Anmeldung zur stationären geriatrischen Komplexbehandlung

Seite 1per Fax an 02 14/3 72-2 26

Geriatrisches ZentrumChefarzt Sascha Wihstutz St. Josef Krankenhaus Wiesdorf Adolfsstraße 15 ▪ 51373 LeverkusenTelefon 02 14/3 72-2 21 Telefax 02 14/3 72-2 26

GKV PKV WL 1-Bett WL 2-Bett WL Chefarzt stationär seit:

keine eigene Geriatrie vorhanden keine BettenkapazitätTel. zur Terminabsprache:

Patientendaten Name, Vorname: Geburtsdatum: Anschrift:

Krankenversicherung:

Verlegende Klinik: Verlegungsgrund: Tel. für med. Auskünfte: Hausarzt:

Aktuelle Medikamentenliste und aktuelle Laborbefunde bitte per Fax an: 02 14/3 72-2 26

Reha-Behandlung/geriatrische Komplextherapie in den letzten 6 Monaten? nein ja:Bereits für eine Reha-Maßnahme angemeldet? nein ja:

Hauptdiagnose

OP-Datum: Wundheilungsstörung: nein jaTeilbelastung: kg Vollbelastung: nein jaNebendiagnosen:

O2/NIV: nein ja Dialysepflichtig: nein ja

Isolation: nein ja bei Clostridien Noroviren MREEntisoliert: nein ja (MRSA, 3/4 MRGN,

ESBL, VRE)

VerhaltensauffälligkeitenDelir: nein ja Hinlauftendenz: nein jaDemenz: leicht mittel schwer Depression: nein ja

Zusatzstörungen/BesonderheitenInfekt: nein ja Focus: Therapie:Dekubitus: nein ja Grad: Lokalisation:Stoma: nein ja Lokalisation:Magen-Sonde/PEG: nein jaSchluckstörungen: nein jaChemotherapie/Radiatio/OP/Sonstige weitere Diagnostik geplant? nein ja

Ausschlusskriterien:Überwachungspflicht auf Intensiv / IMCgroßflächige Wunden, Pflegegrad V, Alter < 70 Jahre, Tracheostoma, HeimbeatmungBei gewünschter geriatrisch-palliativer Therapie bitten wir um Kontaktaufnahme.

Welches Therapieziel soll erreicht werden? Optimieren der Akuttherapie Verbesserung der Mobilität, Sturzprävention Abklärung geriatrischer Symptome Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit Steigerung der Alltagskompetenz Vermeiden von Pflegebedürftigkeit Verkürzen vollstationärer Behandlung Sonstiges:

St. Josef Krankenhaus Wiesdorf Geriatrie Stand 2.5.2019 Seite 1 von 2

Anmeldung zur stationären geriatrischen Komplexbehandlung

Seite 2per Fax an 02 14/3 72-2 26

Geriatrisches Zentrum Chefarzt Sascha WihstutzSt. Josef Krankenhaus Wiesdorf Adolfsstraße 15 ▪ 51373 LeverkusenTelefon 02 14/3 72-2 21 Telefax 02 14/3 72-2 26

Bestimmung der ADL-Kompetenzen z.B. nach Barthel-Indexn.s. = 0 m.U. = 5 s. = 10

Essen und Trinken (m.U. vorbereitet)Umsteigen vom Rollstuhl ins Bett und umgekehrt, Aufsetzen im BettPersönliche Pflege (Gesicht waschen, kämmen, rasieren, Zähne putzen)Benutzung der Toilette (An- und Auskleiden, Körperreinigung)Baden/DuschenGehen auf ebenem Grund Fortbewegen im Rollstuhl (nur, wenn Gehen nicht selbständig)Treppen auf- und absteigenAn- und Ausziehen, einschl. Schuhe zubinden und Knöpfe schließenStuhlkontrolleHarnkontrolleSumme

n.s. = nicht selbständig m.U. = mit Unterstützung s. = selbständig

VersorgungssituationPflegegrad: kein I II III IV V beantragtPflegedienst: nein jaWohnsituation: zu Hause allein zu Hause mit Angehörigen im HeimHilfsmittel:

Ansprechpartner Angehöriger Bekannter ges. Betreuer nicht vorhandenName: Telefon:

PatientendatenName, Vorname: Geburtsdatum:

ZustimmungserklärungEiner Aufnahme/Verlegung in das Geriatrische Zentrum des St. Josef Krankenhauses Wiesdorf stimme ich zu. Mit der Teilnahme an verschiedenen therapeutischen Einheiten (Physio-/Ergotherapie, Logopädie, aktivierende Pflege, etc.) zur Wiedererlangung der Alltagskompetenz bin ich einverstanden.

Datum, Unterschrift Patient/Bevollmächtigter/ges.Betreuer

Datum, Unterschrift Arzt

St. Josef Krankenhaus Wiesdorf Geriatrie Stand 2.5.2019 Seite 2 von 2