diabetestherapie bei patienten mit komorbidität · medizinische klinik und poliklinik iv campus...
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Medizinische Klinik und Poliklinik IV
CAMPUS INNENSTADT
Diabetes Zentrum
Jochen Seißler
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Ludwig-Maximilians-Universität München
Diabetestherapie bei Patienten mit
Komorbidität
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Bewegungsarmut
Falsche Ernährung
Übergewicht
Stress
Inflammation
Koagulopathie Hyper-
insulinämie
Dyslipidämie Endotheliale
Dysfunktion
Pathophysiologie des metabolischen
Syndroms
Kardiovaskulären Erkrankungen
Gesteigerte Mortalität
Hypertonie Hyperglykämie
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Schramm TK et al. Circulation 117, 2008
Diabetiker sind kardiovaskuläre Risikopatienten
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Herzinsuffizienz ist bei Diabetikern häufig und
wird erst spät erkannt
Prävalenz und Inzidenz der Herzinsuffizienz
Ergou S et al. Eur J Heart Failure 2013;15:185
Metaanalyse Korrelation zu HbA1c
Roberts AW et al. Diab & Vasc Dis Res 2009;6:152
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Krebsrisiko bei Typ 2 Diabetes erhöht
Risikoerhöhung
Pancreas (Huxley, Br J Cancer 2005); N=36
2.10
1.82
1.30
1.24
1.0
1.20
0.84
Endometrial (Friberg, Diabetologia 2007); N=16
1.3 1.6 1.9 2.1 0.9 0.6
Colorectal (Larsson, J Natl Can Inst 2005); N=15
Bladder (Larsson, Diabetologia 2006): N=16
Breast (Larsson, Int J Can 2007): N=20
Prostate (Kasper, Cancer Epi 2006): N=19
OR:
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95% CI: 1.03-1.55
1% HbA1c Erhöhung
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Ha
za
rd R
ati
o
Yang X et al. Diabetes 2010;59:1254
Therapie mit Insulin
95% CI: 0.09-0.32
Korrelation des Krebsrisikos mit BZ-Einstellung
und Insulintherapie
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Blutzuckerunabhängige Effekte von Metformin
Krebs-Mortalität
Landman et al. Diabetes Care 2010; 33:322-326
Zhang ZJ et al. Diabetes Care 2011; 34:2323-2328
Noto H et al. PLoS ONE 2013;7:e33411
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Stoffwechsel und Seele leiden oft gemeinsam
Allgemein- Typ 2 Diabetes
bevölkerung
Angststörungen 14% 1,3-2,3mal höher
Abhängigkeitserkr.
Alkoholabhängigkeit 3% 1,1-4,6-fach höher
Depression 6% 0,9-3,2-fach höher
Demenz (Alter >60J) 5% 2-4-fach höher
Lin EHB et al. J Psychosom Res 2008;65:571
Wittchen HU et al. Eur Psychopharmac 2011; 21:655
Knol MJ et al. Diabetologie 2006; 49:837
Diabetesrisiko bei Depression
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Erfassung von depressiven Symptomen
Zwei Fragen Test
WHO-5-Fragentest zum Wohlbefinden
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
In den letzten zwei Wochen
Die ganze
Zeit Meistens Über die
Hälfte der
Zeit
Weniger
als die
Hälfte der
Zeit
Ab und
zu Zu kei-
nem Zeit-
punkt
5 4 3 2 1 0 ....war ich froh und guter Laune ....habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt ....habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt ....habe ich mich bei Aufwachen frisch und
ausgeruht gefühlt
....war mein Alltag voller Dinge, die mich
interessieren
< 13 = deutlich reduziertes Wohlbefinden
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Multimorbide Patienten / geriatrische Patienten
Feinmotorik/Kraft? Selbstkontrollen? Insulin-Handling
Überprüfung der
kognitiven Funktion
z.B. Mini Mental-Status Test
Medikamentenhandhabung bei alten
Menschen (81 Jahre)
Sicherheitslasche am Deckel 64%
Druck- und Dreh-Flasche 45%
Dosette 17%
Blister 10%
Nikolaus T et al. Eur J Clin Pharmacol 49, 1996
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297
80
Blu
tzu
cker
(mg
/dl)
Kontrollgruppe
Hyperglykämie
30 min 20 min 80 min (Testphase)
Hyperglykämischer Clamp bei Patienten mit Typ 2 Diabetes (Alter 53-72 Jahre)
Akute Hyperglykämie beeinträchtigt die kognitive
Leistungsfähigkeit
Le
istu
ng
sfä
hig
ke
it
Gedächtnis Informations-
verarbeitung
bis -9%
bis -23% bis -20%
Aufmerksamkeit
Sommerfield AJ et al. Diabetes Care 27, 2004
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Renale und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen
sind sehr eng assoziiert
http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_nephro/pdf/nvl_t2dnephro_lang.pdf (Seite 48)
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Monitoring von Menschen mit Typ 2 Diabetes
Kardiovaskuläre Basisdiagnostik 1x /Jahr (RR, EKG, B-EKG, Echokardiographie; Fußpulse, Doppler..)
Screening auf depressive Stimmungslage 1x/ Jahr (Quartal) (Fragebogen)
Krebsvorsorgeuntersuchungen Teilnahme empfehlen
Mikrovaskuläre Diagnostik 1x / Jahr (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie)
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- Erhalt/Wiederherstellung von Lebensqualität
- Förderung der Eigenkompetenz/Therapieadhärenz
• Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen
- Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen
- Besserung von Begleiterkrankungen
- Minimierung von Nebenwirkungen der Therapie
Therapieziele für den Typ 2 Diabetes
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Behandlung des Typ 2 Diabetes
Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93
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Vor allem durch eine Bewegungstherapie das kardio-
vaskuläre Risikoprofil bei Typ 2 Diabetikern verbessert
werden (Look AHEAD Studie)
5445 Typ 2 Diabetiker
Alter 59 6,8 Jahre
BMI 36,5 6,1
Konventionelle Therapie
(Ernährungs- + Diabetesberatung)
Konventionelle Therapie
plus Bewegungsprogramm
Look Ahead Research Group Diabetes Care 30, 2007
Nach einem Jahr:
konventionelle Therapie Bewegungsprogramm
Körpergewicht -0,7 4,8% -8,6 6,9% *
HbA1c -0,1% -0,7% *
Blutdruck 126,6 0,4 mmHg 121,4 0,4 mmHg *
68,6 0,2 mmHg 67,0 0,2 mmHg*
LDL-Ch 106,7 0,7 mg/dl 107,0 0,6 mg/dl
*P < 0,001
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Medikamentöse Therapie (Stufe 2) Welche Therapie für welchen Patienten?
Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93
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Diabetestherapie bei Niereninsuffizienz
bei GFR< 60 ml/min/m2: Metformin kontraindiziert
Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid, reduzieren
Gliquidon (Glurenom®), Gliclazid (Diamicron®), Repaglinid weiter
bei GFR< 50 ml/min/m2: Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid kontraind.
Exenatid reduzieren, Lixisenatid u. Liraglutid absetzen
Dapagliflozin absetzen
Gliquidon, Gliclazid, Repaglinid weiter
Sitagliptin in halber Dosis (50mg),Vildagliptin in halber Dosis (50mg/d)
Saxagliptin in reduzierter Dosis (2,5 mg)
Linagliptin unverändert weiter
bei GFR < 30 ml/min/m2: alle SH und Glinide absetzen, GLP1 Analoga absetzen
Pioglitazon unverändert weiter
Linagliptin unverändert weiter,
Vildagliptin 50mg/Tag; Sitagliptin 25 mg/d
bei nachlassender Nierenfunktion: Insulinbedarf sinkt deutlich
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Diabetestherapie bei Niereninsuffizienz
bei GFR< 60 ml/min/m2: Metformin kontraindiziert
Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid, reduzieren
Gliquidon (Glurenom®), Gliclazid (Diamicron®), Repaglinid weiter
bei GFR< 50 ml/min/m2: Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid kontraind.
Exenatid reduzieren, Lixisenatid u. Liraglutid absetzen
Dapagliflozin absetzen
Gliquidon, Gliclazid, Repaglinid weiter
Sitagliptin in halber Dosis (50mg),Vildagliptin in halber Dosis (50mg/d)
Saxagliptin in reduzierter Dosis (2,5 mg)
Linagliptin unverändert weiter
bei GFR < 30 ml/min/m2: alle SH und Glinide absetzen, GLP1 Analoga absetzen
Pioglitazon unverändert weiter
Linagliptin unverändert weiter,
Vildagliptin 50mg/Tag; Sitagliptin 25 mg/d
bei nachlassender Nierenfunktion: Insulinbedarf sinkt deutlich
Zielbereich der Blutzuckereinstellung
Bei makrovask. Komplikationen Ziel HbA1c 6,5-7,0% (7,5%)
(individuell festlegen)
Zur Hemmung der Nephropathieprogression: Ziel HbA1c <7,0%
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Studie Mikrovask. Makrovask. Mortalität
UKPDS
DCCT / EDIC*
ACCORD
PROACTIVE
ADVANCE
VADT
EXAMINE
SAVOR-TIMI n.d.
Nachbeobachtung
Studie
* in T1DM
Reduziert normnahe BZ-Einstellung
kardiovaskuläre Endpunkte?
UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:837-853. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572
ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59; VADT Study Group. N Engl J Med. 2009;360:129-139
White et al. NEJM 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1305889 Scirica et al. NEJM 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1307684
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To
de
sfä
lle/J
ahr
HbA1c Reduktion (Baseline vs 12 Monate)
0.0
25
0.0
20
0.0
15
0.0
10
0.0
05
0.0
0 1 2 3 Zunahme Abnahme
Mortalität ist assoziiert
mit hohen HbA1c Werten
und nimmt ab wenn der
HbA1c Wert fällt
Intensivierte Th. ( )
Standardth. ( )
Intensivierte vs. Standardtherapie
(ACCORD: post-hoc analysis)
Riddle et al. Diab Care 2010;33:983–990
Therapie-assoziierte HbA1c Änderung und dessen
Assoziation zur Mortalität (ACCORD Studie)
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Assoziation zwischen Hypoglykämierate und
Mortalität
Goto A et al. BMJ 2013;347:f4533
1 2
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Diabetestherapie Effekte auf HbA1c, Gewicht, Hypoglykämien und Kosten
Insulin
HbA1c
KG
KG
Insulin
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
GLP1
Analoga
HbA1c
KG
KG
GLP1
Analoga
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
Metformin GlitazoneDPP4
InhibitorenSulfonylharnstoffe
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
Metformin GlitazoneDPP4
InhibitorenSulfonylharnstoffe
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
HbA1c
KG
KG
Hypoglykämierisiko
Therapiekosten
/SGLT-2
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McEwan P et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:431
3 kg Gewichtszunahme bzw. 30% Steigerung der Hypoglykämierate reduziert
QALY Gewinn (entspr. 1% HbA1c Reduktion)
Assoziation zwischen HbA1c, Hypoglykämien,
Gewicht und Lebensqualität
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Medikamentöse Therapie (Stufe 3)
Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93
Welche Therapie für welchen Patienten?
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Individuelle Therapieentscheiding
SIT, BOT, CT oder ICT?
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Therapieplanung bei Menschen mit T2DM
Zielwerte
festlegen
Alter < 65-70 Jahre
Lebenserwartung nicht eingeschränkt
und Neu-diagnostizierter Diabetes
oder Hochrisikopatient
Normnahe
Blutzucker-
Blutdruck-
Lipid-
Einstellung
HbA1c 6,5-7,0%
Hohes Alter
Eingeschr. kognitive Funktion
Multimorbidität
Eingeschränkte Lebenserwartung
Zielwerte individuell
festlegen
HbA1c 7,5-8,0% Normnahe
Blutdruck-
Lipid-
Einstellung
HbA1c 7,0-7,5%
Diabetes lange schlecht
eingestellt
Guter Allgemeinzustand
Neu-diagnostizierter Typ 2 Diabetes
Basistherapie Metformin → Ziel-HbA1c normnah
Typ 2 Diabetes (HbA1c > 7,0%)
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
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Vermeidung von Komplikationen durch risiko-
adaptierte Therapie aller Begleiterkrankungen
Blutdrucknormalisierung
RR <140(~130) / 80 mmHg
Therapie der Dyslipidämie
LDL-Cholesterin < 100 mg/dl
< 70 mg/dl*
Therapie der Thrombopathie
ASS 100mg/d
bei vaskulären Veränderungen
Individuelle Blutzuckerführung ohne Erhöhung der Hypoglykämierate:
Nüchtern / präprandial 100-125 mg/dl
1-2 Std. postprandial 140-199 mg/dl
HbA1c 6,5-7,5% (#)
Lebensstil
Ernährung (fett-, salzarm etc)
Körperliche Bewegung
Gewichtsred. 5-10% bei BMI 27-25 kg/m2
• *Bei hohem kardiovask. Risiko
• #bei multimorb. oder geriatrischen Pat. 8,0%
Therapie begl. Erkrankungen
Depression, Schlafapnoe,…….
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NAME DER EINRICHTUNG.
KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN
• Der Typ 2 Diabetes kommt selten allein:
Hohe Inzidenz und Prävalenz von - Hypertonie
- Dyslipidämie
- KHK, Herzinsuffizienz
- Mentale Erkrankungen
- ……….
• Individualisierte Therapieziele für Diabetes und Begleiterkrankungen
• patientenorientierte Diabetestherapie durch Auswahl der OADs
Stoffwechsellage (prä- + postpr. BZ)– Lebensstil –Begleiterkrankungen
• Multifaktorielle zielwertorientierte Therapie (BZ, Blutdruck, Dyslipidämie)
Fazit für die Praxis