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Ultraschallgrundkurs Abdomen

P. Wallisch

Dokumentation von

Ultraschallbildern

Traunstein, 04.03.2014

Ultraschallgrundkurs Abdomen

Dokumentation von Ultraschallbildern

Ultraschallgrundkurs Abdomen

Dokumentation

Vorgeschrieben:

• Bilddokumentation

• Schriftliche Befundung

Ultraschallgrundkurs Abdomen

Dokumentation

Dokumentation muss 10 Jahre aufbewahrt werden

als Nebenpflicht des

- Arztvertrages

- Krankenhausaufnahmevertrages

- Ärztliche Berufsordnung

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Dokumentation

Befund- und Bilddokumentation ist notwendig für

• die Befundübermittlung

• die Verlaufskontrolle

• die Abrechnung

Ultraschallgrundkurs Abdomen

Dokumentation

Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin ( DEGUM ), Aktualisierung von 2002:

„Ergebnis wird in Text und Bild festgehalten, wobei die

elektronische Bildarchivierung den höchsten Standard an

Bildqualität in fast unbegrenzter Quantität sichert“

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Dokumentation

Bilddokumentation

Videoprinter (geringe Bild- und Anschaffungskosten)

Videoband

Polaroid

Fotoapparat (analog, digital)

digital

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Dokumentation

Schriftlicher Befund

Frei diktiert

Standardisierte Bögen („Kreuzeln“)

schematisiert / vorgefertigte Blöcke / Textbausteine

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Dokumentation

Schriftlicher Befund

EDV gestützte System (mit Textbausteine):

Vermehrte Genauigkeit

Größere Objektivität

Bessere Vergleichbarkeit (Qualitätskontrolle)

Schnelligkeit !!!

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Dokumentation

Schriftlicher Befund

Kurz und prägnant

Normalbefunde und Pathologie

Ultraschallgrundkurs Abdomen

Schriftlicher Befund

Normalbefunde und Pathologie

Ultraschallgrundkurs Abdomen

Schriftlicher Befund

Normalbefunde und Pathologie

Zusammenfassende Beurteilung

Cholezystolithiasis

Gallengänge intra- und extrahepatisch erweitert

ohne Herdbefund im Pankreas

Ansonsten Normalbefund

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Schriftlicher Befund

Normalbefunde und Pathologie

Auch Qualität der Untersuchung angeben

Auch wenn schlecht schallbar

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Dokumentation

Bestandteile der Dokumentation

1, Stammdaten

Name, Vorname, Geburtstag, Station etc.

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Dokumentation

Bestandteile der Dokumentation

2, Befunddokumentation

- Gerät, Untersucher, Zeitpunkt

- Fragestellung / Indikation

- ggfs. Medikation bei z.B. Punktionen

- Befundbeschreibung

- Interpretation / Diagnose / Empfehlung

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Dokumentation

Bestandteile der Dokumentation

3, Bildarchivierung

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Dokumentation

Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie

( keine radiologische Terminologie, wie z.B hypodens ! )

– echofrei, echoarm, echogleich, echoreich

– echoabgeschwächt, echoverstärkt

– homogen, heterogen

– scharf, unscharf, regelmäßig, unregelmäßig

– begrenzt, abgegrenzt, konturiert, konfiguriert

– Areal, Bezirk, Struktur, Gebiet

– Läsion, Defekt

– Schallschatten, Schallverstärkung

– normal, regelrecht, unauffällig, altersentsprechend

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Dokumentation

Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie

echofrei

Schallschatten,

Schallverstärkung

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Dokumentation

Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie

heterogen

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Dokumentation

Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie

echoreich

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Dokumentation

Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie

echoarm

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Dokumentation

Pathologische Prozesse müssen besonders

genau beschrieben werden hinsichtlich:

– Lage

– Anzahl

– Größe

– Form

– Kontur

– Abgrenzbarkeit

– Binnenstruktur

– Druckschmerz

– Konsistenz

– Verformbarkeit

– Verschieblichkeit

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Dokumentation

Dokumentation

- Repräsentative Bilder

- im Einklang mit schriftlichen Befund

- KV: 3 Bilder/Patient

- Leitlinienorientiert: mehr!

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Dokumentation

Bestandteile der (leitlinienorientierten) Dokumentation

- Zur Bilddokumentation sollten typische Schnittebenen

gewählt werden

- die topographischen Beziehungen eines Prozesses zum

Ursprungsorgan deutlich werden

- die benachbarten Leitstrukturen abgebildet werden

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Dokumentation

Pankreas (3 Schnitte)

- Kopf mit Processus uncinatus

- Korpus mit Gang

- Pankreasschwanz

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Dokumentation

Leber (4 Schnitte)

-Venenstern

- Pfortader

- rechter LL

- linker LL

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Dokumentation

Gallenblase/ Gallenwege (3 Schnitte)

- GB längs

- GB quer

- GG längs

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Dokumentation

Milz (1 Schnitt)

Nieren ( je 2 Schnitte)

- längs

- quer

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Dokumentation

Retroperitoneum (4 Schnitte)

- Aorta mit Abgängen

- Vena cava inferior

- Iliakalgefäße bds.

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Schilddrüse (4 Schnitte)

- beide Lappen quer

- beide Lappen längs

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Lymphknoten (4 Schnitte)

- zöliakal

- mesenterial

- Leberpforte

- paraaortal

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GI Trakt (9 Schnitte)

- Magen (Fundus, Korpus, Antrum)

- Kolon (ileozökal, C. asc., transversum, C. desc.,

Sigma, Rectum)

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Urogenital (2 Schnitte)

- Uterus / Adnexe

- Prostata / Samenbläschen

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Harnwege (6 Schnitte)

- NBKS mit Ureterabgang (li. und re.)

- Ureterüberkreuzung Iliakalgefäße (li/re)

- Harnblase mit Uretermündung (li/re)

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Dokumentation

Nebenniere (2 Schnitte)

- li., re.

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Beispiel für

eine Text-

Befundung