personalisierte therapie der depression antidepressiva kombinieren: wann, was und wie? dr. med....
Post on 05-Apr-2015
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Personalisierte Therapieder Depression
Antidepressiva kombinieren:Wann, was und wie?
Dr. med. Johann W. Meyerjwmeyer@hin.ch
Rezepte? – Ja, aber
Menü dieses Referates
• WANN? - „Therapieresistenz“,„Response“, „REMISSION“ – Folgen
• WIE? - DD!; schrittweises, gemeinsames und nachvollziehbares Vorgehen (personalisierte = individuelle, massgeschneiderte Behandlung):„individuelle Evidenz“
• etwas Psychopharmakologie: Dynamik und Kinetik, Problem von RCTs – „Rational“
• WAS? - Rezepte
Response - Remission
• Response: mind. 50% Besserung• REMISSION: „symptomfrei“
euthymer Vorzustand (Baseline)BEHANDLUNGSZIEL!
• häufigste Residualsymptome:- Konzentrationsstörungen- Müdigkeit, Antriebsmangel, Apathie- Schlafstörungen- Schmerzen- Libidomangel
Remissionsraten – Therapieresistenz
• nach 1. AD RR ca. 33%nach 2. AD RR ca. 20%nach 3.+4. AD je 6-7%: ca. 1/3 Non-Remitter!→ niedrigeres Funktionsniveau, schlechtere Lebensqualität, höheres Rückfallrisiko
• Therapieziel: REMISSION• trotz wenig Evidenz aus RCTs sind Kombinations- und
Augmentationsstrategien oft nötig:individuelles, systematisches, schrittweises experimentelles Vorgehen mit Evaluation
Antidepressivum 1Non-, Partial-Response
↓DD: o unipolare vs bipolare Depressiono Komorbidität:
• somatische Erkrankungen• psychiatrische Komorbidität• psycho-sozialer Stress
o Antidepressiva-assoziierte Probleme↓
Dosis-Optimierung(Spiegelbestimmung?)
↓
Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:
Bipolare Depressionen häufiger:
• Hypersomnie• Hyperphagie• komorbide Angstsy• psychomotorische
Verlangsamung/Hemmung
• Stimmungslabilität in Episode• „gereizte Depression“• psychotische Sy• Suizidgedanken• rascher Episodenbeginn
• früher Erkrankungsbeginn• häufige Episoden• Episoden beginnen/enden
schneller• „stürmische Biographie“:
Beziehungen, Ausbildung, Beruf
• HYPO!-MANIEN!(Jules Angst: HCL-32 R1)
• Fremdanamnese!• Familienanamnese!
Komorbidität
• Somatisch:HypothyreoseAnämieSchmerzetc.
• Psycho-sozialer Stress
• Psychiatrisch:AngststörungAlkohol -,SubstanzabusADHSposttraumatische Störung und Persönlich-keitsveränderungPersönl.störungen (?)
AD-assoziierte Probleme
• unerwünschte Nebenwirkungen (uNW)• Intoleranz• Non-Compliance• Ultra-rapid Metabolizer: zu niedrige
Plasmaspiegel trotz vermeintlich richtiger Dosierung
Antidepressivum 1Non-, Partial-Response
↓DD: o unipolare vs. bipolare Depressiono Komorbidität:
• somatische Erkrankungen• psychiatrische Komorbidität• psycho-sozialer Stress
o Antidepressiva-assoziierte Probleme↓
Dosis-Optimierung(Spiegelbestimmung?)
↓
Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:
Partial-Response↓
Augmentation: AD+NonADKombination: AD1+AD1
Non-Response, uNW↓
Wechseln
Evidenz-basierende Entscheidungsgrundlagen ?
o methodisches, schrittweises Vorgeheno systematisches Experimentieren und Evaluieren
• retrospektive LIFE -CHART• prospektives STIMMUNGS-TAGEBUCH
o Zielsymptom-orientierte, individuelle Psychopharmakologie
„individuelle Evidenz“
„Rational“
Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz II:
everybody else needs evidence.
Individuelle Faktoren
Menü vernünftiger Optionen:
ABC
Entscheidungspunkt
EVIDENZ! A-F
Psychoedukation
Aushandlung
Intervention
MESSUNGKosten / Nutzen
SchrittweisesVorgehenVorgehens-
Schema:
Emil Kraepelin (1913): Psychiatrie, 8. Aufl., Band III, S. 1328
Name
Stimmungs-TagebuchMonat/Jahr
________________________ "normal"schw er mittel leicht leicht mittel schw er
Gesprächstherapie
Tägliche Notizen
Reizbarkeit
Angst
Schlaf [S
td.]
arbeitsu
nfäh
ig
beeinträchtigt arb
eitsfähig
ohne wesentliche
Beeinträchtigung
normaler Bereich
Tage der
Menstruation einkreisen
ohne wesentliche
Beeinträchtigung
beeinträchtigt arb
eitsfähig
arbeitsu
nfäh
ig
Psychotische S
ymptom
e
123456789
10111213141516171819202122232425262728293031
Gewicht G.S. Sachs, M.D., Harvard Bipolar Research P rogram (adaptiert und übersetzt von J .W. Meyer 0409)
(Anzahl eingenommener Tabletten)
je ein X für beste und schlechtesteBehandlung
Stimmung
depressiv gehoben
0 = ohne1 = leicht2 = mittel3 = schwer
Medikamentengruppen zur Kombination und Augmentation
• Antidepressiva (AD):TZA, SSRI, NRI, SNRI, NDRI, spezifische Rezeptorblocker, RIMA
• Atypische Antipsychotica (AAP)
• „Mood-Stabilizer“,Antikonvulsiva
• Gabapentin,Pregabalin
• Lithium (Li) !! (RR 50%?)• T3/T4 !(RR 30-40%?)• Benzodiazepine,
Hypnotica• Stimulanzien• Buspiron
Antidepressive Wirkung aller AD ähnlich (Hinweise für höhere RR mit dualen AD, Escitalopram und bei stationären Pat. mit TCA),aber grosse Unterschiede im Nebenwirkungsspektrum (unerwünschtes oder erwünschtes Profil zur Behandlung von Zielsymptomen),Kombination von mehreren synergistischen Wirkmechanismen für bessere antidepressive Wirkung (höhere RR) ist plausibel.
Kombination von WIRKMECHANISMEN
• Ausnützen von pharmakodynamisch synergistischen Wirkungen zum Erreichen einer Remission („1 + 1 = 3 oder 5“)und zum Reduzieren unerwünschter NW
• plausibel (Analogie: Blutdruck-Behandlung), aber nur wenig klinische Evidenz! („1+1 = 1/2 oder 0“)
• Depressionen sind ein sehr heterogenes Krankheitsbild (Analogie: Anämie und B12)
• CAVE: potentiell gefährliche pharmako-dynamische und- kinetische Interaktionen!
AD: Hauptwirkmechanismus und Eignung für Kombination
SSRI: Escitalopram (Cipralex), Sertralin (Zoloft)Citalopram, Fluoxetin (3A4,2D6), Paroxetin (2D6),
Fluvoxamin (3A4,1A2,2D6)NRI: Reboxetin (Edronax)SNRI: Venlafaxin (Efexor ER), NA erst >150mg!, Duloxetin
(Cymbalta) (2D6; NA>5HT)NDRI: Bupropion (Wellbutrin XR)(2D6)RIMA: Moclobemid (Cave: pharmakodynam. Sicherheit?) TCA: tertiäre Amine: 5HT>NA; u. a. Amitriptylin, Trimipramin,
Clomipramin (!!)sekundäre Amine: NA>5HT; Nortriptylin
„dirty drugs“: .. → uNW, Compliance↓
Serotonerges Syndrom
• pharmakmodynamisches Überstimulations-Syndrom (Spektrum!)
• v. a. potente 5HT-Wiederaufnahmehemmer und MOAI, aber nicht nur
• Sy: Hyperreflexie, motor. Unruhe,Muskelzuckungengrobes Zittern, KoordinationsstörungenSchwitzen, Durchfall, Fieber, KopfschmerzVerwirrtheit
• Th: ABSETZEN: spontane RückbildungClonazepam (Rivotril)?
Antidepressiva-Absetzsyndrom
• v. a. bei serotonergen Substanzen mit kurzer Elimimations-t1/2 wie Venlafaxin, Paroxetin (Deroxat), Clomipramin (Anafranil), nach hoher Dosis? und Behandlung > 1 Monat
• Sy: 1-7 Tage nach Absetzen, Dauer 1-3 WochenSchwindel, GangunsicherheitÜbelkeit, Erbrechengrippeähnliches Malaise-Gefühlelektrisierende sensible Störungen, SehstörungenSchlafstörungen, Hypersomnie, Reizbarkeit, Unruhe
• Th: Prophylaxe durch AUSSCHLEICHEN, SSRI• DD: „neue“ unerwünschte Nebenwirkung
Zielsymptomatik IInsomnie:
GABA↑Histamin↓
Mirtazapin (Remeron), Trazodon (Tritico)Hypnotica: Benzo, „Teil-Benzo“ wieZolpidem (Stilnox, CR), AntihistamineAMI (Saroten), Trimipramin (Surmontil) niedrig dosiertQuetiapin (Seroquel) niedrig dosiertGabapentin (Neurontin)STOP aktivierende AD (?)Bupropion (Wellbutrin XR)Reboxetin (Edronax)Duloxetin (Cymbalta)Moclobemid (Aurorix)StimulanzienAmisulpirid 50-100mg (Solian), Aripiprazol (Abilify)STOP SSRI (Sertralin meist ok) und sedierende MediS
Müdigkeit:Hypersomnie:Konzentration:
NA↑DA↑
Zielsymptomatik IISSRI (SNRI)Mirtazapin (Remeron)Moclobemid? (Aurorix)BenzosAAP: Quetiapin (Seroquel) und andereGabapentin (Neruontin), Pregabalin (Lyrica)
DD:„bipolare Depression“, v.a. bei AD AAP: Quetiapin (Seroquel) und andere
SSRI hochdosiert, Clomipramin (Anafranil)
Angst:
Agitation:
Zwang:
5HT↑GABA↑
5HT↑
Zielsymptomatik IIIDuloxetin, Venlafaxin (>150mg)MirtazapinGabapentin, PregabalinTCA: Nortriptylin (Nortrilen), Amitryptylin (Saroten retard)
Schmerz:incl. funktionellesomat. Syndrome
Psychot. Sy: AAP
Sex.Dysfkt: BupropionMoclobemidSTOP: SSRI, SNRIStimulanzienViagra etc., Yohimbin
Bulimie:
Gewicht↑:
Alkohol-Craving: Topiramat, Naltrexon (Naltrexin)
Topiramat (Topamax)?
Wechsel auf Bupropion und auf Lamotrigin, Topiramat
Obesitas: Bupropion 300mg und Naltrexon 50mg
DA↑5HT↓
NA↑+5HT↑
Bipolare Depression
AD: SSRI > Bupropion > NSRI > TCA +!!MS: Lithium: anitsuizidal!, „klassische MDK“
Ox-, Carbamezepin, Valproat: MischzuständeLamotrigin: NICHT antimanisch, gut verträg-lich, EINSCHLEICHEN!, Monotherapie?
AAP: Quetiapin (auch Monotherapie), alle andern
Kardiovaskuläres Risiko
• erhöhte Mortalität resp. geringere Lebenserwartung affektiv Erkrankter ist hauptsächlich durch kardiovaskuläre Todesfälle erklärt (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Koronare Herz Krh).
• Depression per se und viele Psychopharmaka erhöhen Risiko
„Psychiatrische“ Massnahmen!
• Präparate-Wahl! - Risiko für Gewichtszunahme:- AD: TCA, Mirtazapin>Venlafaxin,SSRI>Bupropion- AAP: Clozapin,Olanzapin>Quetiapin,Risperidon> Aripiprazol (Ziprasidon)
• Regelmässige Kontrollen (UND Behandlung!): u.a. Blutdruck: <130/<85mmHg Gewicht : + max. 7%! unter Behandlung / BMIBauchumfang: m≤ 94cm, f≤80cmNüchtern-Blutzucker: < 5.6mmol/LChol: < 5.0mmol/L, Triglyc: < 2.0mmol/L(HDL-Chol.: > 1mmol/L, LDL < 3mmol/L)
In der Praxis bewährte Kombinationen
• SSRI + Mirtazapin (Remeron)• SNRI + Mirtazapin• SSRI + Bupropion (Wellbutrin)• SSRI + Reboxetin (Edronax)• + alle Augmentationsmöglichkeiten, v. a. Li, T3/T4• + AAP wie Aripiprazol (Abilify), Sulpirid (Solian)
50-100mg, Quetiapin (Seroquel)• usw. bis zur REMISSION!
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Ich stehe Ihnen gerne für Auskünfte zur Verfügung: jwmeyer@hin.ch
Literatur:
Schöpf J (2008) Psychiatrie für die Praxis. Springer, Berlin.Stahl St M (2008) Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University Press.Wynn G H et al (2008) Clinical Manual of Drug Interaction. American Psychiatric Publishing, Washington DC.www.mediQ.ch
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