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Tuberkulose in der Hausarztpraxis

Dr. Gerd Laifer Praxis Hammer, Basel

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1882   MTB Nachweis

1891 Tuberkulin

1905 Nobelpreis

Tuberkulose: die letzten 150 Jahre

18 60 18 80 19 00 19 20 19 40 19 60 19 80 20 00 20 20

Europa 1900: städtische Bevölke-rung mehrheitlich infiziert

12% aller Todesfälle durch TB

1944 SM Nobelpreis Wakesman

1876-82

Koch: Postulate

HIV-Pandemie

1993 WHO: TB

„globaler Notfall“

resistente TB

•  2 Mia infiziert

•  1.7 Mio Tote / J

•  9 Mio TB-Fälle/J

•  15 Mio HIV / TB

1921 BCG-Impfung

INH RIF

Bedaquilin Xpert

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Sie eröffnen mit 35 Jahren eine Hausarztpraxis in der Schweiz Wie viele Tuberkulosefälle werden Sie sehen in Ihrer 30-jährigen Hausarzttätigkeit ?

A 2 B 4 C 8 D 16 E 32

Quiz

medArt basel ̀ 14Brändle SMF 2013

71% ausländ. Bev.

28% Schweizer

1-2% MR-TB

TB in der Schweiz 1982 - 2011

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BAG: Meldungen letzte 52 Wo

Anz. Fälle pro 30 J HA-Tätigkeit

BAG Bulletin April 2014

Masern 138 0.4 Malaria 182 0.5

Tuberkulose 537 1.6

Syphilis 1‘117 3.3 Gonorrhoe 1‘703 5.2 Keuchhusten 10‘200 30

(unterschätzt)

Quiz: Häufigkeit meldepflichtiger Infektionskrankheiten in der CH

medArt basel ̀ 14BAG Bulletin 10.2011

t

Ausländer: •  ! 36 J. •  68% pulmonale TB •  häufiger resistente TB

Schweizer: •  ! 61 J. •  80% pulmonale TB •  weniger Resistenzen

,

TB in der CH: 2005 - 2011

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71% pulmonal

15% LK - Tuberkulose

6 % disseminierte Tuberkulose

8 % andere Formen

TB in der Schweiz: Manifestationen

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4057

Schweiz ist Tief-Inzidenz-Land für Tb

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Welcher Patient hat eine Tuberkulose ? 42j Mann aus der Türkei mit pleuritischem Schmerz seit 4 Wochen ...

35j Mann aus der Türkei mit zervikaler Lymphadenopathie ...

32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen ...

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42j Mann aus der Türkei mit pleuritischem Schmerz seit 4 Wochen ...

Bronchoskopie: •  unauffällige Bronchialschleimhaut •  DP + PCR + Kul MTB neg; PCR Mycoplasmen & Legionellen neg. •  Zyto: vorwiegend Makrophagen; IF RSV neg

Erguss: 110ml; Exsudat pH 7.33; Lc 3‘900; 70% Ly

kein WT; DP+PCR+ Kultur MTB neg.

CT Thorax: schmaler PE re; kein Infiltrat

TB – Pleuritis ?

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Literatur Patient •  meist akut: Fieber, Husten & Pleuritis - in 70% <4 Wo Dauer

ja !

•  Erguss: meist unilateral mit >70% Ly. 4000 Lc mit >70% Ly

à TB-Pleuritis hochwahrscheinlich à Th?

passend vereinbar

nicht passend

•  DP: fast immer neg; PCR: selten pos. neg / neg

•  Kultur: nur in <40% pos ! neg

•  Biopsie: Granulome 80%; DP pos 25%; Kul pos 56% (>90% mind 1 Test pos)

n.d.

•  Keine Alternativ-Dx ja •  Adenosis Deaminase >40 U/L n.d. •  Sputum in bis zu 50% pos neg.

Hat der Patient eine TB – Pleuritis ?

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Übertragung Primäre TB Latente TB Reaktivierte TB 5% Progression

nach > 2 J

5% Progression innerhalb 2 J

bei HIV-Koinfekt: 10% Progression / J

NEJM 2011;364:1441

nach TB-Pleurits 40-60% in 5-10J

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Lab: BB & CRP normal

32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen

CT Thorax: isolierte RF ! 1cm UL li

?

Intrapulmonale TB ? Tuberkulom?

Isolierter Lungenrundherd: Maligomrisiko

Hoch (>65%)

Tief (<5%)

intermediär (5-65%)

<8mm >8mm

PET or sampling

Serial CT

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Ursachen solitärer pulmonaler Knoten

Uptodate 2014

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Lab: BB & CRP normal

32j Schweizerin, in Kolumbien lebend, mit pleuritischem Schmerz seit 3 Wochen

CT Thorax: isolierte RF ! 1cm UL li

VATS: Keilresektion des li. UL: Histo: histiozytär demarkiertes verkäsend

nekrotisierendes Granulom - teils knospende Hefepilze

à Histoplasmose Granulom

Intrapulmonale TB ? Tuberkulom?

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35j Kurde aus dem Irak, seit 8 J in der CH •  vor 3 Mon. Fieber, grippale Sy, dann zervikal

LK-Schwellungen re •  kein Nachtschweiss od. Gewichtsverlust •  klin: mehrer cervikale & supraclavikuläre LK;

indolent

Lymphknoten - TB ?

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klinische od epidemiologische clues? Offensichtliche Diagnose?

Biopsie mit: •  Immun-Histo •  Bakt; MB; PCR •  ev. molekul. Dx

•  Serol.: HIV, EBV, CMV, TPPA, ev Toxo

•  heterophile AK

•  ANA, (HBs-Ag)

diff. BB und Rx-Thorax

Lokalisiert (1 Region) Generalisiert (≥ 2 Reg.)

Leichte Erkrankg

3-4 Wo beobachten

Unklare Persistenz

V.a. HNO-Malignom

V.a. TB od. Lymphom

Feinnadel-Aspiration

Abklärung einer cervicalen LAP

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35j Kurde aus dem Irak, seit 8 J in der CH •  vor 3 Mon. Fieber, grippale Sy, dann zervikal

LK-Schwellungen re •  kein Nachtschweiss od. Gewichtsverlust •  klin: mehrer cervikale & supraclavikuläre LK;

indolent

•  Ad HNO & FNP: granulomatöse Lymphadenitis ohne Nachweis von sf Stäbchen

•  Ad LK-Entnahme: rein produktive Granulome PCR für MTB pos; keine RIF-Resistenz

Kultur für MTB pos à voll sensibel

à TB-Lymphadenitis à Th x 6 Monate

Lymphknoten - TB ?

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Unter Therapie nach 6 Wochen: •  Zunehmende LK-Schwellung

•  Diffential-Dx: -  falsche Diagnose ? -  Resistenz unter Therapie ? -  anderes ?

Lymphknoten - TB ?

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•  paradoxe klinische Verschlechterung nach Th-Beginn als Ausdruck einer Immunantwort auf freigesetzte MTB Antigene:

-  LK-Vergrösserung 30-70% -  neue LK 33% -  drainierende Fistel 20-60%

•  In ca 20% der Pat median nach 6 Wo (3-20 Wo) Persistenz über 2 Mon (1-3 Mon)

•  Cave: LK bleiben bei 10% noch lange nach Th vergrössert

Immunorekonstitutionssyndrom bei LK-Tuberkulose

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•  Wer ? Laboratorien und medizinische Fachpersonen •  Wem ? kantonsärztlichen Dienst à Weiterleitung ans BAG

Umgebungsuntersuchung in der Schweiz •  Wer ? Kantonale Lungenligen im Auftrag der kantonsärztl. Dienste •  Anzahl 2007  n = 182

2010  n = 273 ! Anz Tests pro Abklärung: von 21 auf 15 abgenommen

•  Indikation 1.  Indexpatient potenziell ansteckend (dokumentierte pTB) 2.  Exposition genügend lang - DP pos à >8h in ungelüftetem Raum - nur PCR pos à >40h 3.  Exposition genügend intensiv - gemeinsame Whg / längere Exposition in ungelüftetem Raum

•  Wie viele identifiziert?

zwischen 11 % und 14 % - davon 1-2% mit TB-Erkrankung

Meldepflicht in der Schweiz

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Tuberkulose: Th-schema für sensible TB

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Tuberkulose: Th-schema für sensible TB

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TB: Durchschnittliche Th-Kosten (EU 2011 in €)

Diel et al. Eur Respir J 2013

10‘000

57‘000

170‘000

Gesamtkosten 2011 EUR Ca. 5 Milliarden €

sensible TB n=70‘340 98%

DR-TB n=1‘488 2%

MDR-TB n=136 0.2%

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•  Mehrheit wird für die Initialbehandlung hospitalisiert & isoliert

-  Isolation weder rechtlich zwingend noch immer nötig

•  Meldepflichtige Erkrankung

•  Umgebungsuntersuchungen durch kantonale Lungenliga im Auftrag des Kantonsarztes

•  Entscheidend: an TB denken, bevor sie fortgeschritten ist! -  Husten >3 Wo, Nachtschweiss, Gew-Verlust, unkl. Fieber -  grösste Aufmerksamkeit auf TB-verdächtige Sy bei

Herkunft aus Hochinzidenzland, HIV & Biologika (anti-TNF-alpha AK)

-  Auch an extrapulmonale Formen denken (z. B. bei LK-TB)

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