jahre).16

Eine 1994 veröffentlichte Arbeit aus Deutschland berichtete über eine deutliche

Überrepräsentation von über 70-jährigen wenn bei Notarzteinsätzen ein erhöhter

Blutdruck (>160/90 mmHg) festgestellt wurde.17 Allerdings erfolgte in dieser Arbeit

keine Differenzierung zwischen hypertensiver Krise und arterieller Hypertonie.

In unserer Untersuchung können wir keine Aussage über die Altersprävalenz treffen,

da das primäre Design der Studie ein geschlecht- und alters- gematchtes

prospektives cross- sektionales war. Der Altersdurchschnitt der Patienten mit

hypertensivem Notfall (HN) betrug 64 + 14 Jahre, der mit hypertensiver Entgleisung

(HE) 56 + 12 Jahre (p=n.s.). Es war trotz des (gemäß Design) nicht signifikanten

Altersunterschiedes ein Trend zum höheren Alter in der HN-Gruppe zu beobachten.

Dies ist im Einklang mit Ergebnissen einer erst kürzlich erschienenen Studie, die

zeigt, dass Notaufnahmepatienten mit HN signifikant älter waren als jene mit HE.18

6

3.2 Ursachen und Pathophysiologie der hypertensiven Krise

Die meisten hypertensiven Entgleisungen und Notfälle könnten vermieden werden

und sind das Resultat von unbehandelter oder nicht ausreichend behandelter

chronischer Hypertonie19 oder Non-Compliance.20

Nach wie vor aber sind die unmittelbaren zur krisenhaften Blutdruckerhöhung

führenden Faktoren noch nicht im Detail verstanden.14, 21, 22 Der krisenhafte, rasche

Anstieg des Blutdrucks macht jedoch zusätzliche Trigger, die sich auf die chronische

Hypertonie aufpfropfen, wahrscheinlich. Man nimmt an, dass initial ein abrupter

Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes, wahrscheinlich durch humorale

Vasokonstriktoren, erfolgt.23-25 Der sich daraus ergebende Blutdruckanstieg

verursacht mechanischen Stress und einen Endothelzellschaden, was wiederum eine

erhöhte Permeabilität, Gerinnungs- und Thrombozytenaktivierung und

Fibrindeposition bewirkt. Die Folge ist eine fibrinoide Nekrose der Arteriolen.23-25

Dieser Prozess führt schließlich zur Ischämie und wiederum zur Ausschüttung von

vasoaktiven Mediatoren im Sinne eines circulus vitiosus. Oft besteht begleitend eine

Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems, was wiederum eine weitere

Vasokonstriktion und Produktion von pro-inflammatorischen Zytokinen, wie zB.

Interleukin-6 bewirkt.26, 27 Die durch Drucknatriurese ausgelöste Volumendepletion

stimuliert die weitere Freisetzung von Vasokonstriktoren in der Niere. All diese

Vorgänge münden letztlich in eine Endorgan Hypoperfusion, Ischämie und

Dysfunktion, was sich als hypertensiver Notfall manifestiert.14

Die meisten Daten wurden allerdings in Tierversuchen erhoben und entsprechen

wahrscheinlich eher den Vorgängen bei der malignen Hypertonie. Ob diese

Ergebnisse direkt auf den Menschen und vor allem den älteren Menschen

übertragbar sind, ist noch nicht genau untersucht.

3.3 Klinische Präsentation

In einer bereits weiter oben zitierten Studie einer italienischen Arbeitsgruppe wurden

ein Jahr lang hypertensive Krisen an einer Notfallaufnahme untersucht.7 Die Mehrheit

der Patienten mit hypertensivem Notfall zeigte nur einen Endorganschaden, in dieser

Untersuchung am häufigsten einen ischämischen Insult (24%), knapp gefolgt vom

hypertensiven Lungenödem (23%). Das häufigste Symptom von Patienten mit

7

hypertensiver Entgleisung waren Kopfschmerzen (22%), gefolgt von Epistaxis

(17%).7 Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine andere, ebenfalls schon zitierte

Studie aus Brasilien, wo in 58% neurologische Ereignisse beobachtet wurden,

gefolgt vom hypertensiven Lungenödem.28 In einer rezenten, anderen Studie aus

Brasilien war jedoch das Lungenödem der am häufigsten beobachtete

Endorganschaden, gefolgt von neurologischen Ereignissen.18

In der schon weiter oben zitierten STAT-Studie wiesen 14% eine akute oder eine

akut verschlechterte Herzinsuffizienz auf, 17% einen ischämischen oder

hämorrhagischen Insult.16 Allerdings ist auch die Definition der Endorganschäden

nicht ganz exakt, daher sind die Daten nicht 100% mit denen der anderen Studien

vergleichbar.

Leider gibt es in allen Arbeiten keine Stratifizierung der Symptome nach dem Alter,

so dass keine Aussage darüber getroffen werden kann, ob ältere Patienten andere

Symptome aufweisen oder ein bestimmter Endorganschaden besonders häufig

auftritt. In zwei Studien, die verschiedene Therapien des hypertensiven

Lungenödems vergleichen, liegt der Altersdurchschnitt der Patienten zwischen 71-74

Jahren.29, 30 Verglichen mit dem Gesamtdurchschnitt der Patienten mit hypertensiver

Krise (s.o.) scheinen das doch ältere Patienten zu sein.

In unserer Studie war das hypertensive Lungenödem der insgesamt häufigste

Endorganschaden, gefolgt vom Insult. Nach Aufteilung in die zwei Altersgruppen

zeigte sich, dass die unter 65-jährigen häufiger eine cerebrale Manifestation

aufwiesen (50%) als ein Lungenödem (40%), während bei den über 65-jährigen 67%

ein Lungenödem hatten und 22% eine cerebrale Manifestation (Tabelle 1). Allerdings

ist der Unterschied, wahrscheinlich wegen der zu geringen Fallzahl, nicht statistisch

signifikant.

3.4 Klinisches Assessment

Eine frühzeitige Triage des Patienten ist die Grundlage für eine rasche und adäquate

Therapie und vermindert schwere Krankheitsverläufe und Todesfälle20. Daraus ergibt

sich, dass jeder Patient, der mit einer krisenhaften Blutdruckerhöhung an der

Notaufnahme vorstellig wird, einer raschen Untersuchung unterzogen werden soll,

um das optimale Management einzuleiten.

8

Handelt es sich um einen hypertensiven Notfall, sollte der Patient auf eine intensive

Überwachungsstation aufgenommen werden, Herzfrequenz, Blutdruck,

Sauerstoffsättigung kontinuierlich monitiert, ein i.v. Zugang gelegt und ein 12-

Ableitungs-EKG geschrieben werden (koronare Ischämie, Linksventrikelhypertrophie

etc.). Eine symptomorientierte Anamnese sollte erhoben und im Status primär nach

„kardiologischen“ und neurologischen Auffälligkeiten unterschieden werden. Bei

neurologischen Symptomen ist unverzüglich ein Neurologe beizuziehen und eine

entsprechende weitere Bildgebung einzuleiten. Thoraxschmerz und positives EKG

weisen auf eine koronare Beteiligung hin, bei negativem EKG ist eine bedside

Echokardiographie hilfreich (-bei Verdacht auf Aortendissektion sollte raschest eine

Computertomographie durchgeführt werden, bei Hypokinesie besteht der Verdacht

einer koronaren Ischämie, bei unauffälligem Echo und Ausschluss einer

Aortendissektion liegt keine Organmanifestation vor). Bei feuchten RG’s über der

Lunge sollte ein Thoraxröntgen gemacht werden.10, 20, 22, 31, 31 Jedenfalls sollte die

initiale Untersuchung der klinischen Situation angepasst sein.

Auch Laboruntersuchungen sollten notfallmäßig veranlasst werden. Dazu

zählt eine Blutabnahme mit zumindest Bestimmung von Nierenparametern,

Elektrolyten und Leberwerten. Bei klinischem Verdacht sollten auch kardiale Marker,

Blutbild, Gerinnungsparameter und Schilddrüsenhormone bestimmt werden.10, 20 Von

manchen Autoren wird auch eine Harnuntersuchung mit Sediment empfohlen.20

Weiterführende Untersuchungen, wie eine Funduskopie (Blutungen, Exsudate,

Papillenödem), bildgebende Verfahren etc. sollten dann je nach Befunden, die sich

aus der Basisevaluation ergeben und dem klinischen Zustand, im weiteren Verlauf

nach der unmittelbaren Krise erfolgen.10, 20

Algorithmen, wie zB. von Vidt 2004 veröffentlicht, können dabei hilfreich sein.20 Es

gibt in der Literatur allerdings keine Empfehlungen, die speziell für ältere Patienten

ausgesprochen wurden.

3.5 Behandlung

Die Therapieempfehlungen des JNC beinhalten eine prinzipielle Trennung zwischen

dem hypertensiven Notfall und der Blutdruckentgleisung ohne Endorganschaden.

Während bei ersterem eine rasche Senkung (das heißt innerhalb von Minuten bis zu

1h) des Blutdrucks um <25% (Ausnahmen s. unten) bevorzugt mittels intravenöser

9

Applikation des Medikaments erfolgen sollte, reicht beim letzteren eine weniger

aggressive Vorgehensweise.8, 9

Es gibt jedoch in den Leitlinien keine eigene Empfehlung für ältere Patienten und

auch die Literatursuche erbrachte keine rezenten randomisierten Studien, die

speziell an diesem Kollektiv durchgeführt wurden. Eine Übersichtsarbeit, die sich mit

der Therapie des hypertensiven Notfalls bei Älteren befasst, wurde bereits 1984

veröffentlicht, wobei damals „moderne“ Antihypertensiva, wie ACE-Hemmer, noch als

experimentell gegolten haben, und kann daher heute sicher nicht mehr angewendet

werden, eine andere im Jahr 1991.32-34

3.5.1 Therapie des hypertensiven Notfalls

Die Therapie des hypertensiven Notfalls sollte parenteral unter entsprechendem

intensiven Monitoring (kontinuierliche Überwachung von Herzfrequenz, peripherer

Sauerstoffsättigung und in den allermeisten Fällen intraarterielle Blutdruckmessung)

so früh als möglich, optimal bereits in der Notfallaufnahme, erfolgen.

Allgemeine Therapieempfehlungen

Laut Empfehlungen des JNC ist das initiale Therapieziel eine Reduktion des

mittleren arteriellen Blutrucks um nicht mehr als 25% (innerhalb von Minuten bis 1

Stunde) des Ausgangswertes und dann, wenn der Patient stabil ist, eine Senkung

auf 160/100-110 mmHg innerhalb der nächsten 2-6 Stunden.8, 9 Ein exzessiver

Blutdruckabfall, der zu renaler, cerebraler und koronarer Ischämie führen kann, ist

unbedingt zu vermeiden. Daher hat kurz-wirksames Nifedipin in der Behandlung des

hypertensiven Notfalls (sowie auch der hypertensiven Krise ohne

Organmanifestation) keinen Stellenwert mehr.8 Wenn dieser Blutdrucklevel gut

toleriert wird und der Patient klinisch stabil ist, kann eine weitere graduelle Senkung

auf Normalwerte innerhalb von 24-48h angestrebt werden.

Es gibt Ausnahmen zu diesen Empfehlungen:

• Patienten mit ischämischen Insult: es gibt hier keine klare Evidenz, die eine

sofortige antihypertensive Therapie unterstützt.

• Patienten mit Aortendissektion: der systolische Blutdruck sollte hier sogar

<100mmHg gesenkt werden, wenn dies der Patient toleriert

• Patienten, bei denen eine Thrombolyse geplant ist

10

In den Leitlinien wird allerdings keine gesonderte Empfehlung für ältere Patienten

ausgesprochen.

Zum Erreichen des Therapieziels sind ausschließlich parenteral zu verabreichende

Substanzen einzusetzen, da die parenterale Gabe einen raschen Wirkungseintritt

kombiniert mit guter Steuerbarkeit des blutdrucksenkenden Effekts erlaubt.10 Die am

häufigsten verwendeten Medikamente sind in Tabelle 1 zusammengefasst10 , einen

Vorschlag über den Einsatz bei bestimmten Organmanifestationen findet sich in

Tabelle 2.

Zum Nachlesen der genauen Wirkweise sowie bevorzugte Indikationen bei

speziellen Settings und detaillierte Kontraindikationen von Medikamenten verweise

ich auf folgende rezentere Übersichtsartikel.14, 20, 24 35

In letzter Zeit sind zwei interessante randomisierte, placebo- kontrollierte Studien

erschienen.29, 36 Die eine vergleicht den Einsatz von Nicardipine und Labetalol bei

hypertensiven Notfällen, die andere die Verwendung von Furosemid/Placebo

zusätzlich zu adäquater Blutdrucksenkung mit Urapidil bei hypertensivem

Lungenödem. Allerdings wird in beiden Studien keine getrennte Auswertung nach

jüngeren oder älteren Patienten vorgenommen.

Es muss hier allerdings wieder festgehalten werden, dass keine Leitlinien über die

first-line Therapie beim älteren Patienten bestehen. Es gibt Studien, die

verschiedene Medikamente bei älteren Patienten verglichen haben. Allerdings sind

die Studien alt und die verwendete Medikation nicht mehr Leitlinien konform.37, 38

3.5.2 Therapie der hypertensiven Entgleisung ohne O rganmanifestation

Allgemeines

In den Leitlinien des JNC VII profitieren einige Patienten mit hypertensiver

Entgleisung von einer oralen Therapie mit kurzwirksamen Substanzen, zB. Captopril,

Labetalol oder Clonidin unter Observanz über mehrere Stunden.8 Aber es gibt keine

Evidenz dafür, dass ein Versagen der aggressiven Blutdrucksenkung in der

Notfallaufnahme mit einem erhöhten Kurzzeitrisiko für den Patienten verbunden ist.

Solche Patienten könnten auch von einer Adaptierung der antihypertensiven

11

Heimmedikation profitieren (Kombinationstherapie) oder vom Wiederansetzen bzw.

der regelmäßigen Einnahme der Heimmedikation, wenn ein Complianceproblem

besteht. Am wichtigsten ist, dass die Patienten die Notaufnahme nicht ohne ein

gesichertes Follow-up innerhalb weniger Tage verlassen.10

Eine zu aggressive Therapie der hypertensiven Entgleisung ohne

Organmanifestation sollte vermieden werden, da eine zu rasche Blutdrucksenkung

nicht risikolos ist. Es kann zB. zu einer Kumulation des Medikaments kommen, die

nach Entlassung zu einer Hypotension führen kann.8

Eine Verabreichung kurz wirksamer intravenöser Substanzen ist umstritten,10 da, wie

bereits oben besprochen, der therapeutische Vorteil einer raschen Blutdrucksenkung

bei asymptomatischen hypertensiven Patienten bis dato nicht bewiesen wurde.

Außerdem wurden in den 80’er Jahren schwerwiegende Nebenwirkungen als Folge

zu rascher Blutdrucksenkung mit parenteralen Substanzen berichtet.10 Ursache ist

zB. die veränderte Autoregulation wesentlicher Organe, wie Herz oder Gehirn. Diese

Organe halten den Perfusionsdruck über einen weiten Bereich des systemischen

Blutdrucks konstant. Während beim Gesunden dieser Bereich zwischen 50-150

mmHg des arteriellen Mitteldrucks liegt, ist die Autoregulation bei Hypertonikern nach

rechts verschoben. Ein Absinken des Blutdrucks in einen für Gesunden noch

normalen Bereich führt bei Hypertonikern unter Umständen zu einer Minderperfusion

und dies umso wahrscheinlicher, desto schneller die Blutdrucksenkung erfolgt.10

Es fehlen allerdings prospektive Studien, die die Effektivität und Sicherheit von

modernen oralen und intravenösen Substanzen untersuchen und Studien, die

speziell ältere Patienten einschließen und in dieser Altersgruppe auch die

Medikamentensicherheit untersuchen.

Therapie

Es soll hier nochmals betont werden, dass es zurzeit keine prospektiven Studien mit

den Endpunkten Morbidität, Mortalität, Behandlungseffizienz, die die optimale

Behandlung der hypertensiven Krise ohne Organmanifestation untersuchen, gibt.11

Auch in den Leitlinien der österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie wird

eine orale, rasch wirksame Kombinationstherapie unter engmaschiger

Blutdruckkontrolle als ausreichend betrachtet, sowie empfohlen die Compliance zu

hinterfragen und/oder die Heimtherapie zu optimieren.39 Im Folgenden sollen nur

exemplarisch Substanzen, ohne Anspruch auf Vollständigkeit, besprochen werden.

12

Ausführliche Übersicht über Medikamente bieten zB. die Übersichtsabreiten sind zB.

Vidt 2004, Pergolini 2009, Haas 2006, Marik 2007.14, 20, 21, 24

Captopril

Ist ein ACE-Hemmer mit einem raschen Wirkungseintritt (zwischen 30 und 60 min),

die Ansprechrate liegt um die 90%.10 Die empfohlene Initialdosis beträgt 12,5 mg und

kann oral oder sublingual gegeben werden. In allen Studien erwies sich Captopril als

sehr gut verträgliche Substanz.40-43 Es gibt jedoch in diesen Arbeiten keine getrennte

Auswertung nach jüngeren und älteren Patienten. Da ältere Menschen aber zur

Risikogruppe der Patienten mit „Erst- Dosis- Hypotension“ zählen (neben Patienten

unter Diuretikatherapie, mit Hypovolämie, mit eingeschränkter Nierenfunktion, mit

renaler Hypertonie, mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz) sollte auf alle Fälle

mit der niedrigsten Dosis und unter engmaschiger Beobachtung begonnen werden

oder einer anderen Substanz der Vorzug gegeben werden.42 Die Verabreichung von

Captopril bei Patienten mit uni- oder bilateraler Nierenarterienstenose ist

kontraindiziert.

Amlodipin

Gehört zur Gruppe der langwirksamen Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ,

die Initialdosis beträgt 5mg. Charakteristisch ist ein langsamer Wirkungseintritt (60-

90min) und eine sehr lange Wirkdauer (>12h).10 Die ist bei Patienten mit

hypertensiver Entgleisung ohne Organmanifestation ein Vorteil, da bis zur nächsten

ärztlichen Kontrolle eine sichere antihypertensive Wirkung besteht.

Labetalol

Wird in zahlreichen Übersichtsartikeln zur Therapie der Krise ohne

Organmanifestation empfohlen.10, 11, 20, 21, 35 Initialdosis ist 200mg, bei nicht

ausreichender Blutdrucksenkung können weitere 200mg pro Stunde (bis max.

1200mg) verabreicht werden. Allerdings ist Labetalol p.o. in Österreich derzeit nicht

erhältlich.

Clonidin

Stimuliert den α2-adrenergen Rezeptor im Gehirn, was eine Inhibierung der

efferenten sympathischen Aktivität und daraus resultierend eine Abnahme des

13

systemischen Gefäßwiderstandes bewirkt.21 Wirkungseintritt nach etwa 30-60min

nach peroraler Gabe, der maximale Effekt tritt nach 2-4 Stunden ein, die Initialdosis

beträgt für gewöhnlich 0.1-0.2 mg und eine stündliche Gabe von 0.1mg ist möglich.

Bis zu 45% der Patienten berichten über Benommenheit, die Gabe von Clonidin

sollte daher vermieden werden, wenn eine genaue Beobachtung der

Bewusstseinslage wichtig ist. Absolute Kontraindikationen sind AV-Block III (wenn

kein Schrittmacher), Raynaud-Syndrom und Depression. 6, 21

In einer interessanten Studie aus Italien wurden etwa 550 Patienten mit

hypertensiver Entgleisung vor einer medikamentösen antihypertensiven Therapie

einer 30min dauernden Ruhephase unterzogen. 32% der Patienten wiesen bereits

danach die Zielblutdruckwerte auf.44

Abschließend soll noch auf das noch immer verwendete kurzwirksame Nifedipin

eingegangen werden. Das Risiko von schweren Nebenwirkungen, insbesondere

retinale Ischämie, koronare Ereignisse oder ischämische Insulte, die hauptsächlich

bei sublingualer Gabe auftreten, hat das US National Heart, Lung, and Blood Institute

zu folgender Warnung veranlasst: „Diese Substanz soll nicht mehr zur Therapie der

Hypertonie, Angina Pectoris und des Myokardinfarkts verwendet werden.“45 Und

gerade bei älteren Patienten sollte diese Substanz unbedingt vermieden werden, wie

auch eine japanische Studie eindrucksvoll untermauert.21, 46

4. Eigene Daten

Insgesamt konnten in unserer Studie 20 Patienten mit hypertensiver Entgleisung und

19 Patienten mit hypertensivem Notfall untersucht werden.

In der Gruppe mit hypertensivem Notfall waren 9 von 19 Patienten älter als 65 Jahre

(47%), in der Gruppe mit hypertensiver Entgleisung 5 von 15 (33%).

4.1 Hypertensive Notfälle

Der Aufnahnmeblutdruck bei Patienten >65a mit hypertensivem Notfall lag bei 215 +

19/107 + 14 und in der Gruppe der < 65-jährigen bei 208 + 35/119 + 24 (p= n.s.). Die

durchschnittliche Blutdrucksenkung lag beim systolischen Blutdruck (SBP) bei 29%

und beim diastolischen Blutdruck (DBP) bei 33% des Ausgangswertes bei den < 65-

jährigen bzw. bei 34-35% (SBP, DBP) bei den Älteren (Tabelle 3). Dies ist etwas

14

höher als die in den Leitlinien vorgeschlagenen Richtwerte (etwa 25%), allerdings

wurden in beiden Gruppen keine unerwünschten Ereignisse durch die Therapie

beobachtet. In beiden Gruppen wurde der Zielblutdruckwert im Median nach 90min

erreicht (Tabelle 3).

In unserer Studie wurden in beiden Altersgruppen am häufigsten α-Blocker

eingesetzt, gefolgt von Diuretika (wahrscheinlich durch das am häufigsten

vorkommende hypertensive Lungenödem bedingt). In der Gruppe der über 65-

Jährigen wurden keine ß-Blocker für die Therapie verwendet (Tabelle 3). Alle

Patienten wurden leitlinienkonform parenteral behandelt.

Es fand sich zwischen den Altersgruppen kein signifikanter Unterschied zwischen

den Laborwerten bei Aufnahme (Tabelle 3). Interessanterweise war auch die

Nierenfunktion, gemessen mit Standardparametern, wie Kreatinin, als auch neuen

Funktionsparametern, wie NGAL oder Cystatin C, zwischen den Altersgruppen nicht

unterschiedlich (Tabelle 3).

4.2 Hypertensive Entgleisung

In unserer Studie waren nur 5 Patienten mit hypertensiver Entgleisung älter als 65

Jahre. Während der systolische Aufnahmeblutdruck nicht signifikant unterschiedlich

war, war der DPB bei den unter 65-jährigen signifikant höher als bei den älteren

Patienten (p<0.05, Tabelle 4). Die Zahl der Patienten mit anamnestisch bekannter

Cholesterinerhöhung war signifikant höher bei den über 65-jährigen (p<0.05) und

dadurch erhielten auch mehr Patienten eine Therapie mit Statinen (p<0.05).

Die durchschnittliche Blutdrucksenkung betrug beim SBP in beiden Gruppen etwa

30% (SBP) vom Ausgangswert. In der Gruppe der unter 65-jährigen wurde der DBP

um etwa 12.5% gesenkt, in der Gruppe der über 65-jährigen um etwa 10 %. Im

Median dauerte die Zeit bis zum Erreichen des Zielblutdrucks 120 (< 65 Jahre) bzw.

90 min (>65 Jahre).

In beiden Altersgruppen waren die am häufigsten eingesetzten Substanzen

langwirksame Kalziumantagonisten, Nitrospray wurde nur bei unter 65-Jährigen

verwendet. Auch bei der hypertensiven Entgleisung wurden keine unerwünschten

Ereignisse durch die Therapie beobachtet.

Die Laborwerte bei Aufnahme, einschließlich der Nierenfunktionsparameter,

unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Altersgruppen. Einzig der

Natriumwert war unterschiedlich. Allerdings müssen aufgrund der geringen Fallzahl

15

und des primär auf andere Endpunkte ausgerichteten Studiendesigns diese

Aussagen mit großer Vorsicht betrachtet werden und es kann kein definitiver Schluss

gezogen werden.

Man kann abschließend vielleicht aber sagen, dass die urgencies lt. neuesten

Leitlinien fast zu intensiv therapiert worden sind, obwohl keine unerwünschten

Wirkungen durch die Therapie aufgetreten sind.

Zusammenfassung

Hypertensive Entgleisungen ohne oder mit Organmanifestation sind häufige

Ereignisse, auch im höheren Alter. Umso erstaunlicher ist es, dass es in der Literatur

kaum Daten über die hypertensive Krise im geriatrischen Patientenkollektiv gibt. Es

können daher momentan keine eigenständigen Richtlinien für die Behandlung älterer

Patienten mit hypertensiver Krise erstellt werden.

Konklusion

Da nur wenige Daten über die hypertensive Krise mit oder ohne Organmanifestation

für ältere Patienten vorliegen, sind Studien zur Epidemiologie und vor allem zur

optimalen Behandlung von älteren Patienten dringend nötig.

16

Anhang

Tabelle 1 Übersicht über Medikamente zur Therapie des hypertensiven Notfalls

Substanz Bolus Initiale Dosis Wirkeintritt Wirkdauer Kont. Dosis

Urapidil Ja 12,5-25mg 10-15min 4-6h 5-40mg/h

Labetalol Ja 20-80mg 10-15min 2-6h 2mg/min

Nitropussid Nein 1µg/kg/min 0,5-1min 2-5min Bis 3µg/kg/min

Nitroglyzerin Nein 0,3mg/h 5-10min 15-30min Bis 3mg/h

Fenoldopam Nein 0,1-0,2

µg/kg/min

30-45min <10min Bis

1,7µg/kg/min

Nicardipin Nein 10-15mg/h 5-10min 15-30min 3-5mg/h

Esmolol Ja 200mg 5-10min 15-20min 200-600mg/h

Enalaprilat Ja 0,625mg 20-30min 6h ----------------

Hydralazin Ja 12,5-25mg 10-15min 4-6h ----------------

Kont…kontinuierlich; Tabelle nach Hirschl MM, modifiziert nach Drugs 1995; 50:991-

1000

Tabelle 2 Therapie der hypertensiven Krise nach Organmanifestation

Organmanifestation Mittel der Wahl Kontraindikation

Cerebraler ischämischer

Insult

Urapidil, Labetalol Nitropussid, Nifedipin,

Nitroglyzerin

Cerebraler

hämorrhagischer Insult

Labetalol, Urapidil,

Enalaprilat

Nitropussid, Nifedipin,

Nitroglyzerin

Hypertensive

Encephalopathie

Labetalol, Urapidil Nitropussid, Nifedipin,

Nitroglyzerin

Akutes Koronarsyndrom Nitroglyzerin, Esmolol Hydralazin, Nifedipin

Hypertensives LÖ/akute

Linksinsuffizienz

Nitroglyzerin, Urapidil Hydralazin, Nifedipin

Akute Aortendissektion Esmolol, Nitropussid,

Nitroglycerin, Urapidil

Nifedipin, Hydralazin

LÖ..Lungenödem; aus MM Hirschl, „der hypertensive Notfall“ in

Hypertoniebehandlung in der Praxis, Uni-Med Verlag, 2008

17

Tabelle 3) Charakteristika von Patienten mit hypertensivem Notfall

< 65 (n=10) >65 (n=9) p-Wert

Geschlecht (w/m) 2/8 5/4

Alter (Jahre) 54 + 7 77+7 0.00

SBP bei Aufnahme (mmHg) 208 + 35 215 + 19

DBP bei Aufnahme (mmHg) 119 + 24 107 + 14

SBP bei Entlassung (mmHg) 147 + 19 142 + 19

DBP bei Entlassung (mmHg) 79 + 13 69 + 10

Dauer bis Ziel-BP (min) 90 (30-399)° 90 (50-180)°

Anamnese

Raucher

Kardiovaskuläre Erkrankung 2 (20%) 3 (33%)

CMP 2 (20%) 0

DM 2 (20%) 2 (22%)

Cholesterinerhöhung 6 (60%) 2 (22%)

BMI (kg/m²) 31 + 4 27 + 4

HTN Dauer (Monate) 30 (0-210)° 49 (0-420)°

Heimtherapie

ACE-Inhibitor 3 (30%) 2 (22%)

ARB 1 (10%) 1 (11%)

Diuretika 3 (30%) 0

ß-Blocker 2 (20%) 2 (22%)

α-Blocker 1 (10%) 2 (22%)

Kalziumantagonist 0 0

ASS 4 (40%) 2 (22%)

Clopidogrel 1 (10%) 0

Statin 3 (30%) 1 (11%)

Endorganschaden

Lungenödem 4 (40%) 6 (67%)

Cerebral 5 (50%) 2 (22%)

Kardial 1 (10%) 1 (11%)

Medikamente

18

α- Blocker 9 (90%) 7 (77%)

ß- Blocker 5 (5%) 0

Kalziumantagonist 0 1 (11%)

ACE-Inhibitor/ARB 0 0

Nitroglycerin 2 (20%) 2 (22%)

Diuretikum 4 (40%) 3 (33%)

Laborwerte bei Aufnahme

Natrium (mmol/L) 137 + 5 136 + 8

Kalium (mmol/L) 3.7 + 0.7 3.8 + 0.8

Glucose (mg/dL) 208 + 88 225 + 58

Kreatinin (mg/dL) 1.3 + 0.3 1.3 + 0.3

BUN (mg/dL) 22 + 7 23 + 13

Cystatin C (ng/mL) 1197 + 209 1483 + 443

NGAL (ng/mL) 164 + 56 231 + 61

CK (U/L) 166 + 64 152 + 96

TnT (ng/mL) 0.09 + 0.2 0.03 + 0.01

Daten sind Mittelwert + Standardabweichung bzw. ° Median und Min-Max

SBP .. systolischer Blutdruck; DBP.. diastolischer Blutdruck; CMP.. Kardiomyopathie;

DM.. Diabetes Mellitus; BMI.. Body-Mass-Index; HTN.. Hypertonie; ACE..

Angiotensin Converting Enzyme; ARB.. Angiotensin Rezeptor Antagonist; ASS..

Acetylsalicylsäure; BUN.. Harnstoff; NGAL.. Neutrophilen Gelatinase assoziiertes

Lipocalin; CK.. Creatinkinase; TnT..TroponinT

19

Tabelle 4) Charakteristika von Patienten mit hypertensiver Entgleisung ohne

Organmanifestation („Hypertensive Urgency“)

< 65 (n=15) >65 (n=5) p-Wert

Geschlecht (w/m) 6/9 4/1

Alter 48.8 + 9 68 + 3.6 <0.001

SBP bei Aufnahme (mmHg) 191 + 6 191+9

DBP bei Aufnahme (mmHg) 96+ 17 80 +19 <0.05

SBP bei Entlassung (mmHg) 155+ 20 144 + 14

DBP bei Entlassung (mmHg) 84+ 15 72 + 14

Dauer bis Ziel-BP (min) 120 (60-270)° 90 (70-300)°

Anamnese

Raucher 5 (33%) 1 (20%) n.s.

Kardiovaskuläre Erkrankung 2 (14%) 1 (20%)

CMP 1 (7%) 1 (20%) 0.42

DM 0 0

Cholesterinerhöhung 2 (14%) 4 (80%) 0.014

BMI (kg/m²) 27.6 + 6 25.2 + 3

HTN Dauer 12 (0-180)° 36 (0-180)°

Heimtherapie

ACE- Inhibitor 4 (28%) 3 (60%)

ARB 2 (14%) 1 (20%)

Diuretika 1 (7%) 2 (40%)

ß-Blocker 4 (28%) 4 (80%)

α-Blocker 2 (14%) 0

Kalziumantagonist 0 1(20%)

ASS 2 (14%) 3 (60%)

Clopidogrel 0 0

Statin 0 3 (60%) 0.009

Therapie

α-Blocker 2 (14%) 0

ß-Blocker 2 (14%) 1 (20%)

20

langw. Kalziumantagonist 6 (42%) 3 (60%)

ACE-Inhibitor 1 (7%) 1 (20%)

ARB 0 0

Nitroglycerin 5 (35%) 0

Diuretikum 0 0

Laborwerte bei Aufnahme

Natrium (mmol/L) 140 + 2 141+ 1

Kalium (mmol/L) 3.8 + 0.4 3.9 + 0.4 p<0.5

Glucose (mg/dL) 106 + 22 106 + 5

Kreatinin (mg/dL) 0.89 + 0.17 1.0 + 0.2

BUN (mg/dL) 14 + 6 15 + 2

Cystatin C (ng/mL) 847 + 189 932 + 103

NGAL (ng/mL) 107 + 29 102 + 33

CK (U/L) 132 + 85 75 + 22

TnT (ng/mL) <0.03 <0.03

Daten sind Mittelwert + Standardabweichung bzw. ° Median und Min-Max

SBP.. systolischer Blutdruck; DBP.. diastolischer Blutdruck; CMP.. Kardiomyopathie;

DM.. Diabetes Mellitus; BMI.. Body-Mass-Index; HTN.. Hypertonie; ACE..

Angiotensin Converting Enzyme; ARB.. Angiotensin Rezeptor Antagonist; ASS..

Acetylsalicylsäure; BUN.. Harnstoff; NGAL.. Neutrophilen Gelatinase assoziiertes

Lipocalin; CK.. Creatinkinase; TnT..TroponinT

21

Referenzen

(1) Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M,

Kastarinen M, Poulter N, Primatesta P, Rodriguez-Artalejo F, Stegmayr B,

Thamm M, Tuomilehto J, Vanuzzo D, Vescio F. Hypertension prevalence

and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United

States. JAMA 2003 May 14;289(18):2363-9.

(2) Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ,

Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results

from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-

1991. Hypertension 1995 March;25(3):305-13.

(3) The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection,

evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997

November 24;157(21):2413-46.

(4) Del GA, Pompa G, Aucella F. Hypertension in the elderly. J Nephrol 2010

September;23 Suppl 15:S61-S71.

(5) McRae RP, Jr., Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986

July;70(4):749-67.

(6) Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am

Heart J 1986 January;111(1):220-5.

(7) Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive

urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation.

Hypertension 1996 January;27(1):144-7.

22

(8) Lenfant C, Chobanian AV, Jones DW, Roccella EJ. Seventh report of the

Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (JNC 7): resetting the hypertension sails.

Hypertension 2003 June;41(6):1178-9.

(9) The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993

January 25;153(2):154-83.

(10) Auer J. Hypertoniebehandlung in der Praxis. 2008. Bremen, Uni-Med-

Verlag.

(11) Bender SR, Fong MW, Heitz S, Bisognano JD. Characteristics and

management of patients presenting to the emergency department with

hypertensive urgency. J Clin Hypertens 2006 January;8(1):12-8.

(12) Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria,

sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Public

Health 1988 June;78(6):636-40.

(13) Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malignant hypertension in the

elderly. QJM 1995 September;88(9):641-7.

(14) Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest

2007 June;131(6):1949-62.

(15) Martin JF, Higashiama E, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Hypertensive

crisis profile. Prevalence and clinical presentation. Arq Bras Cardiol 2004

August;83(2):131-6.

23

(16) Katz JN, Gore JM, Amin A, Anderson FA, Dasta JF, Ferguson JJ,

Kleinschmidt K, Mayer SA, Multz AS, Peacock WF, Peterson E, Pollack C,

Sung GY, Shorr A, Varon J, Wyman A, Emery LA, Granger CB. Practice

patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute

severe hypertension: the Studying the Treatment of Acute hyperTension

(STAT) registry. Am Heart J 2009 October;158(4):599-606.

(17) Breidung R, Heuner S, Hager K. [Hypertensive blood pressure in elderly

patients in emergency care]. Fortschr Med 1994 September 20;112(26):347-

9.

(18) Vilela-Martin JF, Vaz-de-Melo RO, Kuniyoshi CH, Abdo AN, Yugar-Toledo

JC. Hypertensive crisis: clinical-epidemiological profile. Hypertens Res 2011

March;34(3):367-71.

(19) Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. Risk factors for hypertensive crisis:

importance of out-patient blood pressure control. Fam Pract 2004

August;21(4):420-4.

(20) Vidt DG. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. J Clin Hypertens

2004 September;6(9):520-5.

(21) Pergolini MS. The management of hypertensive crises: a clinical review. Clin

Ter 2009;160(2):151-7.

(22) Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000 July

29;356(9227):411-7.

24

(23) Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end-organ

effects of acute hypertension. Am J Emerg Med 1985 December;3(6

Suppl):10-5.

(24) Haas AR, Marik PE. Current diagnosis and management of hypertensive

emergency. Semin Dial 2006 November;19(6):502-12.

(25) Wallach R, Karp RB, Reves JG, Oparil S, Smith LR, James TN.

Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after

coronary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am

J Cardiol 1980 October;46(4):559-65.

(26) Funakoshi Y, Ichiki T, Ito K, Takeshita A. Induction of interleukin-6

expression by angiotensin II in rat vascular smooth muscle cells.

Hypertension 1999 July;34(1):118-25.

(27) Han Y, Runge MS, Brasier AR. Angiotensin II induces interleukin-6

transcription in vascular smooth muscle cells through pleiotropic activation of

nuclear factor-kappa B transcription factors. Circ Res 1999 April 2;84(6):695-

703.

(28) Monteiro Junior FC, Anunciacao FA, Salgado FN, Silva GM, Barbosa JB,

Ferreira PA, Lages J, Mandarino NR, Silva Junior WS, Monteiro CC.

Prevalence of true hypertensive crises and appropriateness of the medical

management in patients with high blood pressure seen in a general

emergency room. Arq Bras Cardiol 2008 April;90(4):247-51.

(29) Holzer-Richling N, Holzer M, Herkner H, Riedmuller E, Havel C, Kaff A,

Malzer R, Schreiber W. Randomized placebo controlled trial of furosemide

25

on subjective perception of dyspnoea in patients with pulmonary oedema

because of hypertensive crisis. Eur J Clin Invest 2011 June;41(6):627-34.

(30) Schreiber W, Woisetschlager C, Binder M, Kaff A, Raab H, Hirschl MM. The

nitura study--effect of nitroglycerin or urapidil on hemodynamic, metabolic

and respiratory parameters in hypertensive patients with pulmonary edema.

Intensive Care Med 1998 June;24(6):557-63.

(31) Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990

October 25;323(17):1177-83.

(32) Vidt DG. Treatment of hypertensive emergencies in the elderly. Geriatrics

1984 February;39(2):55.

(33) Vidt DG. Treatment of hypertensive emergencies in the elderly. Geriatrics

1984 March;39(3):77-9, 83.

(34) Thacker HL, Jahnigen DW. Managing hypertensive emergencies and

urgencies in the geriatric patient. Geriatrics 1991 October;46(10):26-7.

(35) Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.

Drugs 2008;68(3):283-97.

(36) Peacock WF, Varon J, Baumann BM, Borczuk P, Cannon CM, Chandra A,

Cline DM, Diercks D, Hiestand B, Hsu A, Jois-Bilowich P, Kaminski B, Levy

P, Nowak RM, Schrock JW. CLUE: a randomized comparative effectiveness

trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency department. Crit

Care 2011 June 27;15(3):R157.

26

(37) Marigliano V, Santilli D, Fiorani M, Ariani A, Cacciafesta M, Ferri C, Piccirillo

G. Hypertensive emergencies in old age: effects of angiotensin converting

enzyme inhibition. J Hypertens Suppl 1988 November;6(1):S91-S93.

(38) Vargas-Ayala G, Rubio-Guerra AF, Rodriguez-Lopez L, Narvaez-Rivera JL,

Lozano-Nuevo JJ, Ramos-Brizuela LM. Comparison between isosorbide

dinitrate in aerosol and in tablet form for the treatment of hypertensive

emergencies in the elderly. Blood Press 2000;9(5):283-6.

(39) Slany J, Magometschnigg D, Mayer G, et al. Klassifikation, Diagnosik und

Therapie der Hypertonie 2007- Empfehlungen der österreichischen

Gesellschaft für Hypertensiologie. Journal für Hypertonie 11, 7-11. 2007.

(40) Kazerani H, Hajimoradi B, Amini A, Naseri MH, Moharamzad Y. Clinical

efficacy of sublingual captopril in the treatment of hypertensive urgency.

Singapore Med J 2009 April;50(4):400-2.

(41) Woisetschlager C, Bur A, Vlcek M, Derhaschnig U, Laggner AN, Hirschl MM.

Comparison of intravenous urapidil and oral captopril in patients with

hypertensive urgencies. J Hum Hypertens 2006 September;20(9):707-9.

(42) Grossman E, Ironi AN, Messerli FH. Comparative tolerability profile of

hypertensive crisis treatments. Drug Saf 1998 August;19(2):99-122.

(43) Biollaz J, Waeber B, Brunner HR. Hypertensive crisis treated with orally

administered captopril. Eur J Clin Pharmacol 1983;25(2):145-9.

(44) Grassi D, O'Flaherty M, Pellizzari M, Bendersky M, Rodriguez P, Turri D,

Forcada P, Ferdinand KC, Kotliar C. Hypertensive urgencies in the

emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to

27

antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens 2008

September;10(9):662-7.

(45) McCarthy M. US NIH issues warning on nifedipine. Lancet 346, 689. 1995.

(46) Ishibashi Y, Shimada T, Yoshitomi H, Sano K, Oyake N, Umeno T, Sakane

T, Murakami Y, Morioka S. Sublingual nifedipine in elderly patients: even a

low dose induces myocardial ischaemia. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999

May;26(5-6):404-10.