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Risiken
Nutzen
Kosten
Uwe Popert2015
Zusammenfassung
Hals
Ohren
Fall 1� Ein Patient leidet nach rezidiv. „Schnupfen“ zunehmend unter starken
Schmerzen im Stirnbereich. U: DS + KS insbes. Stirnbereich und li. Oberkiefer.
Fall 2� Ein 5 jähriges Kind leidet seit gestern unter starken Ohrenschmerzen.
U: Temp bis 39 oC; TF bds. deutlich gerötet; keine Nackensteifigkeit, kein DS Mastoid.
Fall 3 � Ein ansonsten gesunder Patient leidet seit 3 Tagen unter Halsschmerzen.
U: Der Rachen und der Gaumen sind gerötet, keine LK-Schwellungen, keine Stippchen auf den Tonsillen, kein Husten, Temperatur leicht erhöht.
Fall 4� Ein 35 J. Patient leidet seit 2 bis 3 Wochen unter Husten mit gelblichem
Sputum. Keine Dyspnoe, kein Fieber, keine relev. Vorerkrankungen. U: keine Spastik, grob- mittelblasige RG´s
Fall 5� Eine 25 J. Patientin leidet seit 2 bis 3 Tagen unter schmerzhaftem und
häufigem Wasserlassen. Keine Nierenschmerzen, kein Fieber.
Fälle -Fragen
Bitte bearbeiten Sie die Beispiele:
Antibiotika I
Mini-Modul
Institut für hausärztliche FortbildungDeutscher Hausärzteverband
basierend auf den DEGAM-Leitlinien Halsschmerzen, Ohrenschmerzen, Rhinosinusitis, Husten, Brennen beim Wasserlassen
Stand: 02 / 2012Gültigkeit:Autor: Dr. Uwe Popert
Deutschen Gesellschaft fürAllgemeinmedizin und Familienmedizin
Interessenskonflikt: Hausarzt
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Hals
Ohren
Die Politik macht Druck
http://www.kbv.de/html/themen_3094.php
5
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Ohren
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Hals
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Hals
Ohren
http://www.kbv.de/html/wirkstoff_aktuell_4514.php
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Hals
Ohren
Lernziele: Therapie - Prinzipien
� hohe Spontanheilungsrate beachten
� AB möglichst kurz + niedrig dosiert(Ziel: Nicht Keim-Eradikation, sondern klinische Besserung)
� möglichst schmales Antibiotika-Spektrum
� möglichst evidenzbasierte Therapie
� Leitlinien gelten für max. 80% der Fälle
(Risikogruppen und schwerer Kranke oft nicht in Studien!)
� Risikoadjustierte Indikation
� ggf. „delayed prescibing“
� ggf. Wiederbestellung bei Persistenz
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Strukturierte hausärztliche Fortbildung
ein modernesKonzept zum Kompetenzerhaltfür Hausärzte
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Hals
Ohren
� Besuch einer ShF-Veranstaltung „Minimodul“ life
� Kurz-Info wird bereitgestellt
� In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche „Basiswissen“ und „Neues/Wichtiges“ durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen:
Basiswissen Neues/Wichtiges
ShFupdate
Das Konzept
ShFbasics
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Risiken
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Ohren
Ziele des Minimoduls
� Verordnungsstrategien� evidenzbasierte hausärztliche Leitlinien� risikoadjustierte Indikationsstellung� „delayed prescribing“� Gezielter Antibiotikagebrauch � weniger Resistenzentwicklung
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Hals
Ohren
Überblick Allgemein:� Statistiken� Nutzen� Risiken� Kosten
Nutzen – Indikationsbereiche:� Atemwege (Rhinosinusitis, Pharyngitis, Tonsillitis,
Otitis, Bronchitis, Pneumonie)
� UroGenital (Zystitis, Nephritis)� Haut (Borreliose) � Herz (Endokarditis-Prophylaxe)
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Antibiotikaverbrauch
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Hals
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MRSA-Häufigkeit
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Antibiotika: regionale Unterschiede
https://antibiotika.faktencheck-gesundheit.de/ 26.2.2012
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Checkliste für Antibiotika
https://antibiotika.faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/daten_fcab/Dokumente/120124_Antibiotika_ChecklistePass.pdf
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Antibiotika -Pass
https://antibiotika.faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/daten_fcab/Dokumente/120124_Antibiotika_ChecklistePass.pdf
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Hals
Ohren
Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat*)
Kontra:
� Nebenwirkungen
� Resistenzen
� Kosten
* Ut aliquid fiat = damit irgendwas geschieht…
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Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat)
Kontra:
� Nebenwirkungen
� Resistenzen
� Kosten
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Wenig Schutz vor Komplikationen
Petersen 2007 BMJ. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. doi:10.1136/bmj.39345.405243.BE
Retrospektive Kohortenstudie in 162 Allgemeinpraxenvon 1991 bis 2001. Eingeschlossen wurden 3,36 Mio Behandlungsfälle von Infekten der Atemwege,
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Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat)
Ihre Erfahrung?Wie viel schnellere Heilung durch Antibiotika bei:� Rhinosinusitis� Pharyngitis /Tonsillitis� Otitis media� Bronchitis� Zystitis� Nephritis ???
=> Antworten später
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Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat)
Ihre Erfahrung?�Wollen Patienten Antibiotika?
�Was kann man noch tun?
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Patientenerwartungen und -zufriedenheit
� 10x mehr Rezepte, wenn Ärzte annehmen, dass der Patient ein Medikament erwartet (Cockburn 1997)
� Ärzte schätzen Patientenwunsch nur in 41 % der Fäll e richtig (Himmel 1997)
� Ärzte mit mehr Patienten / weniger Zeit verschreibe n deutlich mehr Antibiotika, (Hutchinson 1999)
� Ausschlaggebend für Patienten-Zufriedenheit ist ein gutes Vertrauensverhälnis (Butler 1998)
� Meist hat gerechtfertigte Ablehnung des Patientenwunsches keinen negativen Effekt auf die Beurteilung der Konsultation durch den Patienten (Cockburn 1997; Britten 1997; Greenhalgh 1997)
Abschlussbericht an das Bundesministerium für Gesun dheit Januar 2009 Einflüsse auf die ärztliche Verschreibung von Antibi otika in Deutschland (EVA-Studie)
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Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat)
Kontra:
� Nebenwirkungen
� Resistenzen
� Kosten
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Risiko: Clostridium difficile Enteritis
• nach Breitbandantibiotikum • Stuhl auf Toxine ggf. positiv
• => Einweisung bei Fieber / Leukozytose /Kreatininanstieg / Bauchschmerzen
• für 10-14 Tage Metronidazol 3 x 400mgoderVancomycin 4 x 125mg
• 20% Rezidive binnen 3 Wochen
Settle C, Kerr KG. BMJ 2011 Abbildung:Schneider T, Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö, DÄ Jg. 104,Heft 22,1. Juni 2007, A1588-94
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Antibiotika - zu beachten
Medikament Typisch MagenDarm
ab Alter
Schwanger-schaft
Doxycyclin Bs, Photosensibilität 1-10% >8J (-)
Penicillin V /G Bz, bes. Grampositive 1-10% 0 ++
Azithromycin Bs, Resistenzen, QT-Verlängerung, cave Terfenadin, Simvastatin…
1-10% 0 (+)
Erythromycin 1-10% 0 +
Cefuroxim Bz, Kreuzallergie Penicillin > 10% >5J (+)
Amoxicillin Bz, 1-10% Pseudoallergie > 10% 0 ++
Amoxi.+ Clav. Bz, 1-10% Pseudoallergie > 10% ? ab 4. Monat ++
Ceftriaxon i.v. Bz, 1-10% Fieber, 1-10% Arthritis, Gallenkoliken,
<1% >1Mo (+)
Clindamycin Bs, Muskelrelaxation, > 10% 0 (+)
Co-Trim Bs, cave Leber-/ Nieren-insuffizienz/ Ciclosporin
1-10% >1Mo (+)
Ciprofloxazin Bz, bes. Gramnegative, Knorpel- Sehnenschäden
1-10% >16J? (-)
Fosfomycin Bz, 1-10% Kopfschmerzen, Asthenie, nur für Frauen
<1% >12J< 65J
(+)
Nitrofurantoin Bz, 1-10% Lungenödem >10% >6Mo --
Aus jeweiligen Fachinformationen http://www.fachinfo.de/ am 4.2.2012;Bz= bakterizid;
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Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat)
Kontra:
� Nebenwirkungen
� Resistenzen
� Kosten
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Ohren
Antibiotikaresistenzen
� nehmen insgesamt zu
� noch nach Monaten nachweisbar*
� je mehr/länger Antibiotika, desto häufiger*
� seltener in Niedrigverschreiber-Praxen
� häufig: Atem- und Harnwegsinfekte*
� Hausärzte sind größte Verordnergruppe
� ca. 15% AB Verordnungen in Kliniken
* Costelloe C, 2010 BMJ: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis.BMJ 2010;340:c2096
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Antibiotikaresistenzen
Abbildungen aus: Aktuelle Daten zur Resistenzsituation gegenüber Antibiotika –Ergebnisse der PEG Resistenzstudie 2004 www.p-e-g.org (besucht am 29.10.2006)
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Resistenzen noch nach MonatenMetaanalyse von 24 Studien zu Antibiotika-therapie bei Infekten der Atemwege oder Harnwegein der Primärmedizin.
Costelloe C, 2010 BMJ: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2096
ShFupdate
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Viele Verordnungen – viele ResistenzenGoossens 2005 Lancet; Outpatient antibiotic use in Europe and associatiion with resistance
ShFupdate
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Weniger Resistenzen in PraxenButler 2006 BJGPNachweis einer Verringerung von Antibiotika-Resiste nzen nach 7 Jahren in GP-Praxen mit geringster Verwendung v on Antibiotika (Quartil e 1)
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Hausärzte sind Hauptverordner
Aus : GERMAP 2010 - Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitungvon Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinärmedizin in
ShFbasics
… weil es so viele Hausärzte gibt
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Mehr Chinolone und Cephalosporine
Aus : GERMAP 2010 - Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die Verbreitungvon Antibiotikaresistenzen in der Human- und Veterinärmedizin in
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Antibiotika – pro und kontra
Pro:
� Weniger Komplikationen
� Schnellere Heilung
� Patientenbindung (Ut aliquid fiat)
Kontra:
� Nebenwirkungen
� Resistenzen
� Kosten
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Antibiotika - Kosten
Medikament Dosis (<70kg) Kosten für 5-7 Tage
Doxycyclin 1 x 100mg Ca. 10,-€ (10 Tage: 10,20 €)
Penicillin V 3 x 1Mega Ca. 12,-€ (7 Tage: 11,50 €)
Azithromycin 1 x 250mg Ca. 12,-€ (6 Tage: 12,36 €)
Ciprofloxazin 2 x 500mg Ca. 12,-€ (5 Tage: 11,63 €)
Amoxicillin 3 x 750mg Ca. 14,-€ (7 Tage: 13,60 €)
Erythromycin 3 x 500mg Ca. 14,-€ (7 Tage: 14,10 €)
Cefuroxim 2 x 250mg Ca. 14,-€ (6 Tage: 14,15 €)
Trimethoprim 2 x 150mg Ca. 15,-€ (5 Tage: 14,86 €)
Nitrofurantoin 2 x 100mg Ca. 15,-€ (10 Tage: 12,03 €)
Fosfomycin 1 x 3000mg Ca. 17,-€ (1 Tag: 17,37 €)
Clindamycin 4 x 300mg Ca. 26,-€ (7 Tage: 26,23 €)
Amoxi.+ Clav. 3 x 500/125mg Ca. 38,-€ (7 Tage: 38,04 €)
Ceftriaxon i.v. 1 x 1-2g Ca. 117,-€ (10 Tage: 117,25 €)
Jeweils günstigste Packungen und Präparate(ABDATA Stand 1.7.2011, keine Zuzahlungsbefreiungen)
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Risiken
Nutzen
Kosten
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Zusammenfassung
Hals
Ohren
Modell: Risikoadjustierte Therapie
Sicherheits-Indikation� drohende Komplikation� Risikopatient� viele schwere Symptome
Fehlende Indikation� wenige leichte Symptome
Fragliche Indikation� einige Symptome� Junge und Gesunde
Zusatztest:
+
-
? Nutzen ?(kaum Studien)
Etwas Nutzen:Z.B. kürzere Krankheitsdauer
Kein Nutzenaber NW + Kosten
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Hals
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Antibiotika -Indikationen und TestsIndikation Sicherheits-
IndikationFehlende Indikation
Fragliche Indikation
Zusatz-test
Otitis media Druckschmerz Mastoid
Risikopatient <2Jahre
Otorrhoe, Fieber, Erbrechen Sonst
Gesunde;
Kurze Dauer
wenige bzw. leichte
Symptome;
bereits Besserungerkennbar
einige Symptome
>2Jahre
Verlauf abwarten
Pharyngitis Tonsillitis
drohende Kompl.Risikopatient,viele schwere
Symptome einige SymptomeJunge und Gesunde
Abstrich CRP / BSG
Sinusitis CRP / BSGAbstrich,CT
Husten drohende Kompl.Risikopatient, z.B.
COPD, Fieber, Luftnot, Schmerzen,
Durchfall (!)
Ggf. Röntgen
CRP / BSG(Abstrich)
ZystitisPyelo-
Nephritis
Nierenschmerzen, Fieber
Männer, Schwangere
Rezidive
UrinstixUrinkultur
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Hals
Ohren
Antibiotika - AuswahlMedikament Leitlinien-
gerechte Dosis/Tag (<70kg)
Pharyngitis / Tonsillitis
Otitis m
edia
Sinusitis
Bronchitis
Pneum
onie
Pyelo-
nephritis
Zystitis
Endokarditis-
Prophylaxe
Haut-
Borreliose
Neuro-
Borreliose
Doxycyclin 1-2x100mg + ++ ++ ++ ++
Penicillin V /G 3x1Mega ++ + +
Azithromycin 1x250mg ++ ++ ++ ++ + +
Erythromycin 3x500mg + + ++ ++
Cefuroxim 2x250mg ++ ++ ++ +
Amoxicillin 3x750mg ++ ++ ++ ++ ++ ++
Amoxi.+ Clav. 3x500/ 125mg + + ** +
Ceftriaxon i.v. 1 x 1-2g + ++
Clindamycin 2x300mg + +
Trimethoprim * 2x150mg * * ++
Ciprofloxazin 2x500mg ++
Fosfomycin 1x3000mg ++
Nitrofurantoin 2x100mg ++
* bei Sinusitis und Pyelonephritis nur Cotrimoxazol getestet ** first-line bei >65J.
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Hals
Ohren
Sinusitis: Risikoadjustierte Therapie
Sicherheits-Indikation� drohende Komplikation� Risikopatient� viele schwere Symptome
Sicher keine Indikation� wenige leichte Symptome
fragliche Indikation� einige Symptome� Junge und Gesunde
Zusatztest:CRP / BSG(Abstrich,
CT)
+
-
? Nutzen ?(kaum Studien)
Etwas Nutzen:Ca. 20% kürzere Krankheitsdauer
Kein Nutzen
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Hals
Ohren
Ein Patient leidet nach rezidiv. „Schnupfen“ zunehm end unter starken Schmerzen im Stirnbereich. U: DS + KS insbes. Stirnbereich und li. Oberkiefer.
Bei diesem Patienten halte ich folgende Maßnahmen für sinn voll:
a) Röntgenbild O
b) Test: CRP / BSG oder Abstrich O
c) Ein- / Überweisung wegen V.a. Komplikation O
d) Penicillin O
e) Amoxicillin O
f) Ciprofloxazin O
g) Andere Antibiotika (z.B. Cefuroxim, Makrolid, Dox ycyclin, …) O
h) Andere Medikamente (z.B. Schmerzmittel, Sekretol ytika, …) O
Fallbeispiel Rhinosinusitis
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DEGAM-LL Rhinosinusitiswww.degam.leitlinien.de
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� Bei Warnzeichen / Verdacht auf Komplikationen
(starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie)
� Bei akuter Rhinosinusitis mit starken Schmerzen
und CRP / BSG Erhöhung:
- 1. Wahl 5 (-10) Tage Amoxicillin 3 x 500mg/d (A)
oder Azithromycin 1 x 500mg/d (A)
- 2. Wahl 5 (-10) Tage Cephalosporin (Cefuroxim 2 x 250mg/d)
oder Co-Trimethoprim 2 x 160/800mg/d (B)
oder andere Antibiotika entsprechend regionalen Resistenzen
Bei Kindern und Schwangeren kein Doxycyclin! (C+)
Bei sorgfältiger Auswahl der Patienten ggf. Verkürzung der Krankheitsdauer im Mittel um 2-3 von 10-20Tagen (= ca. 20%).
Antibiotika bei Rhinosinusitiswww.degam.leitlinien.de
Antibiotika: Außerhalb der Risikogruppen mehr Nebenwirkungen als Wirkungen!
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zur Antibiotika – Indikation bei akuter Rhinosinusitis
Randomisierte prospektive placebokontrollierte Studie (Hansen 2000):
Bei Rhinosinusitis-Patienten
� mit starken oder sehr starken Schmerzen (4/5 oder 5/5)
und
� erhöhter CRP (>11mg/l) und/oder BSG (M>10mm/h, F>20mm/h)
waren in einer hausärztlichen Studie nach 7 Tagen Behandlung mit Penicillin 71% vollkommen schmerzfrei gegenüber 37% unter Placebo.
18% Nebenwirkungsrate bei Penicillin gegenüber 3% unter Placebo.
Zusatztest CRPwww.degam.leitlinien.de
Korrelation CRP mit eitrigem Sekret bei Sinuspunktion (Hansen 1995)
EitrigesSekret
(n=92)
Kein eitriges Sekret (n=81)
OR 95% CI
CRP < 11 mg/l 27% 60%
CRP 11-24mg/dl 21% 17% 2,7 1,2-6,1
CRP 25-49mg/dl 19% 12% 3,5 1,4-8,6
CRP >49mg/dl 33% 10% 7,4 3,1-18,0
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Abrechnung:
GOÄ `96: GOP 3524 = 100P = 5,83 €
EBM 2000plus: GOP 32128 = 45P = 1,15 €
CRP-Schnelltests – Materialkosten:
z.B. Nycomed 48 Tests - 150 € = ca. 3,- € (semiquantitativ)
CRP Latex-Schnelltest 100 Stck – 44 € = ca. 0,44 € (qualitativ)
CRP: Bedside -Test in 3 min
49
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Otitis media: risikoadjustierte Therapie
Sicherheits-Indikation� Druckschmerz Mastoid� Risikopatient (<2Jahre)� Otorrhoe,Fieber, Erbrechen
Sicher keine Indikation� wenige leichte Symptome� bereits Besserung
fragliche Indikation� einige Symptome� >2Jahre
Test:Verlauf abwarten
+
-
?Nutzen 1 Tag weniger Fieber/ Schmerzen?Weniger Kompl.?
?Nutzen:1 Tag weniger Fieber/ Schmerzen
Kein Nutzen
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Fallbeispiel Ohrenschmerzen
Ein 5 jähriges Kind leidet seit gestern unter stark en Ohren-schmerzen. U: Temp bis 39 oC; TF bds. deutlich g erötet; keine Nackensteifigkeit, kein DS Mastoid.
Bei diesem Patienten halte ich folgende Maßnahmen für sinn voll:
a) lokale Antibiotika (Butandiol, Ciprofloxazin, …) O
b) CRP / BSG-Test O
c) Ein- / Überweisung wegen V.a. Komplikation O
d) Penicillin O
e) Amoxicillin O
f) Cefuroxim O
g) Andere Antibiotika (z.B. Erythromycin, Azithromycin , Doxycyclin) O
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Otitis media - Antibiotikatherapie?
Pro sofortige Antibiotikagabe:� Kinder < 2Jahre mit beidseitiger Otitis *� Kinder mit Otorrhoe bei Otitis media*� Kinder mit >37,5° C und/oder Erbrechen **
Amoxicillin, Makrolid (z.B. Azithromycin) oder Cefuroxim
* Metaanalyse von 10 Studien an Kindern mit AOM, Rovers Lancet 2006** Subgruppenanalyse der Studie von P.Little, 7/2002*** 315 Kinder aus primärärztlichem Klientel, P.Little 2001
Kontra sofortige Antibiotikagabe: � die meisten Kinder mit AOM profitieren nicht *
85% der Kinder sind sowieso am Folgetag schmerzfrei ***
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DEGAM-LL Ohrenschmerzen
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Bedarfs-Rezept mitgeben?
* Cochrane Analyse von 10 Studien zu Verschreibungsstrategien bei Atemwegsinfekten. Spurling 2007
„delayed prescribing“:� Kaum Unterschiede bei Heilung und Zufriedenheit, ab er
viel weniger Antibiotika *� Wiedervorstellungen gleich häufig bei Sofort- und
Bedarfsverschreibungen *� Geringe Heilungsverzögerung ? *
Bei akuter Otitis media und Pharyngitis wurden Fiebe r, Schmerz und Krankheitsgefühl mit Sofortverschreibung etwas bess er gelindert als mit Bedarfsrezept; bei Husten und grippalem Infekt kein e Unterschiede
Antibiotika-Rezept sofort
Antibiotika-Gebrauch
Patienten-Zufriedenheit
Komplikationen
ja 93% 92% n.s.
Bedarf 32% 87% n.s.
nein 14% 83% n.s.
TIPP: Bei Bedarfsrezepten genaue Vorgaben / Info mitgeben!
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Pharyngitis: risikoadjustierte Therapie
Sicherheits-Indikation� drohende Komplikation� Risikopatient� viele schwere Symptome
Sicher keine Indikation� wenige leichte Symptome
fragliche Indikation� einige Symptome� Junge und Gesunde
Zusatztest:CRP / BSGAbstrich
+
-
? Nutzen ?(kaum Studien)
Etwas Nutzen:Ca. 20% kürzere Krankheitsdauer
Kein Nutzen
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Fallbeispiel Halsschmerzen
Ein ansonsten gesunder Patient leidet seit 3 Tagen unter Halsschmerzen.U: Der Rachen und der Gaumen sind gerötet, keine LK -Schwellungen, keine
Stippchen auf den Tonsillen, kein Husten, Temperatur leicht erhöht.
Bei diesem Patienten halte ich folgende Maßnahmen f ür sinnvoll:
a) Lokal wirksame Antibiotika (z.B. Fusafungin,Tyrothric in,… ) O
b) CRP / BSG-Test O
c) Ein- / Überweisung wegen V.a. Komplikation O
d) Penicillin O
e) Amoxicillin O
f) Cefuroxim O
g) Andere Antibiotika
(z.B. Erythromycin, Azithromycin, Doxycyclin)
O
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Frage: Ist der Infekt so ausgeprägt, dass Antibiotika nutzen könnten?
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Prädiktoren einer GAS-(Gruppe A Streptokokken) Pharyngitis
Kriterien:
Fieber in Anamnese oder Temperatur > 38° 1
Fehlen von Husten 1
Schmerzhafte vordere Halslymphknoten 1
Tonsillenschwellung oder -exsudate 1
Alter < 15 Jahre 1
Alter ≥≥≥≥ 45 Jahre -1
Zahl der positiven Wahrscheinlichkeit von
Kriterien (McIsaac) GAS im Rachenabstrich Likelihood Ratio
4 oder 5 ~ 50% LR 4,9
3 ~ 35% LR 2,5
2 ~ 17% LR 0,95
1 ~ 10% LR 0,52
-1 oder 0 ~ 1% LR 0,05
Centor -und McIsaac-Score
Grauzone: zusätzliche Informationen mit Abstrich (ASL / Hämolyse) oder CRP
Centor-Score
McIsaac- Score
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Merke: je kränker, desto eher Antibiotika; im Zweifel testen (StrepA)
60
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Alternative Gulich Score + CRP� Gulich M. Eur J Gen Pract 2002;8:000-0.
Vorteil von CRP gegenüber StreptA-Test: auch Hämophilus / Moraxella erfasst
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Husten: risikoadjustierte Therapie
Sicherheits-Indikation� drohende Komplikation� Risiko, z.B. COPD, >65J**� Fieber, Luftnot, Schmerzen� Durchfall (!)*
Sicher keine Indikation� wenige leichte Symptome
fragliche Indikation� einige Symptome� Junge und Gesunde
Zusatztest:Röntgen CRP / BSG*
+
-
? Nutzen ?(kaum Studien)
Etwas Nutzen:30% weniger AB*
Kein Nutzen
* Hopstaken RM, Br J Gen Pract 2003 ** Petersen 2007 BMJ.
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Fallbeispiel Husten
Eine 35 J. Patientin leidet seit 2 bis 3 Wochen unt er Husten mit gelblichem Sputum. Keine Dyspnoe, kein Fieber, kein e relev. Vorerkrankungen. U: keine Spastik, grob- mittelblasi ge RG´s
Bei diesem Patienten halte ich folgende Maßnahmen für sinn voll:
a) Röntgenbild Thorax 2E O
b) CRP / BSG-Test O
c) Ein- / Überweisung wegen V.a. Komplikation O
d) Penicillin O
e) Amoxicillin O
f) Cefuroxim O
g) Andere Antibiotika (z.B. Erythromycin, Azithromy cin, Doxycyclin) O
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DEGAM LL Husten
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Dysurie: risikoadjustierte Therapie
Sicherheits-Indikation� Nierenschmerzen� Fieber
Sicher keine Indikation� kurz + leichte Symptome� bereits Besserung
fragliche Indikation� Männer� Rezidive� Schwangere
Test:UrinstixUrinkultur
…
+
-
?Nutzen 1 Tag weniger Fieber/ Schmerzen?Weniger Kompl.?
?Nutzen:1 Tag weniger Fieber/ Schmerzen
Kein Nutzen
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Fallbeispiel Dysurie
Eine 35 J. Patientin leidet seit 3 Tagen unter häuf igem und schmerzhaftem WasserlassenU: Nierenlager kein Druck-/Klopfschmerz, kein Fiebe r
Bei diesem Patienten halte ich folgende Maßnahmen für sinn voll:
a) Trospiumchlorid, Ibuprofen oder pflanzliche Spasmol ytika O
b) Urinstix und ggf. Uricult O
c) Ein- / Überweisung wegen V.a. Komplikation O
d) Nitrofurantoin oder Fosfomycin O
e) Trimethoprim O
f) Ciprofloxazin oder Norfloxazin O
g) Andere Antibiotika
(z.B. Cefuroxim, Penicilin, Amoxicillin, Azithromyci n, Doxycyclin)
O
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DEGAM-LL Dysurie
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Fazit: Therapie - Prinzipien
� hohe Spontanheilungsrate beachten
� AB möglichst kurz + niedrig dosiert(Ziel: Nicht Keim-Eradikation, sondern klinische Besserung)
� möglichst schmales Antibiotika-Spektrum
� möglichst evidenzbasierte Therapie
� Leitlinien gelten für max. 80% der Fälle
(Risikogruppen und schwerer Kranke oft nicht in Studien!)
� Risikoadjustierte Indikation
� ggf. „delayed prescibing“
� ggf. Wiederbestellung bei Persistenz
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Fall 1� Ein Patient leidet nach rezidiv. „Schnupfen“ zunehmend unter starken
Schmerzen im Stirnbereich. U: DS + KS insbes. Stirnbereich und li. Oberkiefer.
Fall 2� Ein 5 jähriges Kind leidet seit gestern unter starken Ohrenschmerzen.
U: Temp bis 39 oC; TF bds. deutlich gerötet; keine Nackensteifigkeit, kein DS Mastoid.
Fall 3 � Ein ansonsten gesunder Patient leidet seit 3 Tagen unter Halsschmerzen.
U: Der Rachen und der Gaumen sind gerötet, keine LK-Schwellungen, keine Stippchen auf den Tonsillen, kein Husten, Temperatur leicht erhöht.
Fall 4� Ein 35 J. Patient leidet seit 2 bis 3 Wochen unter Husten mit gelblichem
Sputum. Keine Dyspnoe, kein Fieber, keine relev. Vorerkrankungen. U: keine Spastik, grob- mittelblasige RG´s
Fall 5� Eine 25 J. Patientin leidet seit 2 bis 3 Tagen unter schmerzhaftem und
häufigem Wasserlassen. Keine Nierenschmerzen, kein Fieber.
Fälle -Fragen
Bitte bearbeiten Sie die Beispiele:
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Bearbeiten Sie bitte den vorliegenden
Fragebogen erneut (rechte Spalte)
Vergleichen Sie:
� Änderungen?
� Warum?
Fragebogen
…………………
ooooooo
Fälle -Antworten
Fragebogen bearbeiten
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Fall 1Akute Rhinosinusitis
Fall 2Akute Otitis media
Fall 3 Pharyngitis/Tonsillitis
Röntgenbild
CRP / BSG-Test
Ein-/Überweisung
Penicillin
Amoxicillin
Cefuroxim
Andere Antibiotika
O
X
O
O
(X)
(X)
(X)
Lokale Antibiotika
CRP / BSG-Test
Ein-/Überweisung
Penicillin
Amoxicillin
Cefuroxim
Andere Antibiotika
O
O
O
O
X
(X)
(X)
Lokale Antibiotika
CRP / BSG-Test
Ein-/Überweisung
Penicillin
Amoxicillin
Cefuroxim
Andere Antibiotika
O
X
O
X
O
(X)
(X)
Fälle mit „Lösungen“
(X) In allen Beispielen ist Antibiotika-Gabe nur in schweren Fällen sinnvoll!
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Fall 4 akute Bronchitis
Fall 5Akute Zystitis
Röntgenbild
CRP / BSG-Test
Ein-/Überweisung
Penicillin
Amoxicillin
Cefuroxim
Andere Antibiotika
O
(X)
O
O
(x)
O
(x)
Schmerzlinderung
Urinstix
Ein-/Überweisung
Nitrofurantoin/Fosfomycin
TMP
Cefuroxim
Andere Antibiotika
X
(x)
O
(x)
(x)
O
O
Fälle mit „Lösungen“
(X) In allen Beispielen ist Antibiotika-Gabe nur in schweren Fällen sinnvoll!
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Literatur / Recherche� DEGAM Leitlinien: www.degam.leitlinien.de
� NVL: www.VersorgungsLeitlinien.de
� Fachinformationen: http://www.fachinfo.de/
� Robert Koch Institut: www.rki.de
� AWMF-LL: http://www.awmf.org/leitlinien.html
� Cochrane-Review: http://www.cochrane.de
� Zeitschrift für Allgemeinmedizin:
http://www.online-zfa.de/
� Deutsches Ärzteblatt: http://www.aerzteblatt.de/
� British Medical Journal: www.bmj.com
� Medline: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!