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Agenda
1. Grundlagen und Ziele2. Teilnahmevoraussetzungen3. Einschreibung (Patient)4. Schnittstellen5. Vergütungssystematik 6. Abrechnungssystematik7. Spezialfragen 8. Kodiertipps
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– Verpflichtung der Krankenkassen zu § 73b SGB V
– Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach § 73c SGB V
– Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung (� Schnittstelle HA-FA)
– Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in §§ 73b und c SGB V
1. Grundlagen und Ziele
Gesetzliche Grundlagen
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– qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung
– attraktive Vergütungsstruktur
– wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch
Planungssicherheit:
• unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar)
• lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre)
• feste Vergütung
• keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc.
1. Grundlagen und Ziele
Ziele bei Vertragsabschluss
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– Fachinternist mit Schwerpunkt Gastroenterologieoder Fachinternist ohne Schwerpunkt
– Zulassung, Vertragsarztsitz, Hauptbetriebsstätte in BW
– Nachweis Vertragsschulung
– BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware
– Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN)
– Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor
– Qualitätszirkel und Fortbildungen: CED, Hepatologie, gastroenterologisch relevante Themen
– Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen
2. Teilnahmevoraussetzungen
Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I):
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– Abdominalsonographiegerät
– Videoendoskopie mit Chiptechnik
– ausschließliche Verwendung von Einmalmaterial
– Vorhaltung einer Notfallausstattung
– Atemtestgeräten
– Mindestzahlen: 600 Endoskopien (Gastroskopien+ Koloskopien) pro Jahr/Praxis
– KV-Zulassung zur Koloskopie; Erbringung von mind. 200 Koloskopien pro Jahr/Arzt
– Mindestzahlen: 10 Polypektomien pro Jahr/Arzt
– wöchentliche Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr
2. Teilnahmevoraussetzungen
Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II):
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Reguläre Einschreibung Versicherter
Teilnahmevoraussetzungen:
– Mitgliedschaft AOK BW/ Bosch BKK
– Teilnahme HZV (AOK/Bosch BKK-HausarztProgramm)
Verfahren:
– HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA
– Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs !
– Unterzeichnung vom HZV- Versicherten und Arzt, Versand an AOK/ Bosch BKK
– Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil, wenn
Einschreibung bis zum 1. Februar/Mai/August/November
– ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme-Status abrufbar
3. Einschreibung
Einschreibung und Abrechung über die
Sofortabrechnung vor regulärer 73c-Teilnahme
Regelungen zur Sofortabrechnung nach Einschreibung beachten
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Versand an:
AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm 70120 Stuttgart
3. Einschreibung
Arztstempel und Unterschrift
mit Vertragssoftware bedrucken!
Patient unterschreiben lassen!!
Teilnahmeerklärung AOK:
Teilnahmeerklärung Bosch BKK :
mit Vertragssoftware bedrucken!
Patient unterschreiben lassen!!
Arztstempel und Unterschrift
Versand an:
Bosch BKK
BKK-Facharztprogramm Teilnahmemanagement
70466 Stuttgart
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Pflichten
für teilnehmende Versicherte analog HZV:
– Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate
– keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt
– Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall)
3. Einschreibung
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Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität,insbesondere durch Behandlungskoordinierung:
- HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation
- schnelle Terminvergabe bei Fachärzten� Not- /Akutfälle am selben Tag� reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach
Anmeldung� Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine
Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr pro Woche- Wiedervorstellungsmanagement- Zuzahlungsbefreiung bei vielen rabattierten Medikamenten der
AOK- Befreiung von der Praxisgebühr bei der Bosch BKK
3. Einschreibung
Nutzen - Versicherte:
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Ziele:
- strukturierte Schnittstellen(z.B.Überweisungsmanagement…)
- Versorgungsrealität optimieren
- Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen(ambulant vor stationär)
4. Schnittstellen
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� Grundsatz „ambulant vor stationär“(Bei einer geplanten Krankenhauseinweisung kann jetzt die Behandlung durch den Facharzt geprüft werden und eine schnelle ambulante Versorgung stattfinden.)
� Die leitlinienorientierte Kontaktfrequenz sieht eine enge Abstimmung zwischen Haus- und Facharzt vor. ���� Wiedervorstellungsmöglichkeiten ausschöpfen!
� Medikamentenwahl und –dosierung kann bei Indikationen des FacharztProgramms vom Facharzt übernommen werden� Verordnungsempfehlung (Pharmamodul) ist identisch bei Haus- und
Fachärzten.� Medikamentenabstimmung nach KH-Aufenthalt empfohlen
� Strukturierter Arztbrief/Befundbericht des HA und des FA(eingebunden in die IT)� z.B. Übernahme der richtigen ICD-Verschlüsselung vom FA, Medikation, Unverträglichkeiten, Laborwerte,…
Konkrete Stellschrauben zwischen Fach-und Hausarzt
Strategie und Logik der Facharztverträge
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Prinzip
Neu :
- definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum- eigene Vergütungssystematik- sichere, einfache und schnelle Online-AbrechnungWeiterhin über KVBW:
- Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ)
- Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen
- Organisierter Notfalldienst
- Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind
5. Vergütungssystematik
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Grundpauschale + Zuschläge
5. Vergütungssystematik
P1 Grundpauschale 32,00 €
Zuschlag Onko I
Zuschlag Onko II
Zuschlag Onko III
Q1 Pharma
Q3 Farbdoppler
Q2Vorsorgekoloskopie 2,00 €
2,00 €
4,00€
P1a CED
P1d solide Tumore gem. Onkologievereinbarung
P1c Karzinome
P1b Hepatitis/Oberbauch
22,50 €
38,00 €
22,50 €
Zuschlag auf E3
V1 Vertreterpauschale 16,00 €
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Einzelleistungen
5. Vergütungssystematik
E5a Therapeutische Proktoskopie (Ligatur)
E2c Zuschlag Laservaporation/ Argon-Plasma Koagulation(en)
E3 Präventionskoloskopie ohne P1!
E1a Gastroskopiekomplex
E2b Zuschlag Polypektomie
E2a Koloskopiekomplex
E1b Zuschlag Polypektomie
E4 Sigmoidoskopiekomplex
E5b Therapeutische Proktoskopie (Sklerosierung)E6 Sachkostenpauschalen:
117,00 €
28,00 €
55,00 €
225,00 €
40,00 €
18,50 €
50,00 €
9,50 €
75,00 €7,20 €
235,00 €
a Clipb Nadel
c Loopd C13 Atemtest
68,00 €11,20 €
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Einzelleistungen
E7a praxisklinische Betreuung 2 h
E7c praxisklinische Betreuung 6 h
E7b praxisklinische Betreuung 4 h
40,00 €
80,00 €
120,00 €
5. Vergütungssystematik
E7a - E7b ist nur additiv zu Onko 2 abrechenbar
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P1a CED
- Dokumentation– Endstellige, spezifische und vollständige ICD 10-Kodierung
- Regelmäßige Wiedervorstellung i. d. R. 1x/Jahr. Bei Bedarf natürlich mehrmals
möglich.
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, …)
- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
5. Vergütungssystematik
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P1b- Hepatitis/ Oberbaucherkrankungen- Dokumentation
- ICD 10
- regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren …)
- strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
5. Vergütungssystematik
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P1c- Karzinome- Dokumentation
- ICD 10
- regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Befund
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren …)
- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
5. Vergütungssystematik
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Besonderheiten
keine kontaktunabhängige Pauschalen
– ICD 10 Bezug, endstellig, gesichert
– insbesondere für P1a-c
6. Vergütungssystematik
K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnetP1a
K50.0G Crohn-Krankheit des Dünndarmes
P1a
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6. Abrechnung
reguläre Abrechnung(für die Sofortabrechnung,bitte die gesonderte Schulung beachten)
– 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr
(05.01., 05.04., 05.07., 05.10.)
– Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware
– Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor
– Bestätigung des Eingangs durch MEDI
– Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft)
– Gegenprüfung AOK/ Bosch BKK
– Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt
– Auszahlung durch Managementgesellschaft
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Vertragssoftware
Kern
Konnektor
Verschlüsselte Übertragung der
DatenAbfragen über Webservices
Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält:
•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge)
•Bestimmte Plausibilitätsprüfungen
•Verschlüsselung der Daten
Request und Response
Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen
werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als
Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen.
6. Abrechnung
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Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?
- Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax)
- Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten)
- Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern-Softwarehaus mit Kontaktdaten)
- Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag)
- Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status)
6. Abrechnung
2. Datenübermittlung
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Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?
- Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit)
- LANR und BSNR des überweisenden Arztes
- ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name)
- Informationen zur Weiterüberweisung (Überweisungsdatum, Quartal, Geschlecht, Überweisung an, Überweisungsart, Auftragsart, Unfallkennzeichen)
- Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext)
6. Abrechnung
2. Datenübermittlung
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- Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung,…
- Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen
���� Ermittlung des Abrechnungsbetrages
- Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK:
- Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/Bosch BKK
���� Ermittlung des mit der AOK/ Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages
� Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR,
� bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme
� Die AOK/ Bosch BKK erhält keine Informationen über die Medikamentenverordnung
2. Datenübermittlung
6. Abrechnung
Was passiert mit diesen Daten?
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- BAG und MVZ:- Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt!- kein interner Zielauftrag, keine interne Vertreterpauschale möglich- keine interne Überweisung nötig
− P1 aus unterschiedlichen 73c-Verträgen- Es kann am selben Tag keine P1 aus unterschiedlichen Verträgen in
einer Praxis abgerechnet werden.- Es kann im selben Quartal P1 aus unterschiedlichen Verträgen in einer
Praxis abgerechnet werden, wenn eine gesonderte Überweisung vorliegt.
− Sofortabrechnung
− Beachten der besonderen Regelungen zu Teilnahme, Abrechnung und Bereinigung.
− Gemeinsamer Ziffernkranz
− Aufgeführte Ziffern dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden
− Bei Leistungen aus anderen Selektivverträgen kann zu diesen Ärzten überwiesen werden.
7. Spezialfragen
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Wieviel?
- 3,57 % für Mitglieder MEDI , bng, BNFI- 4,165 % Nichtmitglieder - Einmalig 357 € Teilnahmegebühr
(max. 714 €/ HBSNR)
Warum?
- Vorleistungen in der Vertragsentwicklung- Aufbau eines Abrechnungszentrums
Verwaltungskosten
7. Spezialfragen
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Der Arzt-Partner-Service der AOK
Gebietsbevollmächtigte der Bosch BKK
7. Spezialfragen
Steht für individuelle Anfragen aus der Praxis immer zur Verfügung und unterstütz teilnehmende Praxen bei der Umsetzung der Verträge
Aktuelle Ansprechpartner finden Sie auf www.medi-verbund.de oder die Liste kann überdie MEDIVERBUND Hotline angefordert werden0711 – 80 60 79 30
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Zur Berechnung der Pharmaquoten in den 73c-Verträge werden diejenigen Verordnungen betrachtet, zu denen eine Pharmazentralnummer (PZN) übermittelt wurde.
Reine Freitextverordnungen ohne übermittelte PZN können nicht berücksichtigt werden.
Es ist für die Berechnung nicht relevant, welche Produkte der Apotheker abgegeben hat. Betrachtet werden können nur diejenigen Verordnungen, die Sie über Ihre Vertragssoftware erhalten haben.
Datenmaterial
Bitte beachten Sie:
Die in den folgenden Folien stattfindenden Bewertungen sind rein mathematisch zu sehen, nicht pharmakologisch oder medizinisch. Gut oder schlecht im Sinne der folgenden Folien betrifft nur die mathematische Quotenerreichung und soll nicht aussagen, dass genannte Medikamente gut oder schlecht sind. Medikamente mit Rabattvertrag werden mit dem richtigen Produktenamen bezeichnet, Medikamente ohne Rabattvertrag können eine Bezeichnung haben, die den Wirkstoff/-stärke nennen, aber eine Pseudofirma.
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Bei Quoten, bei denen ein Mindestwert erreicht werden muss (grün und blau), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die im Zähler und Nenner landen.
Bei Quoten, bei denen unter einem Höchstwert geblieben werden muss (rot), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die nur im Nenner landen.
In den Facharztverträgen wird die Pharmaquotenberechnung mit zwei Quartalen Versatz berechnet, da durch sich Nachabrechnungen die Erreichung/Nichterreichung ändern kann.
Allgemeines zur Quotenberechnung
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Berechnung der Grün-Quote:
Farbgebung und Quotenerreichung: grün
Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach
§ 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün)
Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die es eine Alternative mit Rabattvertrag (= Rabatt-Grün) gegeben hätte
+Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK
im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün)
Erreicht, wenn >= 90%
Zähler
Nenner
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Farbgebung und Quotenerreichung: grün
2
3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht
Beispiel
Medikament Farbe (Vertragssoftware)
Rabatt-Grüne Alternative
Quote
Doxycyclin AL 100 T
Rabatt-Grün Zähler und Nenner
Doxycyclin 200 -Musterfirma
Ohne Farbe Doxycyclin AL 100
Nenner
Pantoprazol-Actavis 20 mg
Rabatt-Grün Zähler und Nenner
Metformin 500 -Musterfirma
Ohne Farbe - keine - Keine Berücksichtigung
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Berechnung der Blau-Quote:
Farbgebung und Quotenerreichung: blau
Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat.
(= Rabatt-Blau)
Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, die durch
patentgeschützte und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel substituiert werden können, für die die AOK
Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (Blau hinterlegt).
+Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder
biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat.
(= Rabatt-Blau)Erreicht, wenn >= 70%
Zähler
Nenner
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Farbgebung und Quotenerreichung: blau
2
3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht
Beispiel
Medikament Farbe (Vertragssoftware)
Rabatt-Blau Alternative
Quote
PRADAXA 150 mg
Rabatt-Blau Zähler und Nenner
HUMATROPE 12 mg Musterfirma
orange GENOTROPIN 12 mg
Nenner
CLEXANE 80MG
Rabatt-Blau Zähler und Nenner
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Berechnung der Rot-Quote:
Farbgebung und Quotenerreichung: rot
Anzahl der Verordnungen vonArzneimitteln, die rot markiert
sind
Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert sind sowie die Anzahl der Verordnungen der Wirkstoffe, die zu
ihrer Substitution vorgeschlagen werden+
Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert
sind
Erreicht, wenn <= 3%
Zähler
Nenner
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Farbgebung und Quotenerreichung: rot
1
3 = 33,33 %, Quote nicht erreicht
Beispiel
Medikament Farbe (Vertragssoftware)
Alternative Quote
Losartan 100
Musterfirma
keine LOSAR Teva 100
Nenner
Olmetec® 20 mg
Musterfirma
rot LOSAR Teva 50 mg
Zähler und Nenner
LOSAR Teva 50 mg
grün Nenner
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Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität
Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?
8. Kodier-Tipps
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Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie
Herzinsuffizienz - KardiovertragHepatitisChronisch entzündlichen Darmerkrankungen – Gastro-Vertrag
Depressionen – NPP-VertragDiabetes, Osteoporose usw. folgen..
Quelle WHO 2008
8. Kodier-Tipps
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• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf
Quelle AOK-Daten
• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und –bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?
• Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage
8. Kodier-Tipps
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8. Kodier-Tipps
Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?
1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden.
2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).
3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.
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