Egon Lorenz (Hrsg.)

Die einjährige Ausschlussfristbei Invaliditätsleistungen

gem. § 71 (1) Abs, 2 AUB 88/94und die Einbindung des Arztes

Falk Paul Ernst Dümichen

;.vvwTT KARLSRUHE

Inhaltsverzeichnis

Literaturverzeichnis XXI

Abkürzungsverzeichnis XXXVII

A. Einleitung 1

B. Heutige Rechtslage zu § 71 (1) Abs. 2 der AUB von 1988und 1994 (AUB 88/94) 1I. Inhalt der AUB 88/94 1II. Inhalt des § 7 I (.1) Abs. 2 AUB 88/94 2

1. Invalidität 22. Eintritt der Invalidität binnen Jahresfrist 33. Ärztliche Feststellung der Invalidität 4

a) Inhalt und Form der ärztlichen Feststellung 4b) Verstoß gegen die Grundsätze von

Treu und Glauben 8aa) Eindeutige Krankheitsbilder 8bb) Verhalten des Versicherers 8

4. Fristgerechte Geltendmachung beim Versicherer 10a) Rechtsnatur der Frist 10b) Geltendmachung 11c) Entschuldigungsgründe 12

aa) Verhalten des Versicherers 12bb) Verhalten des Versicherungsnehmers 13cc) Folgen 13

C. Das Problem 14

I. Eine fristgerechte Feststellung der Invalidität isttherapiebedingt nicht möglich 14

II. Kinder und Jugendlichevor ihrem körperlichen Auswachsen 15

III. Bewusste Falschdiagnose des Arztes und die psychischeBelastbarkeit des Patienten 15

IV. Transparenzgebot 16

D. Prüfungsumfang 17

E. Die geschichtliche Entwicklung von§71(1) Abs. 2 AUB 88/94 18I. Die Versicherungsbedingungen des 19. Jahrhunderts 18

1. Begriff: Invalidität 182. Fristen 20

IX

II.

3.4.Die1.

2.

3.

4.

5.

6.

Art der LeistungVerantwortlichkeit für die InvaliditätsfeststellungVersicherungsbedingungen des 20. JahrhundertsFassung der Unfall-Versicherungsbedingungen derTarifvereinigung von 1904a) Begriff: Invaliditätb) Fristc) Art der Leistungd) Verantwortlichkeit für die InvaliditätsfeststellungFassungen der Unfallversicherungsbedingungenvon 1910a) Begriff: Invaliditätb) Fristc) Art der Leistungd) Verantwortlichkeit für die

InvaliditätsfeststellungFassungen der Unfallversicherungsbedingungenvon 1920a) Begriff: Invaliditätb) Fristenc) Art der LeistungFassungen der Unfallversicherungsbedingungenvon 1936a) Begriff: Invaliditätb) Fristc) Rechtsnatur des § 6II Abs. 2 AVBfUFassungen der Unfallversicherungsbedingungenvon 1958 und 1961a) Fristb) Rechtsnaturen der Fristen

aa) Alle Fristen sind Anspruchsvoraussetzungenbb) Nur die Jahresfrist und Feststellungsfrist

sind Anspruchsvoraussetzungencc) 15-Monatsfristen sind Obliegenheitendd) Kritik und Ansicht von der Ausschlussfristee) BGH-Entscheidungen

c) Begriff: Invaliditätd) Art der LeistungFassungen der Unfallversicherungsbedingungenvon 1988 und 1994a) Begriff: Invaliditätb) Fristenc) Art der Leistung

222323

2424252626

26272728

28

28292930

31313235

36363636

373737383940

41414242

X

d) Verantwortlichkeit für Invaliditätsfeststellung 42e) Überarbeitung der AUB 88 im Jahre 1994 42

7. Fassungen derUnfallversicherungsbedingungen 1999 43

8. Zusammenfassung 43F. Die Bedeutung der AUB für andere

Versicherungsbedingungen 44

I. Musterbedingungen zu den AUB 61/88/94 44II. GDV-Musterbedingungen zu den AUB 99 47III. Besonderheiten 48

1. Besondere Bedingungen für den Einschlussvon Infektionen in der Unfallversicherung(BB Infektionen 99) 49

2. Besondere Bedingungen für die Strahlenunfall-versicherung von Personen, die beruflich mitstrahlenerzeugenden Stoffen oder Geräten inBerührung kommen 50

3. Zusatzbedingungen für den Einschluss von Schmer-zensgeld in die allgemeine Unfallversicherung 51

4. Zusatzbedingungen für die verbesserteÜbergangsleistung 52

5. Besondere Bedingungen für die Versicherung einerKurbeihilfe in der Unfallversicherung (BB Kurhilfe 99) 52

IV. Zusammenfassung 53

G. Weitere temporäre Risikobeschränkungen und Vergleichmit anderen deutschen Versicherungsprodukten 53I. Private Versicherungen 53

1. AUB 88/94 532. Bedingungen für die Unfall-Zusatzversicherung

(Lebensversicherung) 543. Zusatzbedingungen für die erhöhte Berufsunfähigkeits-

rente bei Berufsunfähigkeit durch Unfall(Lebensversicherung) 54

4. Allgemeine Bedingungen für die Fahrradversicherung(AFVB) 55

5. Allgemeine Bedingungen für dieKraftfahrtversicherung 55

6. Luftfahrt Unfallversicherungsbedingungender Allianz (DLP 200/00) 55

7. Sonstige ältere Versicherungsbedingungen 55a) Zeitschriften-Abonnenten-Unfallversicherung 55

XI

b) Allgemeine Versicherungsbedingungen fürlebenslängliche Eisenbahn- und Dampfschiff-unglücksversicherung 57

c) Allgemeine Volks-Unfallversicherungs-bedingungen 58

8. Allgemeine Bedingungen für dieEinheits-Versicherung (EVB 91) 58

9. Allgemeine Bedingungen für die Versicherung vonJuwelierwaren sowie Taschen- und Armbanduhrenin Reparatur und Bearbeitung (AVB Reparatur 1985) 58

10. Allgemeine Bedingungen für die Versicherung vonKundeneigentum in Rauchwaren-Betrieben(AVB Rauchwaren-Kundeneigentum - 1984) 59

II. Die gesetzlichen Versicherungen 59III. Zusammenfassung 60

H. Welche rechtlichen Folgen habenFalschdiagnosen des Arztes? 61I. Geschehen nach einem Unfall; Fallgruppen 62

1. Freizeitunfall 622. Arbeitsunfall 643. Fallgruppen 654. Mögliche Pflichtverstöße des Arztes 66

II. Erste Fallgruppe 671. Strafrechtliche Folgen für den Arzt oder Gutachter,

wenn dieser die Invalidität nicht dokumentiert 67a) §§ 278, 279 StGB - Ausstellen und Gebrauchen

unrichtiger Gesundheitszeugnisse 67b) § 263 Abs. 1 StGB - Betrug 70

aa) Das Problem der irrtumsbedingtenVermögensverfügung 70

bb) Das Problem des Vermögensschadens 72cc) Die Probleme hinsichtlich des rechtswidrigen

Vermögensvorteils und der Stoffgleichheit 73dd) Ergebnis 74

2. Zivilrechtliche Folgen für den Arzt oder denKrankenhausträger 74a) Ansprüche des Versicherungsnehmers aus dem

Behandlungsvertrag bei fehlerhafter Dokumentation 75aa) Schuldverhältnis und Anspruchsgegner 75bb) Pflichtverletzung 76

aaa) Rechtsnatur des Behandlungsvertrages 77bbb) Sorgfaltspflichten des Arztes 78

XII

aaaa) Behandlungspflicht; Auf-klärungspflicht; Verschwiegenheits-pflicht; Besuchspflicht;Dokumentationspflicht 78

bbbb) Umfang derDokumentationspflicht 80(1) § 10 der (Muster-)

Berufsordnung für Ärzte 80(2) Ansichten in der Literatur 81(3) Ansichten in der

Rechtsprechung 83cc) Ergebnis 84

b) Ansprüche des Versicherungsnehmers bei einemGutachtervertrag zwischen Versicherungsnehmerund Arzt 84aa) Schuldverhältnis 85bb) Pflichtverletzung 85cc) Ergebnis 88

c) Ansprüche des Versicherungsnehmers aus einemGutachtervertrag zwischen Versicherer und Arzt mitSchutzwirkung zugunsten Dritter 89aa) Werkvertrag mit Schutzwirkung

zugunsten Dritter 89aaa) Leistungsnähe 89bbb) Einbeziehungsinteresse 90ccc) Erkennbarkeit 91ddd) Schutzbedürftigkeit 91

bb) Ergebnis 92d) Der Arzt als Gutachter: Ansprüche des

Versicherungsnehmers aus § 280 Abs. 1 BGB beieigenständigem Auskunftsvertrag nebenGutachtervertrag zwischen Versicherer und Arzt 92aa) Schuldverhältnis 94bb) Pflichtverletzung 95cc) Ergebnis 95

e) Die Auskunftspflicht des behandelnden Arztes;Ansprüche des Versicherungsnehmers aus§280 Abs. 1 BGB bei einem über§ 675 Abs. 2 BGB hinausgehenden Auskunfts-vertrag zwischen Versicherungsnehmer und Arzt 95

f) Ansprüche des Versicherungsnehmers aus § 280Abs. 1 BGB bei Haftung des Gutachters oder desArztes aus Garantieerklärung 96

XIII

g) Berufshaftung des Arztes; Lehre vom Übernahme-prinzip; gesetzliche Auskunftshaftung 98

h) Ansprüche des Versicherungsnehmers aus§823 Abs. 1 BGB 99

i) Ansprüche des Versicherungsnehmers aus § 823Abs. 2 BGB i. V. m. einem Schutzgesetz 99aa) Haftungsbegründender Tatbestand 99bb) Haftungsausfüllender Tatbestand 100

j) Ansprüche des Versicherungsnehmers aus§ 826 BGB bei Gutachten oder Auskunft 100aa) Arzt als Gutachter 100

aaa) Sittenwidriges Verhalten 100bbb) Vorsätzliche Schädigung 102ccc) Ergebnis 102

bb) Arzt erteilt einfache Auskunft 1023. Zusammenfassung 103

III. Zweite Fallgruppe 1031. Rechtliche Stellung des Arztes oder

Krankenhausträgers 103a) Strafrechtliche Folgen für den Arzt, der

eine gegebene Invalidität dokumentiert, obwohler diese tatsächlich nicht festgestellt hat 104aa) §§ 278, 279 StGB - Ausstellen und

Gebrauchen unrichtiger Gesundheitszeugnisse 104aaa) Ist das Gesundheitszeugnis unrichtig? 104bbb) Handelt der Arzt vorsätzlich,

rechtswidrig und schuldhaft? 105ccc) Ergebnis 106

bb) § 263 StGB - Betrug gegenüber demSachbearbeiter und zu Lasten des Versicherers 106aaa) Das Problem der Täuschung über

Tatsachen 107bbb) Das Problem des täuschungsbedingten

Irrtums 109ccc) Wäre die Vermögensverfügung

irrtumsbedingt? 112ddd) Kein Vermögensschaden und kein

rechtswidriger Vermögensvorteil 113eee) Ergebnis 114

cc) §§263 Abs. 2, 22, 23 Abs. 1 StGB -Versuchter Betrug gegenüber demSachbearbeiter und zu Lasten des Versicherers 114

XIV

aaa) Wie wirkt sich ein Irrtum des Arztesüber die Strafbarkeit aus? 114

bbb) Ergebnis 116b) Zivilrechtliche Folgen für den Arzt oder

Krankenhausträger, wenn der Arzt eine gegebeneInvalidität dokumentiert, obwohl er diesetatsächlich nicht festgestellt hat 117aa) Keine Schadensersatzpflicht bei Falscheintrag

in Krankenhausunterlagen 117aaa) Kein Drittschutz des

Behandlungsvertrages 117bbb) Ergebnis 119

bb) Schriftliche Auskunftserteilung gegenüberdem Versicherer 119aaa) Schuldverhältnis; Pflichtverletzung 120bbb)Schaden 121ccc) Äquivalenztheorie, Adäquanztheorie und

Schutzzwecklehre 122ddd) Ergebnis 129

cc) Gutachtervertrag zwischenVersicherer und Arzt 129aaa) Schuldverhältnis; Pflichtverletzung;

Vertreten 130bbb) Schaden 130

dd) Gutachtervertrag zwischen Versicherungs-nehmer und Arzt mit Schutzwirkungzugunsten Dritter 131

ee) Haftung aus Garantieerklärung 132ff) Anspruchsgrundlage:

§823Abs. 2i. V. m. §§ 278, 279 StGB 132aaa) Verletzung eines Schutzgesetzes 132

aaaa) Begriff des Schutzgesetzes 132bbbb) Historische und grammatikalische

Argumente 133cccc) Zweck der Nonnen: Schutz vor

Vermögensschäden 134bbb) Rechtswidrigkeit; Verschulden 135ccc) Schadenseintritt 135ddd) Haftungsausfüllende Kausalität zwischen

Schutzgesetzverletzung und Schaden 136eee) Ergebnis 137

gg)§826BGB 137hh) Ergebnis 137

XV

2. Rechtliche Stellung des Versicherungsnehmers 138a) Strafrechtliche Folgen 138b) Zivilrechtliche Folgen 138

3. Rechtliche Konsequenzen für den Versicherer 1394. Zusammenfassung 139

IV. Dritte Fallgruppe 139V. Vierte Fallgruppe 140

1. Rechtliche Stellung des Arztes oderKrankenhausträgers 140

2. Rechtliche Stellung des Versicherungsnehmers 1413. Rechtliche Konsequenzen für den Versicherer 1414. Zusammenfassung 142

VI. Abschlussbewertung der BGH-Entscheidung 142

J. Welche Fristen nutzen ausländische privateUnfallversicherer? 142

143144145146146147149150151

K. Unfallstatistiken und ärztliche Erfahrungen bei Therapieund Rehabilitation 153I. Unfallhäufigkeit und von den Berufsgenossenschaften

ausgezahlte Unfallrenten 154II. Von der gesetzlichen Schülerunfallversicherung

ausgezahlte Renten 160III. Verletzungsschwerpunkte 160

1. Allgemein 1602. Bei Schülern 161

IV. Medizinische Reha-Maßnahmen 1621. Statistik der gesetzlichen Unfallversicherer 1622. Schülerunfallversicherung 166

V. Statistische Auswertungen der SMBG 169VI. Vergleich mit Untersuchungen von Ulrich Schnyder 174VII. Anfragen an Mediziner der Unfallchirurgie 174

1. Prof. Dr. med. Karl Heinrich Winker /Helios-Klinikum Erfurt 174

XVI

I.II.III.IV.V.VI.VII.VIII.IX.

OsterreichNiederlandeItalienPortugalSchweizVereinigtes KönigreichBelgienPolenChina

2. Prof. Dr. med. K. M. Stürmer und Dr. med. Rudy /Universitätsklinikum Göttingen 175

3. Prof. Dr. med. St. Winckler u. Dr. med. A. Mahlfeld /Universität Magdeburg 177

4. Dr. med. Almut Temka / Charite Berlin 178VIII. Statistische Auswertungen in der Schweiz 178

L. Die Bedeutung der Unfallversicherung für denVersicherungsnehmer 185I. Anzahl der Verträge; Umsatz; Wachstumsrate;

Versicherungsdichte; Gewinn 185II. Die Bedeutung der Unfallversicherung für die

Lebensplanung des Versicherungsnehmers 187III. Steuer; Bedeutung der AUB aus Sicht der BaFin 189

M. Das Risiko einer Post-Traumatic-Stress-Disorder (PTSD) 191

I. Erkenntnisse von Prof. Dr. med. Petzold undDr. med. G. Flatten / Universitätsklinikum Aachen 191

II. Langzeitstudie von Richard Mayou 192III. U. Frommberger 192IV. Studie von U. Schnyder 194

N. § 7 I (1) Abs. 2 AUB 88/94 und die Vereinbarkeit mit demBGB (und AGBG) 196I. Anwendbarkeit der §§305 ff. BGB bzw. des AGBG 198II. Einbeziehung der Klausel in den Vertrag 198III. § 305 c Abs. 2 BGB bzw. § 5 AGBG - Unklarheitenregel 201

1. Allgemeiner Regelungsgehalt 2012. Verhältnis von § 305 c Abs. 2 BGB (§ 5 AGBG) zu

§307 BGB (§9 AGBG) 2063. Die Beurteilung der Fristen des §71(1)

Abs. 2 AUB 88/94 206a) Die ärztliche Feststellungsfrist 206

aa) Wortlaut 207bb) Zweck 209cc) Systematische Erwägungen 211dd) Geschichtliche Erwägungen 212ee) Zusammenfassung 212

b) Die Form der ärztlichen Feststellung 213c) Die Geltendmachungsfrist 215

IV. § 305 c Abs. 1 BGB bzw. § 3 AGBG -Überraschende Klausel 216

XVII

1. Die Anwendung von § 3 AGBG beiaufsichtsrechtlich genehmigten Klauseln 216

2. Allgemeiner Regelungsinhalt von§ 305 c Abs. 1 BGB bzw. § 3 AGBG 217a) Das äußere Erscheinungsbild des Vertrages;

versteckte Klauseln 219b) Erwartungen werden geweckt 219c) § 305 c Abs. 1 BGB (§ 3 AGBG)

als Deutlichkeitskontrolle 220d) Ansicht von Schmidt-Salzer 221e) Ist die Verständlichkeit der Klauseln erforderlich? 221

aa) Unverständlichkeit der Klausel führt zurunzulässigen Überraschung 222

bb) Verständlichkeit der Klausel nicht erforderlich 222f) Rechtsprechung 223

3. Verhältnis von § 305 c Abs. 1 BGB (§ 3 AGBG)zu § 307 Abs. 1 BGB (§ 9 Abs. 1 AGBG) 224a) Ansicht der Rechtsprechung zum Verhältnis von

§3 zu §9 AGBG 224b) Literatur zum Verhältnis von § 3 zu § 9 AGBG 227c) Verhältnis von §305 c Abs. 1 BGB zu

§ 307 Abs. 1 BGB 2284. Stellungnahme und Beurteilung von

§71(1) Abs. 1 S. 1 AUB 88/94 228a) Stellungnahme zum Regelungsgehalt

des §3 AGBG 228aa) Wörtliche Auslegung 229bb) Systematische Auslegung 229cc) Historische Auslegung 231dd) Teleologische Auslegung 233ee) Ergebnis zum Meinungsstand 234

b) Stellungnahme zum Regelungsgehalt des§ 305 c Abs. 1 BGB 237

c) Beurteilung von §7 I (1) Abs. 2 AUB 88/94 237aa) Die Erwartungshaltung des Versicherungs-

nehmers in Bezug auf Jahres- undGeltendmachungsfrist 237

bb) Die Erwartungshaltung des Versicherungs-nehmers in Bezug auf die ärztlicheFeststellungsfrist 238aaa) §71(1) Abs. 2 AUB 88/94 im Vergleich

mit anderen Versicherungsprodukten 239

XVIII

bbb) §71(1) Abs. 2 AUB 88/94 in derprivaten Unfallversicherung 240

cc) Die Stellung der Fristenregelungin den AUB; Ergebnis 243

V. Inhaltskontrolle 2441. § 307 Abs. 3 BGB bzw. § 8 AGBG -

Schranken der Inhaltskontrolle 245a) Allgemeiner Regelungszweck und -inhalt 245b) Das Problem der Leistungsbeschreibungen bei

Versicherungsbedingungen 247c) Stellungsnahme und Beurteilung von

§7 1(1) Abs. 2 AUB 88/94 2512. § 307 BGB bzw. § 9 AGBG; Fallgruppen 255

a) § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB bzw.§ 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG 257

b) § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB bzw.§ 9 Abs. 1 Nr. 2 AGBG 258aa) Die Jahresfrist 260

aaa) Besteht ein anerkennenswertes Interessedes Versicherers an der Jahresfrist? 260

bbb) Keine Vertragszweckgefährdung 262bb) Die Feststellungsfrist 264

aaa) Interesse des Versicherers an derFeststellungsfrist 264aaaa) Probleme des Kausalitätsbeweises

und Spätschäden 264(1) Allgemein 264(2) Problemfälle 265

bbbb) Die ordnungsgemäße Geschäftsfüh-rung und kosteneffiziente Arbeit 265

bbb) Vertragszweckgefährdung gegeben 266cc) Die Geltendmachungsfrist 272

c) § 307 Abs. 1 S. 1 BGB bzw. § 9 Abs. 1 AGBG 273aa) Unsicherheiten bei der ärztlichen Prognose 273

aaa) Statistische Erhebungen 274aaaa) Arbeitsausfallzeiträume als

Maßstab für das Prognoserisiko 275bbbb) Der Zeitraum des Ermittlungs-

verfahrens als Maßstab für dasPrognoserisiko 276

bbb) Fachärztliche Informationen 277ccc) Zwischenergebnis 279

bb) Interessenabwägung 279

XIX

aaa) § 11 IV S. 1 AUB 88/94 und§111 AUB 88/94 280

bbb) Ziff. III der Zusatzbedingungen für dieKinder-Unfallversicherung von 1990 282

ccc) Ist diese einseitige Risikozuweisunggerechtfertigt? 284aaaa) Verteilung nach Risikosphären 284bbbb) Die ordnungsgemäße

Geschäftsführung 285cccc) Spätfolgen 286dddd) Höhere Verwaltungskosten und

damit verbundene höhere Prämien? 287eeee) Vertragsfreiheit des Versicherers 288

ddd) Interesse des Versicherungsnehmersund Arztes an völliger Genesung 289aaaa) Die Psyche des Patienten und der

Behandlungserfolg 289bbbb) Interessenkonflikte 291

eee) Auskünfte im Krankenbericht 293cc) Zusammenfassung und Ergebnis 294

d) Die Transparenz des § 7 I (1) Abs. 2 AUB 88/94 295aa) Das Transparenzgebot im Versicherungsrecht 297bb) Bestimmtheitsgebot 298

aaa) Ansicht von Schwintowski 298bbb) Inhalt des Bestimmtheitsgrundsatzes und

Auseinandersetzung mit§71(1) Abs. 2 AUB 88/94 299

cc) Gebot der Erkennbarkeit und Verständlichkeit 302aaa) Reichweite der Verständlichkeit

einer Klausel 303bbb) Die Verständlichkeit von

§7 1(1) AUB 88/94 306aaaa) Der Begriff der Invalidität

und die Jahresfrist 306bbbb) Die Feststellungsfrist 307cccc) Die Geltendmachungsfrist 313

ccc) Interessenabwägung 314dd) Das Irreführungsverbot 315ee) Das Differenzierungsgebot 317ff) Unangemessene Benachteiligung 318

e) Die Transparenz der Form vonärztlichen Feststellungen 319

3. Ergebnis und Lösungsvorschläge 320

Stichwortverzeichnis 325

XX