tuberkulose in der hausarztpraxis laifer g.pdf
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medArt basel ̀ 14
1882 MTB Nachweis
1891 Tuberkulin
1905 Nobelpreis
Tuberkulose: die letzten 150 Jahre
18 60 18 80 19 00 19 20 19 40 19 60 19 80 20 00 20 20
Europa 1900: städtische Bevölke-rung mehrheitlich infiziert
12% aller Todesfälle durch TB
1944 SM Nobelpreis Wakesman
1876-82
Koch: Postulate
HIV-Pandemie
1993 WHO: TB
„globaler Notfall“
resistente TB
• 2 Mia infiziert
• 1.7 Mio Tote / J
• 9 Mio TB-Fälle/J
• 15 Mio HIV / TB
1921 BCG-Impfung
INH RIF
Bedaquilin Xpert
medArt basel ̀ 14
Sie eröffnen mit 35 Jahren eine Hausarztpraxis in der Schweiz Wie viele Tuberkulosefälle werden Sie sehen in Ihrer 30-jährigen Hausarzttätigkeit ?
A 2 B 4 C 8 D 16 E 32
Quiz
medArt basel ̀ 14Brändle SMF 2013
71% ausländ. Bev.
28% Schweizer
1-2% MR-TB
TB in der Schweiz 1982 - 2011
medArt basel ̀ 14
BAG: Meldungen letzte 52 Wo
Anz. Fälle pro 30 J HA-Tätigkeit
BAG Bulletin April 2014
Masern 138 0.4 Malaria 182 0.5
Tuberkulose 537 1.6
Syphilis 1‘117 3.3 Gonorrhoe 1‘703 5.2 Keuchhusten 10‘200 30
(unterschätzt)
Quiz: Häufigkeit meldepflichtiger Infektionskrankheiten in der CH
medArt basel ̀ 14BAG Bulletin 10.2011
t
Ausländer: • ! 36 J. • 68% pulmonale TB • häufiger resistente TB
Schweizer: • ! 61 J. • 80% pulmonale TB • weniger Resistenzen
,
TB in der CH: 2005 - 2011
medArt basel ̀ 14
71% pulmonal
15% LK - Tuberkulose
6 % disseminierte Tuberkulose
8 % andere Formen
TB in der Schweiz: Manifestationen
medArt basel ̀ 14
Welcher Patient hat eine Tuberkulose ? 42j Mann aus der Türkei mit pleuritischem Schmerz seit 4 Wochen ...
35j Mann aus der Türkei mit zervikaler Lymphadenopathie ...
32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen ...
medArt basel ̀ 14
42j Mann aus der Türkei mit pleuritischem Schmerz seit 4 Wochen ...
Bronchoskopie: • unauffällige Bronchialschleimhaut • DP + PCR + Kul MTB neg; PCR Mycoplasmen & Legionellen neg. • Zyto: vorwiegend Makrophagen; IF RSV neg
Erguss: 110ml; Exsudat pH 7.33; Lc 3‘900; 70% Ly
kein WT; DP+PCR+ Kultur MTB neg.
CT Thorax: schmaler PE re; kein Infiltrat
TB – Pleuritis ?
medArt basel ̀ 14
Literatur Patient • meist akut: Fieber, Husten & Pleuritis - in 70% <4 Wo Dauer
ja !
• Erguss: meist unilateral mit >70% Ly. 4000 Lc mit >70% Ly
à TB-Pleuritis hochwahrscheinlich à Th?
passend vereinbar
nicht passend
• DP: fast immer neg; PCR: selten pos. neg / neg
• Kultur: nur in <40% pos ! neg
• Biopsie: Granulome 80%; DP pos 25%; Kul pos 56% (>90% mind 1 Test pos)
n.d.
• Keine Alternativ-Dx ja • Adenosis Deaminase >40 U/L n.d. • Sputum in bis zu 50% pos neg.
Hat der Patient eine TB – Pleuritis ?
medArt basel ̀ 14
Übertragung Primäre TB Latente TB Reaktivierte TB 5% Progression
nach > 2 J
5% Progression innerhalb 2 J
bei HIV-Koinfekt: 10% Progression / J
NEJM 2011;364:1441
nach TB-Pleurits 40-60% in 5-10J
medArt basel ̀ 14
Lab: BB & CRP normal
32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen
CT Thorax: isolierte RF ! 1cm UL li
?
Intrapulmonale TB ? Tuberkulom?
Isolierter Lungenrundherd: Maligomrisiko
Hoch (>65%)
Tief (<5%)
intermediär (5-65%)
<8mm >8mm
PET or sampling
Serial CT
medArt basel ̀ 14
Lab: BB & CRP normal
32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen
CT Thorax: isolierte RF ! 1cm UL li
VATS: Keilresektion des li. UL: Histo: histiozytär demarkiertes verkäsend
nekrotisierendes Granulom - teils knospende Hefepilze
à Histoplasmose Granulom
Intrapulmonale TB ? Tuberkulom?
medArt basel ̀ 14
35j Kurde aus dem Irak, seit 8 J in der CH • vor 3 Mon. Fieber, grippale Sy, dann zervikal
LK-Schwellungen re • kein Nachtschweiss od. Gewichtsverlust • klin: mehrer cervikale & supraclavikuläre LK;
indolent
Lymphknoten - TB ?
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klinische od epidemiologische clues? Offensichtliche Diagnose?
Biopsie mit: • Immun-Histo • Bakt; MB; PCR • ev. molekul. Dx
• Serol.: HIV, EBV, CMV, TPPA, ev Toxo
• heterophile AK
• ANA, (HBs-Ag)
diff. BB und Rx-Thorax
Lokalisiert (1 Region) Generalisiert (≥ 2 Reg.)
Leichte Erkrankg
3-4 Wo beobachten
Unklare Persistenz
V.a. HNO-Malignom
V.a. TB od. Lymphom
Feinnadel-Aspiration
Abklärung einer cervicalen LAP
medArt basel ̀ 14
35j Kurde aus dem Irak, seit 8 J in der CH • vor 3 Mon. Fieber, grippale Sy, dann zervikal
LK-Schwellungen re • kein Nachtschweiss od. Gewichtsverlust • klin: mehrer cervikale & supraclavikuläre LK;
indolent
• Ad HNO & FNP: granulomatöse Lymphadenitis ohne Nachweis von sf Stäbchen
• Ad LK-Entnahme: rein produktive Granulome PCR für MTB pos; keine RIF-Resistenz
Kultur für MTB pos à voll sensibel
à TB-Lymphadenitis à Th x 6 Monate
Lymphknoten - TB ?
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Unter Therapie nach 6 Wochen: • Zunehmende LK-Schwellung
• Diffential-Dx: - falsche Diagnose ? - Resistenz unter Therapie ? - anderes ?
Lymphknoten - TB ?
medArt basel ̀ 14
• paradoxe klinische Verschlechterung nach Th-Beginn als Ausdruck einer Immunantwort auf freigesetzte MTB Antigene:
- LK-Vergrösserung 30-70% - neue LK 33% - drainierende Fistel 20-60%
• In ca 20% der Pat median nach 6 Wo (3-20 Wo) Persistenz über 2 Mon (1-3 Mon)
• Cave: LK bleiben bei 10% noch lange nach Th vergrössert
Immunorekonstitutionssyndrom bei LK-Tuberkulose
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• Wer ? Laboratorien und medizinische Fachpersonen • Wem ? kantonsärztlichen Dienst à Weiterleitung ans BAG
Umgebungsuntersuchung in der Schweiz • Wer ? Kantonale Lungenligen im Auftrag der kantonsärztl. Dienste • Anzahl 2007 n = 182
2010 n = 273 ! Anz Tests pro Abklärung: von 21 auf 15 abgenommen
• Indikation 1. Indexpatient potenziell ansteckend (dokumentierte pTB) 2. Exposition genügend lang - DP pos à >8h in ungelüftetem Raum - nur PCR pos à >40h 3. Exposition genügend intensiv - gemeinsame Whg / längere Exposition in ungelüftetem Raum
• Wie viele identifiziert?
zwischen 11 % und 14 % - davon 1-2% mit TB-Erkrankung
Meldepflicht in der Schweiz
medArt basel ̀ 14
TB: Durchschnittliche Th-Kosten (EU 2011 in €)
Diel et al. Eur Respir J 2013
10‘000
57‘000
170‘000
Gesamtkosten 2011 EUR Ca. 5 Milliarden €
sensible TB n=70‘340 98%
DR-TB n=1‘488 2%
MDR-TB n=136 0.2%
medArt basel ̀ 14
• Mehrheit wird für die Initialbehandlung hospitalisiert & isoliert
- Isolation weder rechtlich zwingend noch immer nötig
• Meldepflichtige Erkrankung
• Umgebungsuntersuchungen durch kantonale Lungenliga im Auftrag des Kantonsarztes
• Entscheidend: an TB denken, bevor sie fortgeschritten ist! - Husten >3 Wo, Nachtschweiss, Gew-Verlust, unkl. Fieber - grösste Aufmerksamkeit auf TB-verdächtige Sy bei
Herkunft aus Hochinzidenzland, HIV & Biologika (anti-TNF-alpha AK)
- Auch an extrapulmonale Formen denken (z. B. bei LK-TB)
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