Die COPD belegt heute Platz 4 der

Todesursachenstatistik. Eine kau-

sale Behandlung gibt es bis anhin

nicht, jedoch ist eine Verzögerung des

Krankheitsverlaufs zu erreichen.

CLAUDIA BORCHARD-TUCH

«Es beginnt mit ganz normalem Hus-ten und Auswurf», erklärte ChristineBlunt, Faculty of Health and SocialCare, London South Bank University,«später kommt Luftnot unter Belas-tung als weiteres klassisches Symptomhinzu.» Die ersten Symptome sindsomit wenig spezifisch, sodass dieCOPD relativ spät erkannt wird – mitfatalen Folgen: Zurzeit sterben inEuropa 300 000 Menschen jährlich ander progressiv verlaufenden Lungener-krankung.Die Krankheit verläuft schleichend, einerster Husten entwickelt sich zu Anfäl-len akuter Atemnot, die Betroffenenverlieren ihre körperliche Leistungsfä-higkeit, der Allgemeinzustand ver-schlechtert sich, Depressionen könnenauftreten. Klagen die Patienten überLuftnot unter Belastung, hat die Gewe-bezerstörung in der Lunge bereits ein-gesetzt. Ein Teufelskreislauf entsteht:Die Atemnot führt zu Bewegungsman-gel, was zu einer weiteren Abnahme derFitness führt. Immer mehr Lungenge-webe geht verloren, was der Körperdurch ein erhöhtes Atemvolumen aus-zugleichen versucht. Das Atmen wirdineffizienter. Der Arzt wird in der Regelviel zu spät aufgesucht, da es zunächst

ja «nur Husten» ist (Kasten 1). ZumZeitpunkt der Diagnose sind oft bereits50 Prozent des Lungenvolumens verlo-ren.Bei jedem Patienten, der regelmässigunter Atemnot, chronischem Hustenoder Auswurf leidet, sollte an eineCOPD gedacht werden. Die Global Ini-tiative for Chronic Obstructive LungDisease (GOLD) hat die COPD in vierSchweregrade eingeteilt (Tabelle 1).Die Diagnose richtet sich nach den Be-schwerden des Patienten, in erster Linieaber nach den Ergebnissen des Lungen-funktionstests.

Komplexe PathomechanismenAuf dem Kongress wurde deutlich, dassdie zugrunde liegenden Pathomecha-nismen der COPD nur teilweise geklärtsind. In verschiedenen Studien konntegezeigt werden, dass die Entzündungenin den Atemwegen und im Lungenpar -enchym im Wesentlichen durch neutro-phile Granulozyten, Makrophagenund CD8+-T-Lymphozyten ausgelöstwerden. Diese Zellen aktivieren ver-schiedene Proteasen und leiten eine Fibrose der kleinen Atemwege ein.

Schliesslich kommt es zum Untergangvon Lungenparenchym.Eine Hyperreagibilität des Bronchial-systems führt reflektorisch zu einerFreisetzung von Acetylcholin. Acetyl-cholin löst eine Degranulation derMastzellen in der Bronchialwand aus.Hierbei werden Entzündungsmediato-ren freigesetzt. Acetylcholin und an-dere Mediatoren führen zu Broncho-konstriktion, Hypersekretion von zähemSchleim und der Ausbildung einesWandödems.Die Zilienfunktion ist beeinträchtigt,sodass der Schleimtransport gestört istund sich Schleim in der Lunge ansam-melt. Dies wird durch sekundäre bakte-rielle Infektionen verstärkt. Haupterre-ger sind Haemophilus influenzae,Pneumokokken, Staphylokokken undverschiedene gramnegative Keime. Dievon den Bakterien produzierten Me-diatoren und Toxine verstärken denKrankheitsprozess.

Individualisierte Therapie gefordertDa es sich bei der COPD um ein kom-plexes Krankheitsgeschehen handelt,dessen Schweregrad von zahlreichen

BERICHT

ARS MEDICI 4 ■ 2012 147

Jahreskongress der European RespiratorySociety (ERS)

Amsterdam, 24. bis 28. September 2011

COPD – die unterschätzte GefahrHinweise zum Management

Kasten 1:

Was weiss die Öffentlichkeit über COPD?

Eine im August 2011 von Novartis durchgeführte Befragung bei mehr als 6000

Teilnehmern in 6 Ländern ergab:

❖ 72 Prozent der Befragten dachten, dass COPD nur Raucher betrifft.

❖ 65 Prozent der Teilnehmer war nicht bewusst, dass COPD auch unter65-Jährige be treffen kann, und 50 Prozent glaubten nicht, dass Frauen auchbetroffen sein könnten.

❖ 25 Prozent dachten fälschlicherweise, dass COPD durch eine Infektionverursacht wird.

❖ 18 Prozent glaubten, dass COPD-Patienten genauso aktiv wie Gesunde sind.

❖ Bei einer Einordnung von 10 Krankheiten, die die Haupttodesursache in denUSA und der EU darstellen, setzten die Befragten COPD auf den 8. Platz.

Faktoren, unter anderem auch von Komorbiditäten, abhängt, müssen dietherapeutischen Massnahmen indivi-duell auf den einzelnen Patienten abge-stimmt werden. Ziele eines guten The-rapiemanagements sind die Präventionund Kontrolle der Symptome, insbe-

sondere die Verbesserung der Atemnotund damit der körperlichen Belastbar-keit und die Verringerung von Kom -p likationen. Der Arzt muss dem ge-fährlichen Teufelskreiskauf aus Zu-nahme der Atemnot und Verringerungder körperlichen Belastbarkeit entge-genwirken. Hierdurch kann zumindestdas Fortschreiten der Erkrankung ver-langsamt werden.

Nicht medikamentöse Massnahmen von Anfang anCOPD-Patienten sollten mit dem Rau-chen aufhören (Kasten 2) und zudemgegen Pneumokokken und Influenzageimpft werden. Bei Übergewicht isteine Ernährungsumstellung angesagt.

Jeder Patient sollte sich ausreichend be-wegen, sich hierbei jedoch nicht über-anstrengen. Expositionen gegenüberStaub und luftverschmutzenden Sub-stanzen sollten möglichst vermiedenwerden. Der Arzt sollte bei Stadium-IV-Patienten prüfen, ob chirurgische Be-handlungsmassnahmen indiziert sind.Hierbei werden schwer erkrankte Lun-genareale entfernt, sodass gesündere

Bereiche sich ausdehnen können. Even-tuell ist eine Lungentransplantation in-diziert.

Medikamentöse Therapie nach SchweregradDie medikamentöse Therapie richtetsich nach dem Schweregrad der Er-krankung (Tabelle 2). Kombinations-therapien verbessern oftmals das Out-come. So kann beispielsweise eineKombination aus zwei verschiedenenBronchodilatatoren im Vergleich zurErhöhung der Dosis eines einzelnenBronchodilatators die Wirksamkeit derTherapie verbessern und die Neben-wirkungsrate senken.Bronchodilatatoren stellen die Basis derCOPD-Therapie dar (Tabelle 3). Anti-cholinergika (Muscarinrezeptor-Ant -agonisten), Beta-2-Agonisten und Me-thylxanthine können als Kombinations-

BERICHT

148 ARS MEDICI 4 ■ 2012

Tabelle 1:

Schweregrade der COPD

Schweregrad FEV1 FEV1/FVC Symptomatik

I (leichtgradig) > 80% < 70% Leichte Atemwegsobstruktion, häufig begleitet von chronischem Husten und Auswurf.In diesem Stadium merkt der Patient möglicherweise noch gar nicht, dass seine Lun-genfunktion eingeschränkt ist.

II (mittelgradig) 50–80% < 70% Stärkere Atemwegsobstruktion, Atemnot bei körperlicher Anstrengung. Husten undAuswurf können jetzt häufiger auftreten. Zumeist suchen die Patienten in diesem Sta-dium den Arzt auf.

III (schwer) 30–50% < 70% Ausgeprägte Atemnot, eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, Erschöpfung undwiederkehrende Exazerbationen – plötzliche, potenziell lebensbedrohliche Verstärkungdes Schweregrads der Symptome, die die Lebensqualität des Patienten fast immerbeeinträchtigen.

IV (sehr schwer) < 30% < 70% Schwere Atemwegsobstruktionen und chronische respiratorische Insuffizienz.

FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität); FVC = forcierte Vitalkapazität

Tabelle 2:

Therapieleitlinien nach GOLD

I II III IV

Aktive Reduktion von Risikofaktoren: Raucherentwöhnung, Schutzimpfungen

Zusätzlich Dauertherapie mit einem oder mehreren lang wirksamen Bronchodilatatoren, zusätzlich Rehabilitation

Zusätzlich inhalative Glukokortikoide bei wiederkehrenden Exazerbationen

Zusätzlich Langzeitsauerstofftherapie bei chronischer respiratorischerInsuffizienz; prüfen, ob chirurgische Behandlung angezeigt ist

GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

«Der Arzt wird in der Regel viel zu spät aufgesucht. Zum Zeitpunkt derDiagnose sind oft bereits 50 Prozent des Lungenvolumens verloren.»

therapie verabreicht werden. In neue-ren klinischen Studien konnte gezeigtwerden, dass anders als beim Asthmabronchiale inhalative Muscarinrezep -tor-Antagonisten besser bronchodila-tatorisch wirken als kurz wirksameSympathomimetika. Dies steht inÜbereinstimmung mit der zentralenRolle von Acetylcholin bei der Patho -physiologie der COPD und hat zur Ent-wicklung von Tiotropiumbromid ge-führt. Tiotropiumbromid (Spiriva®)wirkt selektiv an M3-Rezeptoren derLunge. Es muss nur 1-mal täglich inha-lativ appliziert werden. Die empfohleneTagesdosis beträgt 18 µg.Der orale Phosphodiesterase-(PDE4-)Hemmer Roflumilast (Daxas®, nicht imCH-Kompendium) ist für die Dauer -therapie bei erwachsenen Patienten mit

schwerer und sehr schwerer COPD(FEV1 < 50%/Soll) und chronischerBronchitis sowie häufigen Exazerbatio-nen zusätzlich zu einer Behandlung mit

einem Bronchodilatator zugelassen.Eine von Professor Peter Calverley,Universität Liverpool, vorgestellte ge-

poolte Analyse zweier plazebokontrol-lierter Studien ergab, dass Roflumilastsignifikant die Rate moderater undschwerer Exazerbationen senkt. Roflu-

milast ist kein direkter Bronchodilata-tor, sondern eine nichtsteroidale, anti-inflammatorisch wirksame Substanz.

Die orale Applikations-form stellt einen Vorteilgegenüber der Inhalati-onsanwendung dar, diespeziell älteren Patien-ten oft Schwierigkeitenbereitet. Bis ein Thera-

pieeffekt nachweisbar ist, können je-doch einige Wochen vergehen.Bei symptomatischen GOLD-III- undGOLD-IV-Patienten mit wiederkehrenden

BERICHT

150 ARS MEDICI 4 ■ 2012

Tabelle 3:

Medikamentöse Therapie

Lang wirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten (LAMA) Derzeit zugelassen: Tiotropium (Spiriva®)❖ Wirkdauer: 24 Stunden❖ Wird 1-mal täglich als Erhaltungstherapie angewendet

Kurz wirksame Muscarinrezeptor-Antagonisten (SAMA) Inhalative Substanzen, z.B. Ipratropiumbromid (Atrovent®)❖ Wirkdauer 6-8 Stunden

24 Stunden wirksame Beta-2-Agonisten (LABA 24) Inhalative Substanzen, derzeit verfügbar: Indacaterol (Onbrez®)❖ Wirkdauer: 24 Stunden❖ Wird 1-mal täglich angewendet

Lang wirksame Beta-2-Agonisten (LABA) Inhalative Substanzen, z.B. Salmeterol (Serevent®) und Formoterol (Foradil®)❖ Zurzeit auf dem Markt erhältliche Medikamente haben eine Wirkdauer von❖ 12 Stunden❖ Zurzeit auf dem Markt erhältliche Medikamente werden 2-mal täglich als❖ Erhaltungstherapie eingesetzt

Kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABA) Inhalative Substanzen, z.B. Salbutamol (z.B. Ventolin®), Fenoterol (Berotec N®)oder Terbutalin (Bricanyl®)❖ Wirkdauer 4–6 Stunden❖ Werden bei Bedarf als Notfallmedikation angewendet

Methylxanthine, Roflumilast ❖ Orale Medikamente, z.B. Theophyllin retard (Euphyllin® retard N, Unifyl® Continus®)❖ oder Roflumilast (Daxas®)❖ Vorzugsweise bei Exazerbationen oder bei Nichtansprechen auf die Standard-❖ therapien

Kasten 2:

Risiko Rauchen

Nur in Ausnahmefällen entwickelt sich eine COPD allein durch das dauerhafteEinatmen von Stäuben oder Gasen, durch virale Infekte oder aufgrund einer gene-tischen Veranlagung. Zumeist ist Rauchen zumindest mitbeteiligt. Und dasErkrankungsrisiko steigt, je länger und je mehr der Betreffende zum Glimmstengelgreift. Auch Nichtraucher werden nicht verschont, wenn sie häufig den Qualm ande-rer einatmen müssen. In den Bronchien machen sich vor allem die zahlreichenOxidanzien aus dem Tabakrauch an ihr zerstörerisches Werk. Sie lösen dortEntzündungsreaktionen aus und aktivieren die Makrophagen, die ihrerseits dasLungengewebe zerstören. Auch der Selbstreinigungsmechanismus der Bronchiengerät aus dem Gleichgewicht: Der Rauch zerstört die Zilien und verstärkt dieSchleimproduktion.

«Es ist von grösster Bedeutung, Exazerbationen zu verhindern,denn ihnen kommt eine Schlüsselfunktion beim Morbiditäts- und Mortalitäts risiko zu.»

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152 ARS MEDICI 4 ■ 2012

Exazerbationen kann zusätzlich zurBronchodilatation eine Dauertherapiemit inhalativen Kortikosteroiden (in-halative corticosteroids, ICS) sinnvollsein. Zu beachten ist, dass Glukokor -tikoide bei COPD keine so starken Ef-fekte zeigen wie bei Asthma. Zu den amhäufigsten eingesetzten ICS gehören Beclomethason (BECeco Easyhaler®,Qvar® 50/100/Autohaler™), Bude sonid(z.B. Pulmicort®, in Symbicort®, inSeretide®, Vannair™), Fluticason (Axo-tide®, in Seretide®) und Triamcinolon.Zu den oralen Kortiko steroiden zählenPrednison und Methylprednisolon.Bei massiver Verschleimung könnenMukopharmaka wie Acetylcystein (z.B.Fluimucil®), Ambroxol (z.B. Bisolvon®),Myrtol (z.B. Sibrovita®) und Cineolzum Einsatz kommen. Bei niedrigemSauerstoffspiegel ist eine Sauerstoff -therapie indiziert.

Exazerbationenunter Kontrolle halten«Es ist von grösster Bedeutung, Exa -zerbationen zu verhindern», erklärteProfessor Dario Olivieri vom Univer -sitätsklinikum Parma, Italien. «Ihnenkommt eine Schlüsselfunktion beimMorbiditäts- und Mortalitätsrisikozu.» Obwohl Antibiotika nicht zur Basisbehandlung gehören, werden siebei einem grossen Teil der Exazerbatio-nen eingesetzt. Die Indikation für denEinsatz von Antibiotika hängt jedochvon bestimmten Voraussetzungen ab.Hierzu zählen eine Zunahme von Spu-tummenge und Sputumpurulenz imZusammenhang mit der Exazerbationals klinische Indikatoren für das Vor-handensein einer bakteriellen Infek-tion. ❖

Claudia Borchard-Tuch

Quellen:50. COPD-Management: Poster Discussion 25. September2011.394. COPD-Mechanisms: Poster Discussion 27. Septem-ber 2011.Oral Presentation: C. Blunt, et al. Lung cancer andCOPD multidisciplinary teams: Exploring comparisons ofpa tient perception, 25. September 2011.Oral Presentation: C. Blunt, et al.: Lung cancer andCOPD multidisciplinary teams: Exploring comparisons ofpa tient perception, 25. September 2011.Oral Presentation: D. Olivieri: Reducing exacerbations inCOPD with OM-85: A multicentre, double-blind, placebo-controlled trial, 25. September 2011.Poster Discussion: P. Calverley, et al.: Impact of romflu-milast on the rate and duration of exacerbations and andoverall steroid load in patients with COPD 25. September2011.Expertengespräch mit Prof. Dr. Marius M. Hoeper, Medizi-nische Hochschule Hannover, und PD Dr. med. Kai MichaelBeeh, insaf Institut Wiesbaden, am 26.09.2011.