wintermeeting Ögn fuschl 2012 - was ist nephrologie? · –rrf apd versus capd ... •chen lp et...

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Wintermeeting

ÖGN

Fuschl 2012

„HD und PD“

Sabine Horn

Klinische Abteilung für Nephrologie

Meduni Graz Dia 1 von 714

Klinische Abteilung für Nephrologie

Agenda

• HD + PD

– Mortalität von Männern und Frauen nach Dialysebeginn

– Übergewicht und Mortalität in jungen DialysepatientInnen

– Cholesterin

– HD versus PD bei chronischer Herzinsuffizienz

• HD

– Häufige nächtliche HDs

– Periotonditis

– Riechfähigkeit

• PD

– Statintherapie

– L- Carnitinlösungen

– RRF APD versus CAPD

– Kognitive Beeinträchtigung

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

CJASN Juli 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Carrero et al

• inzidente Dy Pat. aus EDTA Register an

HD und PD 1.1 1994 - 31.12.2004

• bis 5 Jahre Follow up

• prospektive Observationsstudie

• Auswertung: Stratifizierung nach 10 er

Altersgruppen 20-24 …...bis >75

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Stratifizierung < 45, 45-54 ,>54 Jahre

alternativ für DM extra berechnet

• 108 963 Pat.

• Referenz: Mortalitätsdaten der

Allgemeinbevölkerung der

entsprechenden Länder – Eurostat

• Dg. nach EDTA und ICD 10 Codes

Carrero et al

Klinische Abteilung für Nephrologie

Carrero et al

Klinische Abteilung für Nephrologie

•Männer und Frauen gleiche Mortalität !! •Ursache: ?

Carrero et al

Klinische Abteilung für Nephrologie

Carrero et al

• Mortalität bei jungen Frauen mit

Diabetes besonders hoch

• Ursache

– weniger Fisteln

– kürzere Dialysezeit

– Geschlechtshormone ??

Klinische Abteilung für Nephrologie

Carrero et al

• Zusammenfassung

– Junge Frauen an der NET haben eine

höhere nicht-kardiovaskuläre

Mortalität als Männer

– Vorteil der Frauen an der NET bei der

kardiovaskulären Mortalität ist sehr

klein

– Diabetische Frauen an der NET aller

Altersstufen haben eine höhere

Mortalität als Männer

Klinische Abteilung für Nephrologie

Carrero et al

Klinische Abteilung für Nephrologie

CJASN Feb 2012

• ESRD PatientInnen

– BMI >30 in den Niederlanden +10%

– In den USA + 30%

• inverse Epidemiologie?

• NECOSAD Pat > 18

• prospective multizentrische

Kohorten Studie

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

• 1957 Pat - Follow up 7 Jahre

• keine vorhergehende

Transplantation

• überlebten 90 Tage nach HD oder

PD beginn, BMI nach 90 Tagen

• Einteilung nach Alter

• <65, >65

• nach BMI < 20, 20-24, 25-29, >30

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

• hohe Mortalität bei Älteren durch

kurzwirksame Effekte wie Infekte,

Untergewicht etc.

• wiegen langwirkende Effekte

durch Übergewicht auf

• BMI nicht der optimale Marker, BU?

• In Holland Warteliste für TX nur bis

BMI 30 – Selektionsbias bei BMI < 30

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

• Adjustiert für Alter, Geschlecht,

Rauchen, Ko-Morbititäten, Beh.art

Klinische Abteilung für Nephrologie

Obesity and Mortality

• Bei jungen Patienten an der NET

geht – im Vergleich zu Älteren – ein

niedriger oder sehr hoher BMI mit

substanziell erhöhter Mortalität

einher

Klinische Abteilung für Nephrologie

NDT Feb 2011

Cholesterin

• reverse Epidemiologie

– Lowrie AJKD 1990

– Iseki KI 2002

– Liu JAMA 2004

– Kilpatrick JASN 2007

• “time discrepancy of competing risks”

• D.h. hohes Cholesterin ist nur über

kurze Zeit ein Vorteil, über lange nicht

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Erklärungen:

– Inflammation ass. mit niedrigem Chol.

– Bzw. besserer Ernährungszustand mit

höherem Chol.

• Mendel Randomisation für Apo E2 – assoz.

mit erniedrigten Chol. spiegeln

• niedriges Chol. könnte als kausaler

Risikofaktor angesehen werden, wenn

Apo E2 mit erhöhter Mortalität assoziiert ist

Klinische Abteilung für Nephrologie

Cholesterin

• 1191 NECOSAD Patienten ohne

Statine

• Max. Follow-up 5 Jahre

Klinische Abteilung für Nephrologie

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

nach Adjustierung für Co Founder:Time discrepancy :

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Endotoxin – Lipoproteintheorie

• Kurzzeit/Langzeitrisiken

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Zusammenfassung

• Die „inverse Epidemiologie“ für Cholesterin

geht nach 1 Jahr nach NET Beginn verloren

• „time discrepancy of competing risks“

• Apo E2 Carrier haben ein erhöhtesRrisiko für

nicht-kardiovaskulären Tod

Cholesterin

Klinische Abteilung für Nephrologie

KI Juli 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)

Sens F et Rein Registry KI 2011

933 PD

3468 HD

ÜL = 20,4 - PD

36,7 - HD

HD oder PD?

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Zusammenfassung

• Das Mortalitätsrisiko ist unter inzidenten PD

Patienten mit Herzinsuffizenz höher als unter

HD Patienten

• Unabhängig von Alter, NYHA Klasse, eGFR

zum NET Beginn

NET bei herzinsuffizienten DialysepatInnen (CRS Typ IV)

Klinische Abteilung für Nephrologie

KI Juli 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Rocco 2011

• Vergleich 3x pro Woche HD versus 6 x

nächtlich

• Randomisierung von 87 Pat.

Klinische Abteilung für Nephrologie

Rocco 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Rocco 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Rocco 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Rocco 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Fallzahl zu klein

drop outs

Rocco 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Zusammenfassung

• In dieser kleinen Studie konnte durch

häufige nächtliche Hämodialysen weder die

Mortalität noch die LVM im Vergleich zu

konventioneller Behandlung günstig

beeinflusst werden

Rocco 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Ca 59% der prevalenten HD Patienten

haben eine Periodontitis

• Chen LP et la AJKD 2006

• Assoziation mit Malnutrition und

Inflammation

• Chen 2006, Buhlin 2007, Kadiroglu 2206,

Kalantar- Zadeh 2001

• Riskiofaktor für CKD

• Fisher MA AJKD 2008

Periodontitis bei HD

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Chen LP et al AJKD 2011

• 253 Patienten

• Follow up 6 Jahre

• Primärer Outcome Tod

• Für alle Plaque Index, Gingivaler Index,

Periodontaler Index auf 6 Index Zähnen

(3,9,12,19,25,28)

Klinische Abteilung für Nephrologie

Periodontitis bei HD

Klinische Abteilung für Nephrologie

• CVM nicht länger signifikant nach

Adjustierung für

Alter, CRP, Alb,

Rauchen, Komorbititäten,

Schulbildung

• Pat. auf TX Liste

niedrigere Scores!

Periodontitis bei HD

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Zusammenfassung

• Dialysepatienten weisen sehr häufig eine

ausgeprägte Periodontitis auf

• Eine schwere Periodontitis ist mit einer

erhöhten Gesamtmortalität verbunden

Periodontitis bei HD

Klinische Abteilung für Nephrologie

KI Juni 2011

Landis 2011

• 28 Gesunde

• 20 HD

• 8 PD

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

Landis 2011

• Riechfähigkeit reduziert bei HD > PD

• oft unbemerkt

• periphere und zentrale Mechanismen

involviert

• Essigsäureschwelle : periphere Testung

• keine Assoz. mit Ernährungsstatus

• nicht mit kt/v

Klinische Abteilung für Nephrologie

Landis 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Landis 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Landis 2011

• Zusammenfassung

– Bei HD Patienten (stärker als bei PD)

ist die Riechfähigkeit – oft

beeinträchtigt

– Nach 1 Stunde Dialyse ist sie

signifikant gebessert

Klinische Abteilung für Nephrologie

Landis 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

KI April 2011

Bonomini 2011

• Glucose hat metabolische und

lokale zytotoxische Effekte, diese

sind schlecht fürs Peritoneum

• L-Carnitin ist wasserlöslich,

chemisch stabil, osmotisch wirksam

Klinische Abteilung für Nephrologie

• Effektive UF in Ratten

• Mäusexperimente: Wasser und

Soluttransport

– gleiche UF und Natrium-Sieving wie

durch 3,86% Glucose mit1,5% Glu +

0,25 % L- Carnitin

• PD Pat.

– Wird resorbiert, erhöhte L-Carnitinblut-

und Acetylcarnitinspiegel

Klinische Abteilung für Nephrologie

Bonomini 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Bonomini 2011

apoptotische

Endothelzellen

Klinische Abteilung für Nephrologie

• L-Carnitin

– involviert in der Oxidation von langkettigen

Fettsäuren in Mitochondrien

– in HD Pat verbesserte Insulinsens. und Protein

Katabolismus

• Pat. hatten alle Harn

• Aussscheidung von C. über Peritoneum

und Harn

Klinische Abteilung für Nephrologie

Bonomini 2011

• peritoneale

Kapillaren und

Venolen

exprimieren AP1

Klinische Abteilung für Nephrologie

Bonomini 2011

• Zusammenfassung

– Eine Mischung aus Glucose und L- Carnitin

ist gut verträglich als PD- Lösung

– Führt trotz niedriger Osmolalität zu höherer

UF als Glucose alleine

– L- Carnitin führt in Endothelzellkulturen zu

einer erhöhten Expression von AP1, zu einer

Verlängerung des Überlebens und

verhindert die Glucose-induzierte Apoptose

Klinische Abteilung für Nephrologie

Bonomini 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

CJASN März 2011

Michels 2011

• NECOSAD 505 CAPD, 78 APD

• ab 3 Monate nach Start

• Follow up 3 Jahre

• As Treated und Intention to treat

Analyse

• mehr Icodextrin in APD, aber

höhere Mengen in CAPD

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

Michels 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Michels 2011

• Ausschluß aller Icodextrinuser

ändert das Ergebnis nicht

• höchstes Risiko APD Pat mit bester

RRF (viele Ko-Morb, deswegen

früher Dy?)

• Ev. Survival Bias für die nächsten

Jahre – also wenn 1. Jahr überlebt

ohne RRF zu verlieren dann ist APD

kein Risiko mehr

Klinische Abteilung für Nephrologie

Michels 2011

• Adjustierung für ACEI und ATI B -

keine Änderung

• für Physioneal wurden keine

Angaben gemacht – keine

Korrektur

• nicht randomisiert sondern

gewählte Therapiemodalität -

inzident

Klinische Abteilung für Nephrologie

Michels 2011

• Zusammenfassung

– Das Risiko die RRF zu verlieren ist an

der APD höher als an der CAPD – v.a.

im 1. Jahr nach Therapiebeginn

Klinische Abteilung für Nephrologie

Michels 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

NDT Mai 2011

PD und Statine

• 1024 inzidente PD Pat.

• matched pairs (Ko-Morbititäten,

Grund für ESRD)

• 37,8% Statine

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

PD und Statine

Unmached mached

• kein Einfluss:

– CVD in Anamnese

– Cholesterinspiegel

• In Diabetikern Vorteil erhalten, bei

nicht-Diabetikern nicht

• 41% niedrigere Gesamtmortalität

• Rauchen? Lipiduntergruppen?

Ernährungsstatus? RRF?

• Koreaner!

Klinische Abteilung für Nephrologie

PD und Statine

• Zusammenfassung

– Die Verwendung von Statinen ist bei

inzidenten PD Patienten -

unabhängig von kardiovaskulären

Vorerkrankungen - mit verbessertem

Überleben assoziiert.

Klinische Abteilung für Nephrologie

PD und Statine

Kognitive Beeinträchtigung

bei PD

• Bis zu 70% der > 55a alten

Patienten an der HD haben eine

schwere kognitive

Beeinträchtigung

Klinische Abteilung für Nephrologie

Kalirao 2011

• 51 PD- Patienten

• 338 HD- Patienten

• 101 Kontrollen

• 45 min Test mit 9 validierten

Neuropsychiatrischen Domänen

Klinische Abteilung für Nephrologie

Klinische Abteilung für Nephrologie

Kalirao 2011

Klinische Abteilung für Nephrologie

Kalirao 2011

• Zusammenfassung

– 2/3 der PD Patienten weisen eine

mäßige bis schwere kognitive

Beeinträchtigung auf

– Das Ausmaß lasst eine Interferenz mit

der durchzuführenden Dialyse und

der Medikation annehmen

Klinische Abteilung für Nephrologie

Kalirao 2011

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