wichtige informationen für ihr rundum-konzept · diabetes mellitus (typ 1) paradontitis diabetes...
Post on 15-Aug-2019
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Bahnhofplatz 6 · D - 90762 FürthTel. 0911 - 50 72 01 40 · Fax 0911 - 50 72 01 31
info@cuorevita.deinfo@apotheke-forum.de
Wichtige Informationen für Ihr Rundum-Konzept
Bitte füllen Sie den Fragebogen so genau wie möglich und vollständig aus. Ihre Antworten undInformationen sind die Grundlage für unsere Analyse. Auf dieser Basis werden unterBerücksichtigung des Laborbefundes die exakte Mikronährstoffmischung und Ihrmaßgeschneidertes Gesundheitskonzept erstellt.
Ablauf:
1. Fragebogen ausfüllen2. Unterschreiben3. Per e-Mail (info@cuorevita.de), Fax (0911-50720131) oder per Post an die Adresse der Apotheke im
Forum zurückschicken.4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus.5. Wir übermitteln Ihnen die Laborempfehlungen, die sie durchführen lassen (bei Bedarf bitte an uns
wenden).6. Sie erhalten das Testergebnis vom Labor, das Sie bitte an uns weiterleiten.7. Auswertung des Laborbefundes und des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns.8. Gemeinsame Konzeptbesprechung
Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita® betragen mitLaborempfehlung, persönlicher Konzeptbesprechung und Betreuung, inklusive individuellerAnpassung der Rezeptur 250,- Euro inkl. 19% MwST. Ihre bevorzugte Zahlungsweise können Sieauf Seite 3 des Fragebogens auswählen. Zusätzliche Kosten für die Laboranalyse werden vomLabor gesondert berechnet. Sie erhalten die Rechnung direkt vom Labor. Auch die empfohlenenProdukte sind im Beratungspreis nicht enthalten. Alle Fragen zu Ablauf und Kosten derLaboruntersuchungen klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch. Wir begleiten Sie drei Monate lang mit Beratung, Dosierungsanpassungen und veränderterPräparateempfehlung je nach Stoffwechselverbesserung. Nach Ablauf der drei Monate erhaltenSie von uns eine Erinnerungsmail um das weitere Vorgehen zu besprechen und noch offeneFragen zu klären.
Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.
Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlichzur Ermittlung Ihres persönlichen Hormongleichgewichts. Die Daten werden nicht an Dritteweitergegeben.
1© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Persönliche Daten
Anrede*
Vorname*
Nachname*
Strasse, Hausnr.*
Postleitzahl*
Ort*
Land*
E-Mail Adresse*
Telefon/Mobil*
Geburtsdatum*
Beruf
Größe (in cm)
Gewicht (in kg)
Beste Erreichbarkeit für Rückfragen
Wann? Vormittags Nachmittags Abends
Wie? E-Mail Telefon/Mobil
2© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Zahlungsweise
Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 250,- €*
per Lastschrift per Überweisung
(Vorauskasse)Bezahlung per Lastschrif
Name*
Kontonummer*
IBAN*
Unsere Bankverbindung
Dt. Apotheker- und ÄrztebankBLZ 300 606 01Kontonr. 200 2681 889
Für Auslandsüberweisungen:IBAN DE84 3006 0601 20026 81 889BIC (Swift Code) DAAEDEDD
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert*(AGB finden Sie auf http://www.apotheke-forum.de/agb)
Ja
3© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
4© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
1. Aktivität - Arbeitsplatz
WIE LÄSST SICH IHRE BESCHÄFTIGUNGSSITUATION AM BESTEN BESCHREIBEN?
ausschliesslich sitzende oder liegende Lebensweise (Z ,B , alte oder gebrechliche Menschen).
ausschliesslich sitzende Tätigkeit (z,B, Büroangestellte, Feinmechaniker).
ausschliesslich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengende Freizeitaktivität (z.B. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fliessbandarbeiter).
gehende und stehende Arbeit (z,B, Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker, Handwerker, Polizist).
körperlich anstrengende berufliche Arbeit (z,B, Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter, Leistungssportler).
2. Sportliche Aktivitäten
ICH TREIBE SPORT
1 bis 3 Stunden / Woche.
4 bis 7 Stunden / Woche.
mehr als 7 Stunden / Woche.
Leistungssport (ggf. bitte 2a. Zusatzfragen für Leistungssportlerlnnen ausfüllen).
ICH TREIBE KEINEN SPORT, BEWEGE MICH ABER REGELMÄSSIG
Art der Bewegung:
5© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
2a. Zusatzfragen für LeistungssportlerInnen
Ich trainiere Stunden täglich Tage Wöchentlich
Art und Anzahl der Trainingspausen:
Familiärer Hintergrund:
Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Bluthochdruck
Herzinfarkt, Schlaganfall
Krebserkrankungen
Sonstiges:
Verletzungen in den letzten Jahren, z.B. Muskeln, Bänder, Sehnen, Knochenbrüche, Herzbeschwerden etc.
Sportliche und gesundheitliche Ziele, z.B. Wettkampf, Abnehmen, Gesundheit
Sind Sie zufrieden mit Ihrem Befinden?
Ja Nein Tage Wöchentlich
Was würden Sie gerne optimieren?
Fühlen Sie sich anfällig bei Zeiten intensiven Trainings?z.B. Erkältung, Bänder, Sehnen, Muskeln etc.
Wie empfinden Sie Ihre Erholungsphasen beim Sport?
Zu kurz Normal Zu lang
Gibt es spezielle Ernährungspläne oder Ernährungsaufzeichnungen nach denen Sie sich richten?
Ja Nein
Bitte zur Information anhängen 6
© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Nehmen Sie bereits Nahrungsergänzungsmittel?
Ja Nein
Wenn ja, welche?
3. Ernährungsgewohnheiten
Täglich 1-2 mal in derWoche
Seltener als 1 mal die Woche
Nie
Fleisch / Geflügel
Fisch
Wurst, Geräuchertes
Milchprodukte, Jogurt, Käse
Obst, frische Obstsäfte
Frische Salate, Rotkohl, Gemüse
Vollkornprodukte
Fast Food, Frittiertes
Obst, frische Obstsäfte
Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Getränke, Süßstoff
Alkoholische Getränke (Bier, Wein)
Wieviel Wasser trinken Sie pro Tag? Weniger als 1 Liter 1 bis 2 Liter Mehr als 2 Liter
Wieviel Kaffe trinken Sie pro Tag? Gar nicht 1 bis 2 Tassen 3 Tassen und mehr
7© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
4. Umweltbelastungen
ja nein
Sind Sie am Wohnort/Arbeitsplatz
starken Auto- und/oder
Industrieabgasen ausgesetzt?
Üben Sie eine Tätigkeit mit größerer
Schadstoffbelastung (Insektizide,
Pestizide, Schwermetalle, starke
Dämpfe) aus?
Arbeiten Sie mit Desinfektions-
Reinigungs-oder Lösungsmittlen
(Lacke, Farben, Parfüm)?
Verwenden Sie häufig Kosmetika,
Hautpflegeprodukte, Deos, Nagellack,
Haarfärbemittel, etc.
Arbeiten Sie täglich am Computer?
Benutzen Sie häufig ein Handy?
Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich
von Hochspannungsleitungen?
Sind Sie häufig intensiver UV-
Strahlung ausgesetzt? (Sonne,
Solarium)
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?
Rauchen Sie selbst?
Haben Sie Amalgam-Füllungen?
Haben Sie Amalgam-Füllungen
entfernen lassen?
Tragen Sie Piercings oder Tattoos?
8© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Check Box 2
5. Stress
Nie Selten Häufig Immer
Können Sie gut
einschlafen?
Sind Sie beruflich
oder privat starken
psychischen
Belastungen
ausgesetzt?
Fühlen Sie sich
gestresst?
Sind Sie guter
Laune?
Fühlen Sie sich fit
und vital?
Fühlen Sie sich in
Ihrer Vitalität
eingeschränkt?
Sind Sie
niedergeschlagen
oder ängstlich?
Werden Sie durch
seelische
Belastungen an
normalen
Tätigkeiten
gehindert?
Fühlen Sie sich
antriebslos?
Erinnern Sie sich an
Ihre Träume?
9© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
6. Hormongleichgewicht (Frauen)
Leiden Sie unter:
Trockener rissiger Haut/Schleimhaut
Aphten
Phimose
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Hitzewallungen
Antriebslosigkeit
Schlafstörungen
Depressive Verstimmungen
Ja nein
Unerfüllter Kinderwunsch?
Nehmen Sie Hormone, auch pflanzliche, ein?(Pille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale, Östrogene und/oder Gestagene als
Hormonersatztherapie)
Wenn ja. Welche?
Haben Sie Menstruationsbeschwerden?
Leiden Sie unter Blutungsstörungen?
Leiden Sie unter Wechseljahresbeschwerden?
Wenn ja, nehmen Sie hierfür etwas ein?
10© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Sind Sie schwanger? Wenn ja, welcher Monat?
Stillen Sie?
Menopausen?
6. Hormongleichgewicht (Männer)
Leiden Sie unter:
Trockener rissiger Haut/Schleimhaut
Aphten
Phimose
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
Hitzewallungen
Antriebslosigkeit
Schlafstörungen
Depressive Verstimmungen
Ja neinUnerfüllter Kinderwunsch?
Haben Sie Libidoprobleme?
11© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
7. Bestehende Diagnosen Teil 1
Leiden Sie unter Allergien oder Lebensmittelunverträglichkeiten?
Gluten
Milch- / Milchprodukte
Früchte allgemein
ZItrusfrüchte
Blütenpollen/ Heuschnupfen
Andere:
ja neinHatten Sie im vergangenen Jahr Impfungen?
Traten danach Probleme auf?
Wurde eine Krebstherapie durchgeführt? (Schulmedizinisch abgeschlossen)
vor kurzem selten häufig immerAntibiotikertherapie
nie selten häufig immerVerstopfung
Durchfall
12© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
7. Bestehende Diagnosen Teil 2
Akne Zustand nach Herzinfarkt
Alzheimer / Demenz Herzschwäche
Arteriosklerose Herzrhytmusstörungen
Arthrose (Gelenkverschluss) HIV
(Bronchial-) Asthma Hyperaktivität
Blutfett-Stoffwechselstörung Krebserkrankung (nicht schulmedizinisch abgeschlossen)
Bluthochdruck Altersbedingte Makula-Degeneration
Bronchitis Migräne
Burnout-Syndrom Multiple Sklerose (MS)
Chron. Müdigkeitssyndrom (CFS) Neurodermitis
Darmerkrankungen Chronische Niereninsufizienz
Depression Osteoporose
Diabetes mellitus (Typ 1) Paradontitis
Diabetes mellitus (Typ 2) Pakinsonsche Krankheit
Epilepsie Potenzprobleme (erektile Dysfunktion)
häuige Erkältungskrankheiten Psoriasis
Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz) Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion)
Gastritis (chron.
HelicobacterpyloriInfektion)
Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion)
Haarausfall, brüchige Nägel Schilddrüsen- Autoimmunerkrankugnen
(Hashimoto, Basedow)
13© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Herpes (Zoster) Tinnitus (Ohrengeräusche)
Hepatitis C Zöliakie
8. Medikamente
BITTE KREUZEN SIE AN, WELCHE MEDIKAMENTE SIE REGELMÄSSIG EINNEHMEN:
Lipidsenker Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktion
Antidiabetika bzw. Insulin Gichtmittel
Antihypertonika, Blutdruck senkende Mittel Tuberkulosemittel
Diuretika, Mittel zur Wasserausscheidung Parkinsonmittel
Ich nehme andere, hier nicht aufgeführte Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel
Wenn ja, welche?
Ja
Nein
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben?
(Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva)
Ja
Nein
14© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
9. Bekannte Laborwerte und BemerkungenBITTE KEINE WERTE VERWENDEN, DIE ÄLTER ALS 6 MONATE SIND!
Ja neinGibt es familiär gehäuf aufretende Erkrankungen, bekannte genetische Veranlagungen oder
ausgeheilte / austherapierte Erkrankungen?
Wenn ja, welche?
HABEN SIE ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN?
15© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
top related