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TRANSCRIPT
Anamnese und Befunderhebung - Übersicht
Tipps zum Umgang mit dem chronischen
Schmerzpatienten
Übersicht – Flussdiagramm
Diagnostisches Vorgehen beim chronischen Schmerzpatienten
Schmerzbezogene Anamnese
Zusammenfassung
Vergegenwärtigen der Situation des Patienten
viele Behandlungsversuche ohne Erfolg oder mit Verschlechterung
Patienten verunsichert, verbittert
Angst abgestempelt zu werden
Zeigen von Empathie (Akzeptanz, Wertschätzung, Interesse)
Begrüßung mit Namen
Akten vorher studieren
Augenkontakt, nicht in den Akten blättern
Beginn des Interviews mit offenen Fragen
Wiederholen von Inhalten
Besprechung von Prioritäten
Umgang mit chronischen Patienten
Versuchen Sie sich in den Patienten hineinzudenken
Erinnerung an eigene Situationen, in denen man sich nicht verstanden gefühlt hat
Was hat einem in dieser Situation nicht gut getan (Überschütten mit „guten Ratschlägen“)?
Hilfreiche Verhaltensweisen (aufmerksames Zuhören, Verständnis)
Umgang mit chronischen Patienten
Anamnese- Schmerzanamnese
- allgemeine medizinische Anamnese / psychosoziale Anamnese
Elemente der Diagnostik und Therapieplanung beim chronischen Schmerzpatienten
Körperliche Untersuchung
Psychologische Anamnese und Diagnostik
Weiterführende DiagnostikLabor, Konsiliaruntersuchung, Elektrophysiologie, Bildgebung, Nervenblockaden
Formulierung von Therapiezielen- Erstellen eines Therapieplans
Gespräch mit dem Patienten
Erläuterung des weiteren Vorgehens
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
Anamnese / Befunderhebung
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
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Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
fokal, multifokal, generalisiert, oberflächlich,
tief sitzend
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Schmerzlokalisation
Schmerzlokalisationen können einen Hinweis auf die Ätiologie der Schmerzen geben, z.B.
Fibro-myalgie
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
klopfend, stechend, brennend,
einschießend, usw.
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Mögliche Zusammenhänge zwischen Schmerzcharakter und Schmerzart
Schmerzcharakter Schmerzart
Dumpf, drückend, ziehend, stechend
Nozizeptorschmerzen
Brennend, kribbelnd, elektrisierend …
neuropathischeSchmerzen
Pulsierend, pochend Migräne, entzündliche Schmerzen
Krampfartig, kolikartig viszerale Schmerzen
Stark affektive Beschreibung
somatoforme Schmerzen
Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.B. Mechan
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen
Arthrose /myofasziales
Schmerz-syndrom
nozizeptivNozi
redSc
Muskel- und Skelettsystembetroffen / belastungsabhängig /
Entzündungszeichen / lokal /drückend-stechend-bohrend
aktivierteArthrose / Arthritis
nozizeptiv /entzündlich
Noziz-sensi
S
nervale Struktur betreffend /brennend / einschießend /
neurologische Begleitsymptome
diabetische Polyneuro-
pathie / Post-Zoster-
Neuralgie
neuropathisch
BildunReze
Reizbild
zentr
redSc
multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber-
empfindlich / vegetative und/oderpsychische Symptome
Fibromyalgie-syndrom dysfunktional
redSchm
Sch
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
Ratingskaleneinsetzen
(z. B. NRS-11)
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Schmerzintensität
Verbale Rangskala
Numerische Ratingskala (NRS)
Visuelle Analogskala (VAS)
Smiley-Skala
kein - wenig - mittel - starke - sehr starke kein - gut erträglich - gerade noch erträglich - unerträglich
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10kein Schmerz
stärkste vorstellbare Schmerzen
kein Schmerzstärkste
vorstellbare Schmerzen
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
mehrdimensionale Instrumentarien,
Einfluss auf körperliche &
seelische Verfassung, Einfluss auf Lebensqualität
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Einschränkungen der LQ bei chronischen Schmerzen – ein Beispiel
Frau H., 70 Jahre, chronischer unspezifischer Rückenschmerz, Dauerschmerz NRS-11 5-6, Schmerzverstärkung unter Belastung bis NRS-11 9
Einschränkung bei Tätigkeiten im Haushalt
Sozialer Rückzug und Schwierigkeiten in der Partnerschaft, da hauptsächliche Freizeitgestaltung (Wandergruppe, Treffen mit Freundinnen in der Stadt) nicht mehr möglich
Gehstrecke unter 500 Meter
Nachtschlaf schmerzbedingt gestört
Stimmung und Antrieb beeinträchtigt
Was wäre wirklich ein Erfolg für Frau H.?
Medizinische Maße sind ein „Mittel zum Zweck“
Lebensqualität ist das eigentliche Ziel
Ruhe-Schmerz um 2 Stufen (NRS-11) reduziert
Nachts wieder durchschlafen können
oder
Belastungsschmerz um 2 Stufen (NRS-11) verringert
Beim Spazierengehen keine Angst vor Schmerzspitzen haben
oder
Gehstrecke um 500m verlängern
Wieder bis zur Bushaltestelle gehen können
oder
Depressivität signifikant reduziert (ADS)
Sich wieder freuen, wenn die Enkel zu Besuch kommen
oder
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Giselas WHO-5-Fragebogenzum Wohlbefinden
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In den letzen zwei Wochen ... Die ganze Zeit
Meistens Über die Hälfte der Zeit
Weniger als die Hälfte der Zeit
Ab und zu
Zu keinem Zeit‐punkt
5 4 3 2 1 0
... war ich froh und guter Laune
... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt
... habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt
... habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt
... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0
Was wurde bei Frau H. erreicht? Zielüberprüfung
erreicht wieder eigenständig den Bus
kann dann wieder in die Stadt und damit zur Schwester im Altenheim, zur Bücherei, zum Seniorennachmittag…
ist morgens ausgeruht und kann Lebensfreudemit dem Enkel empfinden
Frau H.
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Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
Zeitpunkt des Eintritts, Dauer, Verlauf, Muster
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Beispielhafte Schmerzverläufe bei verschiedenen Kopfschmerzformen
Migräne
Clusterkopfschmerz
Chronische Spannungskopfschmerzen
M D M D F S S M D M D F S S M D M D F S SM D M D F S S
M D M D F S S M D M D F S S M D M D F S SM D M D F S S
0
10
0
10
M D M D F S S M D M D F S S M D M D F S SM D M D F S S0
10
Attackendauer ~ 30 min/d
Trigeminusneuralgie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240
10
NRS
NRS
NRS
NRS
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
auslösende Faktoren (z.B. Schmerz-verstärkung bei
Husten, Niesen, …), lindernde Faktoren
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Mögliche Einflussfaktoren
Schmerzverstärkung körperliche Belastungen (z.B. Arthroseschmerzen)
berufliche Belastungen (Mobbing-Situation?)
psychische Belastungen (Stress?)
durch leichte Berührung (Allodynie?)
….
Schmerzlinderung Ablenkung (psychische Einflussfaktoren auf Schmerzerleben)
Hinlegen (Schon- und Vermeidungsverhalten?)
körperliche Betätigung (z.B. Abgrenzung Spannungskopfschmerz – Migräne)
….
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
rein somatisch? Einfluss auf
Aktivität / Funktionalität / Lebensqualität
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Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
Stimmung, psychischer
Stress, Schlafstörungen,
Depression
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Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
neurologisches Defizit,
Hyperalgesie, Allodynie
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Beispielhafte Begleitsymptome bei verschiedenen Schmerzsyndromen
Erbrechen Migräne, symptomatischer Kopfschmerz
Temperaturunterschied von Extremitäten Sympathisch unterhaltene Schmerzen
Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust Tumorerkrankung
Lokale Schwellung, Rötung entzündungsbedingte Schmerzen
Neurologische Ausfälle Läsion von Nervenwurzeln, Polyneuropathie
Systematische Anamnese und Befunderhebung – so wäre es optimal!
Lokalisierung
Art / Qualität
Intensität
Auswirkung der Schmerzen
Zeitliche Aspekte
Einflussfaktoren Empfindung des Patienten
Begleitfaktoren
Sekundäre Zeichen / Symptome
Ansprechen auf die Behandlung
Art der Behandlung, Dosierung, Dauer, Nebenwirkungen,
Gründe für Therapieabbruch
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Psychologische Testverfahren
Allgemeine Depressionsskala (ADS)bei erhöhtem Testwert Hinweis auf depressive Krankheitsverarbeitung
Pain-Disability-Index (PDI)bei erhöhtem Testwert Hinweis auf schmerzbedingte Einschränkung der Aktivitäten (erfasst werden 7 verschiedene Lebensbereiche)
Schmerzempfindungsskalaerfasst affektives und sensorisches Schmerzerleben, bei erhöhtem affektivem Testwert Hinweis auf psychische Komponenten
SF-36Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, krankheitsübergreifendes Messinstrument
ADS mit Grenzwerten und Interpretation –Download: www.schmerzzentrum.klinikum.uni-erlangen.de
Chronische Schmerzen –die Teufelskreiskrankheit
körperliche psychische sozialeVeränderungen
(ursprüngliche)Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
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körperliche psychische sozialeVeränderungen
(ursprüngliche)Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
Chronische Schmerzen –die Teufelskreiskrankheit
Auslöser und Risikofaktoren
körperlichz.B. Operation,
Unfall
psychischz.B. traumatische
Erlebnisse, Depression, Angststörung
sozialz.B. Mobbing, Pflege
von Angehörigen
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Chronische Schmerzen –die Teufelskreiskrankheit
Veränderungen
(ursprüngliche)Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
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Veränderungen
(ursprüngliche)Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
Chronische Schmerzen –die Teufelskreiskrankheit
psychischDepressivitätHoffnungslosigkeitAngst (z.B. Bewegungsangst)SomatisierungMaladaptive Kognitionen und Bewältigungsstrategien (z.B. Vermeidungs- oder Durchhaltestrategien)
körperlichLeistungsfähigkeit ↓GeneralisierungZentrale SensitivierungDiskrepanzBefund/BefindenUnspezifische Beschwerden
sozialHäufige Inanspruch-nahme des Gesund-heitssystemsVermehrte AU-ZeitenVernachlässigung von sozialen KontaktenZwischenmenschliche Konflikte
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Behandlung der Schmerzfolgen
körperlich
Kraft aufbauen
Ausdauer steigern
muskuläreVerspannungen reduzieren
Vertrauen zum Körper stärken
Arnold et al. Schmerz 2009 · 23:112–120
psychisch
Stimmung verbessern
Angst vor Bewegung reduzieren
Ablenkungsstrategien erlernen
Eigene Grenzen wahrnehmen und respektieren lernen
innere Anspannung reduzieren
sozial
Informationen einholen (z.B. „wer kann mir helfen, meinen Arbeitsplatz ergonomisch umzugestalten“)
Wiederaufnahme sozialer Kontakte
Bewusster Aufbau angenehmer Aktivitäten
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Chronische Schmerzen –die Teufelskreiskrankheit
Veränderungen
(ursprüngliche)Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
Schmerzen
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Behandlung der Schmerzfolgen
Ein Erklärungsmodell mit dem Patienten erarbeiten
Behandlung der Schmerzen=
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Einteilung in Grad I-III unter Berücksichtigung von:
zeitlichen Aspekten (Häufigkeit, Dauer, Intensitätswechsel)
räumlicher Ausbreitung (mono-, bi- oder multilokulär)
Medikamentenanamnese (unregelmäßige, regelmäßige
Einnahme, Einnahme zentralwirksamer Medikamente)
Patientenkarriere (z.B. stationäre Aufenthalte, Reha-
Aufenthalte, Arztwechsel, schmerzbedingte Operationen)
Klassifikation nach Gerbershagen
Fragen bei Verdacht von somatoformen Schmerzen
Was war das schönste Erlebniss in ihrem Leben?
Was war das schlimmste Erlebnis in ihrem Leben?
Taschentücher bereithalten!
Bisheriger Behandlungsverlauf???
Welche Therapieversuche wurden bisher unternommen?
Welche Gründe könnten zum Scheitern der Therapieversuche
geführt haben?
Wie beurteilt der Patient den bisherigen Therapieverlauf?
Viele erfolglose Therapieversuche oder auch abgebrochene
Therapien?
Wichtige Hinweise auf eine fortgeschrittene Chronifizierung
Take home messagesAnamnese und Befunderhebung
Empathisches Verhalten
Voraussetzung für eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-
Beziehung
Gezielte Schmerzanamnese
Basis für sinnvolle Diagnostik und rationale .mechanismen-
basierte Therapie Therapie
Verwendung einfacher psychologischer Testverfahren (z.B. ADS,
WHO 5)
Hinweis auf Chronifizierungsrisiko