wenn der bauch weh tut… daniel m. frey klinik für viszeralchirurgie

wenn der Bauch weh tut…

Daniel M. Frey

Klinik für Viszeralchirurgie

• Ziele

• Einführung

• Aetiologie

• Diagnostik

• Therapie

• Zusammenfassung

Abdominalschmerzen

Ziele

Sie kennen

• Die Begriffe akutes Abdomen, unklares Abdomen und Peritonitis

• Die wichtigsten Ursachen von Bauchschmerzen

• Die notwendigen Abklärungen bei Patienten mit Bauchschmerzen

• Die wichtigsten Therapiegrundsätze

• Ziele

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• Therapie

• Zusammenfassung

Abdominalschmerzen

Definitionen

Akutes Abdomen:

Definitionen

Akutes Abdomen:

Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie bedürfen.

Definitionen

Akutes Abdomen:

Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie bedürfen.

Durch Zeitnot diktierte, vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute schmerzhafte Erkrankung in der Bauchhöhle bis zu deren endgültiger diagnostischer Klärung.

Akutes Abdomen

„It is this damned belly that gives a man his worst troubles.“Homer, 1050 – 850 BC

„Two things surgeons fear the most are God and Peritonitis.“

Henri Mondor, 1885 – 1962

„An acute surgical abdomen is when a good surgeon says it is an acute surgical abdomen.“

Clifton K. Meador

Definitionen

Peritonitis:

Definitionen

Durch Mikroorganismen oder physikalische bzw. chemische Reize induzierte akute Entzündung des Peritoneums.

Peritonitis:

Leitsymptome des akuten Abdomens

Leitsymptome des akuten Abdomens

• Akuter heftiger Bauchschmerz• Peritonitis mit Störung der Darmfunktion• Übelkeit• Eingeschränkter AZ bis hin zum Schock

Einteilung

• Perakutes Abdomen

• Akutes Abdomen

• Subakutes od. unklares Abdomen

Perakutes Abdomen

• Vollbild des akuten Abdomens mit Vernichtungsschmerz, brettharter Bauchdecke, Kreislaufschock

• Unverzüglich Laparoskopie bzw. Laparotomie ohne weitergehende Diagnostik

Akutes Abdomen

• Heftiger Bauchschmerz, für den Patienten aber erträglich

• Eindeutig peritoneale Symptomatik (Klopf- und Druckdolenz, Loslassschmerz, Abwehrspannung)

• Infusionsbedürftige Kreislaufinstabilität

• Rasche und konsequente Diagnostik notwendig

Subakutes od. unklares Abdomen

• Abdominale Schmerzsymptomatik

• Diskrete peritoneale Mitbeteiligung

• Kompensierte Kreislaufsituation

• Elektive Diagnostik möglich

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• Einführung

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• Therapie

• Zusammenfassung

Akutes Abdomen

Anatomie

Untere Bauchhöhle und kleines Becken

Obere Bauchhöhle

Retroperitoneum

Aetiologie

Intraperitoneale Erkrankungen:

• Entzündungen intraperitonealer Organe mit oder ohne Perforation

• Perforation → Peritonitis

• Obstruktion eines Hohlorgans → Stase, Entzündung

Aetiologie

Intraperitoneale Erkrankungen:

• Appendizitis

• Cholezystitis

• Ileus

• Durchblutungsstörung, Darmischämie, Mesenterialinfarkt

• Blutung in die freie Bauchhöhle oder ins Retroperitoneum nach abdominellen Verletzungen

• Aortenaneurysma

• Extrauteringravidität

Aetiologie

Extraperitoneale Erkrankungen:

• Herzinfarkt

• Nierenkolik

• Pneumonie, Pleuritis, Pneumothorax

• Frakturen (Wirbelkörper)

• Infektionen

• Intoxikationen

Häufigste Ursachen

• Entzündungen

• Perforation

• Ileus

• Viszerale Durchblutungsstörungen

• Ziele

• Einführung

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• Diagnostik

• Therapie

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Akutes Abdomen

Diagnostik

Ziel: Entscheidung, ob eine Operation akut notwendig ist!

Diagnostik

Anamnese

Klinische Untersuchung

Labor

Röntgen Abdomen und Thorax

Abdomensonografie

CT Abdomen

• Ziele

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• Diagnostik

• Therapie

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Akutes Abdomen

Therapie

• Stabilisierung des Patienten

• Monitoring

• Analgesie

Entzündung / Peritonitis

• Beseitigung des Ursache/Infektionsquelle

• Vermeidung weiterer Infektionsquellen

• Ausspülen der Bauchhöhle

• Drainagen

• Systemische Antibiotika-Behandlung

• Intensivmedizinische Überwachung

• Evt. Re-Laparotomie (second look) nach 24 bis 48 Stunden

Ileus

• Mechanischer Ileus

• Paralytischer Ileus

Mechanischer Ileus

• Häufigste Form des Darmverschlusses (60%)

• Obstruktion von aussen oder von innen oder durch Strangulation mit gleichzeitiger Behinderung der Mesenterialdurchblutung

Paralytischer Ileus

• Störung der muskulären Funktion der Darmwand

• Reaktion auf verschiedene Organerkrankungen (Entzündung, Verletzung, Durchblutungs- und Stoffwechselstörung, Toxisch)

Ileus

Konservativ:

• Magensonde, Nahrungskarenz

• Propulsive Medikamente (Paspertin, Primperan)

• Volumenersatz

• Dauerkatheter zur Flüssigkeitsbilanzierung

Ileus

Operativ:

• Laparotomie

• Adhäsiolyse, Bridenlösung

• Darmsegmentresektion

• Evt. temporäres Stoma

Mesenteriale Ischämie

Akuter Mesenterialinfarkt:

• 90% Arteria mesenterica sup.

• Vorwiegend durch Embolien verursacht

Chronische Mesenterialischämie:

• Distaler Verschluss der Arteria mesenterica sup. mit Kollateralisierung und Querverbindungen

Mesenteriale Ischämie

• Revaskularisationsversuch: Embolektomie, Bypass

• Resektion nekrotischer Darmanteile als ultima ratio → schlechte Prognose

• Second look Laparotomie nach 24 bis 48h

• Penetrierendes Trauma

• Stumpfes Trauma

• (Iatrogene Verletzungen)

Abdominelles Trauma

Penetrierendes Abdominaltrauma

• Stichverletzungen

• Schussverletzungen

• Pfählungsverletzungen

Penetrierende Stichverletzung

• 40% Leberläsion

• 30% Dünndarmläsion

• 20% Zwerchfellläsion

• 15% Kolonläsion

Penetrierende Schussverletzung

• 50% Dünndarmläsion

• 40% Kolonläsion

• 30% Leberläsion

• 25% Abdominale Gefässläsion

Stumpfes Abdominaltrauma

• 80% Verkehrs- oder Arbeitsunfälle

• Kompression

• Dezeleration

Stumpfes Abdominaltrauma

• 40% Milzläsion

• 35% Leberläsion

• 10% Dünndarmläsion

• 15% Retroperitoneales Hämatom

Diagnostik

• Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen

Diagnostik

• Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen

• Vermeiden von unnötigen Laparotomien

Hämodynamisch stabiler → instabiler Patient

Diagnostik

• Anamnese (Unfallmechanismus)

Diagnostik

• Anamnese (Unfallmechanismus)

Diagnostik

• Anamnese (Unfallmechanismus)

• Klinische Untersuchung

Diagnostik

• Anamnese (Unfallmechanismus)

• Klinische Untersuchung

• Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht

Diagnostik

• Anamnese (Unfallmechanismus)

• Klinische Untersuchung

• Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht

• Abdomensonografie

Diagnostik

• Anamnese (Unfallmechanismus)

• Klinische Untersuchung

• Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht

• Abdomensonografie

• CT Abdomen

Stumpfes Abdominaltrauma: Konservative Therapie

• Primärdiagnostik → Hämodynamisch stabil

• Erhaltenes Bewusstsein

• Fehlende peritoneale Symptome

• Klinische Untersuchung alle 1-4 Stunden:

- Hämodynamischer Zustand

- Abdominaler Zustand

• Bei Zeichen der Instabilität oder Entwicklung einer Peritonitis → sofortige Laparotomie

Stumpfes Abdominaltrauma

Operative Therapie:

→ Hämodynamisch instabiler Patient

Stumpfes Abdominaltrauma: Milz

• Häufigste Organverletzung beim stumpfen Abdominaltrauma

• Oft gleichzeitig linksseitige Rippenfrakturen

• Einzeitige oder zweizeitige Rupturen (nach Stunden bis Tagen)

Therapie der Milzruptur

• Konservativ

• Interventionell (Angiografie)

• Chirurgisch

Konservative Therapie

• Kleine Verletzungen mit geringer intraabdominaler Blutung (CT-Abklärung!)

• Kreislaufstabil

• Bei Kindern immer anstreben

Konservative Therapie

• Engmaschige klinische Ueberwachung (48-72h)

• Bettruhe

• Regelmässige Wiederholung der Bildgebung (Abdomensonografie)

• Laborkontrollen (Hb, Hkt)

Chirurgische Therapie

• Grosse, zentrale Rupturen

• Kreislaufinstabilität

• Zweizeitige Ruptur

• Zusatzverletzungen

Chirurgische Therapie

Chirurgische Therapie

• Ziel: Blutstillung unter Erhaltung der Milz

• Bei grösseren Rissen Splenorrhaphie mit Kunststoffnetz

• Begleitverletzungen ausschließen

• Nachbarorgane und deren Durchblutung schonen (Magen)

Splenorrhaphie

Splenorrhaphie

Mesh wrapping

Partielle Splenektomie

Partielle Splenektomie

Splenektomie

Splenektomie

Splenektomie: Komplikationen

• Nachblutung

• Milzvenenthrombose

• Pankreatitis

• Subphrenischer Abszess

• Infektanfälligkeit (Pneumonie)

• OPSI-Syndrom (overwhelming post splenectomy infection)

Prophylaxe

• Möglichst keine Splenektomie vor 6. Lebensjahr

• Pneumovax-Impfung: Elektiv 4 Wochen präop., im Notfall 10 Tage postop., Auffrischung alle 5 Jahre

• Thromboseprophylaxe (niedermolekulares Heparin)

Penetrierendes Abdominaltrauma

Stichverletzung:

• Lokale Exploration in LA mit Erweiterung und Débridement der Wunde

• Bei Eröffnung der Faszie → Laparotomie oder Laparoskopie

Abdominale Stichverletzung

Cave: Kulissenphänomen!

Abdominale Stichverletzung

Wann kann laparoskopiert werden?

Nur bei hämodynamisch stabilen Patienten

Abdominale Stichverletzung

Wann muss konvertiert werden ?

• Bei jedem unklaren oder laparoskopisch nicht zu klärenden Befund

• Mangelhafte laparoskopische Uebersicht• Therapiepflichtige Läsion, die laparoskopisch nicht

sicher beherrscht werden kann

Abdominelle Schussverletzung

Frühe Laparotomie ist (meist) die beste Strategie!

Abdominale Schussverletzung

Abdominale Schussverletzung

Abdominale Schussverletzung

Abdominale Schussverletzung

Abdominale Schussverletzung

Abdominale Schussverletzung

Abdominale Schussverletzung

Abdominelles Trauma: Behandlungsalgorithmus

Einweisung SR: Primary survey (ATLS®-Richtlinien)

Vitalparameter?

Stabil Instabil

Laparotomie ohne VerzögerungKlinische Untersuchung

Sono, CT Überwachungsstation

Laparoskopie oder Laparotomie

Myers, J Trauma 2000

Abdominelles Trauma

• 60 - 80% aller stumpfen Abdominaltraumata

• ....können konservativ behandelt werden

• ....mit einer 80 – 90% Erfolgsrate

• ....aufgrund verbesserter diagnostischer Möglichkeiten

Myers, J Trauma 2000

Abdominelles Trauma

• Aber....

bei primär nicht erkannten Verletzungen (Dezeleration, Kompression) → Prognose ↓

Abdominelles Trauma

• Penetrierende Abdominaltraumata nehmen in Europa zu

• Hohlorgane sind am meisten betroffen

• Operative Therapieansätze sind die Regel

• Konservative Behandlungen sind aber auch bei Stichverletzungen möglich

• Ziele

• Einführung

• Aetiologie

• Diagnostik

• Therapie

• Zusammenfassung

Akutes Abdomen

Zusammenfassung

• Exakte Anamneseerhebung

• Stabilisieren des Patienten

• Monitoring

• Sorgfältige klinische Untersuchung

• Unverzügliche Diagnostik

• Entscheidung: Akutes oder unklares Abdomen

• Einleiten einer Therapie

• Überwachung

Zusammenfassung

• Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze können Katastrophen im OP vermieden werden

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!