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Der ikterische Patient
Definition des Ikterus:Gelbfrbung der Haut, Schleimhaut, Skleren und innerer Organe infolge einer Ablagerung von Bilirubin
im Gewebe.
Hyperbilirubinmie
Sichtbar wird der Sklerenikterus
bei Bilirubinkonzentrationen von ber 2 mg/dl.
Der ikterische Patient
Anamnese: Ernhrung, Beschwerden, Stuhlfarbe
Klinische Untersuchung: Palpation, Perkussion Gre, Randkontur der Leber
Laborparameter
Bildgebung: Sonographie, Rntgen
Invasive
Diagnostik: z.B. Biopsie, ERCP
Stufendiagnostik
Bilirubin - Metabolismus
Enzym: UDP-Glukuronyltransferase
c c
c
(unkonjugiert)u
u
Aktive Ausschleusung
Hmolytischer Ikterus
Hepatischer
IkterusLeber
Posthepatischer
Ikterus Gallenwege
Zeit
Serumspiegel
dBili
iBili
Zeit
Serumspiegel
iBili
dBili
Zeit
Serumspiegel
iBilidBili
Ikterus - berblick BilirubinBilirubin: Abbauprodukt des Hmoglobins
Transport zur Leber an Albumin gebundenKonjugation von Bilirubin und Glukuronsure
durch UDP-GlukuronyltransferaseIm Darm: Reduktion zu UrobilinogenEnterohepatischer
Kreislauf (20% Rckresorption)
Hmolytischer Ikterus Verschluikterus (Cholestase)
Hepatischer Ikterus
Serum-Indirektes Bilirubin-Direktes Bilirubin
++neg
neg++
++
Urin-Direktes Bilirubin-Urobilinogen
neg++
++neg
++
Stuhl dunkel hell hell
Zustzliche Untersuchungen LDH, GOT, Haptoglobin, Retikulozytose
-GT, AP GPT, GOT
Tabelle nach Herold, Innere Medizin
Exkurs Messung von BilirubinHistorisch: Bilirubinometer
Spektrometrie
am BGA-Gert: Neugeborenenbilirubin
Messung bei 460 nm (Bilirubin) minus Messung bei 580 nm (Hb)
Allerdings:Ab 14. Lebenstag ist die Bestimmung wegen des Auftretensvon Betakarotin nicht mehr valide
durchfhrbar.
Spezifischere Methoden erwnscht
Messung von Gesamtbilirubin und direktem Bilirubin
Exkurs Messung von Bilirubin
DPD-Methode: spezifische Messung von Bilirubin
Bilirubin + Diazoniumion
pH
1-2
Azobilirubin
Azobilirubin: roter Farbstoff, der bei 540
560 nm gemessen werden kann. Farbintensitt ist direkt proportional zur Bilirubinkonzentration.
Gesamtbilirubin: Unkonjugiertes Bilirubin muss durch Detergens
Triton-X vor der Bestimmung freigesetzt werden
Keine Freisetzung von unkonjugiertem Bilirubin vor der Bestimmung direktes Bilirubin
Exkurs Messung von BilirubinGe
sam
tbili
rubi
n
{
Dir
ekte
s Bi
lirub
inBilirubin:
Unkonjugiertes Bilirubin: extrem apolar, lipidlslich,
lockere Bindung an Albumin
Konjugiertes Bilirubin: an Zucker gebundenes Bilirubin,wasserlslich
-Bilirubin: kovalent
an Albumin gebunden (kann
bei Zustnden mit konjugierter Hyperbilirubinmie, z.B. dem hepatischen Ikterus ansteigen)
Ursachen der HyperbilirubinmieHereditre Hyperbilirubinmie
Erworbene HyperbilirubinmiePrhepatische, Hepatische oder Posthepatische
Hyperbilirubinmie
Gilbert-Syndrom, synonym Icterus juvenilis Meulengrachtca. 5% der BevlkerungAktivitt der UDP-Glukuronyltransferase auf ca. 30% erniedrigtPolymorphismus
in der Promotorregion des Gens
Crigler-Najjar-Syndrom
Typ I und Typ IIFehlen oder erniedrigte Aktivitt der Bilirubin-UGT(autosomal
rezessiv)
IkterusPrhepatischer
Ikterus
Hmolytische Anmien, Icterus neonatorum, ineffective Erythropoese, Infektionen, z.B. Malaria, Transfusionsreaktionen,
Verbrennungen, hereditre Hyperbilirubinmien
(Morbus Meulengracht)
Intrahepatischer
IkterusMeistens infektise oder toxische Schdigung des Leberparenchyms
Posthepatischer
IkterusMechanischer Verschlu
der Gallenwege, z.B. Steinokklusion,
Pankreaskopfkarzinom
Cholestase
Laborchemische Untersuchung:Ist die Cholestase das Leitsymptom der Lebererkrankung?
Screening: GPT, -GT, AP
und CHE
-GT >> GPT
Cholestase wahrscheinlich
CHE-Erniedrigung
Hinweis auf Abnahme von funktionsfhigem Lebergewebe
Bildgebende Verfahren: Sonographie, ERCP: Besteht eine extrahepatische
Cholestase?
Gallenwege - CholestaseExtrahepatische
Genese:
groe Gallenwege
Gallenstein, Pankreaskopf-CA
Intrahepatische
Genese:
Unterteilung in obstruktive und nicht- obstruktive Formen
Obstruktion der kleinen Gallengnge: z.B.: HCC, Metastasen, Sarkoidose
Nicht obstruktiv z.B. bei Strung der Galle-Transportsysteme: z.B. durch Sepsis (Enterotoxine), Medikamente (hormonelle Kontrazeptiva, Metamizol, Cyclosporin
A u.a.)
Schwangerschaft, Hepatitis (viral, Alkohol) oder total parenterale
Ernhrung
HmolyseWo?
hufig: Sequestration
RES (v.a. Milz); extravasalseltener: intravasal
Warum? Angeborene oder erworbene Strungen an der Zellmembran, im Zellstoffwechsel oder am Hmoglobinmolekl, z.B.
-
hereditre Sphrozytose-
Glcose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
-
hmolytische Krisen bei Sichelzellanmie oder Malaria-
AIHA, z.B. Klteagglutinine
-
Fehltransfusion (intravasale
Hmolyse)-
AB0 Inkompatibilitten
Hmolytische AnmienAntikrper-vermittelt: idiopathisch, Medikamente, Infektionen, Isoimmunisierung, Transfusionsreaktion, Lymphoproliferative
Erkrankung, rheumatische Erkrankung
Mechanische Zerstrung: Knstliche Herzklappen, Implantate, Vasculitis
(mikro-angiopathische
Hmolyse), arterio-vense
Fehlbildungen
Strungen der Hmoglobinsynthese oder Hmoglobinstruktur
Erythrozytenenzymdefekte, Erythrozytenmembrandefekte
Verschiedenes: Marschhmoglobinurie, parasitre Infektionen, Schlangengifte, Thermische Schdigung
Nach L. Thomas et al: Labor und Diagnose, 7. Auflage, 2008
Hmolyse
Klinik: meist normochrome
Anmie, Ikterus , ggf. Splenomegalie
Hmolyse
-
Parameter :-
indirektes Bilirubin erhht
-
LDH erhht -
AST erhht
-
Haptoglobin
erniedrigt-
meist hohe Retikulozytenzahl
HmolyseQuotient LDH/GOT
>12 hmolytischer Ikterus
Coombs-Test
Direkter Coombs-Test Indirekter Coombs-Test
Nachweis irregulrer Antikrper aufder Erythrozytenmembran
Nachweis irregulrer Erythrozyten-Antikrper
im Serum
-V.a. Transfusionszwischenfall-V.a. M. haemolyticus
neonatorum
-V.a. AIHA
-Vor Transfusionen-Mutterschaftsvorsorge-V.a. AIHA-V.a. immunisierte Personen(Schwangerschaft / Transfusionen)
NeugeborenenikterusPhysiologischer Ikterus
Unkonjugiertes Bilirubin ist lipophil: Anreicherung im ZNS
Risikofaktoren einer Hyperbilirubinmie
des Neugeborenen:-
Frhgeburtlichkeit
-
Hmatome unter Geburt-
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
-
Blutgruppenunvertrglichkeit im AB0-System-
Rhesus-Unvertrglichkeit
NeugeborenenikterusTherapie der Hyperbilirubinmie
des Neugeborenen
Phototherapie: Konformationsnderung
des Bilirubins (Aufbrechen von Wasserstoffverbindungen)
Entstandene Isomere
sind besser wasserlslich.
Senkung des unkonjugierten Bilirubins durch Phototherapie oder Austauschtransfusion
Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit
Der ikterische Patient Der ikterische PatientBilirubin - MetabolismusFoliennummer 4Ikterus - berblick BilirubinExkurs Messung von BilirubinExkurs Messung von BilirubinExkurs Messung von BilirubinUrsachen der HyperbilirubinmieIkterusCholestaseGallenwege - CholestaseHmolyseHmolytische AnmienHmolyseHmolyseCoombs-TestNeugeborenenikterusNeugeborenenikterusVielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit