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Diagnostik und Therapie in der Akutphase
Dr. Gabriele Escheu
Symposium
Schlaganfall – Chancen und Risiken
1.4.2017
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große Bedeutung
• Neuerkrankungen/Jahr: 182 / 100 000 (Männer etwas häufiger als Frauen > 200:170)
• Dritt-häufigste Todesursache weltweit
• Dritt-häufigste Ursache für Behinderungen und vorzeitige Invalidität in Europa
• ca. 1 Million Menschen in D leben mit den Folgen eines Schlaganfalls
• Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter zu
www.provita-essen.de
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Epidemiologie jüngere Insultpatienten
• Altersgruppe 20-64jährige
– 1990 25% aller Schlaganfälle
– 2010 31% aller Schlaganfälle
• Anteil juveniler Insulte am gesamten Schlaganfallkollektiv
– Kleinere regionale KH 1-3%
– Größere überregionale KH bis zu 12%
• Deutliche Zunahme der klassischen vasculären Risikofaktoren bei den 35-44jährigen
Symposium SKS 1.4.2017 Dr. Gabriele Escheu Neurologie Kaufbeuren
3
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Wie viele Menschen bleiben lebenslang behindert durch den Schlaganfall?
Zwei Drittel der Überlebenden
Tot
Behinderung Pflegebedürftig-
keit
keine bleibende Schädigung
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„Time is Brain“
JCBFM 2000;20:1276-93.
0
10
20
30
40
min
CB
F (
ml/1
00
g/m
in)
30 0 90 60 4 120 5 6 24 48 h
Membran- funktions- störung
Funktionsstörung
Normale Funktion Vitales Gewebe
Penumbra
Infarkt Einzelzell-
nekrosen
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Ein Schlaganfall „wächst“ – Time is brain!
Penumbra = Risikogewebe Infarktkern
0 h 1 h 8 h 8-12 h
Prähospitales Management Akut-Therapie
Alarm - 112
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ab diesem Moment gilt
Time is brain
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Symptome
• plötzlich
„schlagartig“
Sensibilitätsstörungen
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Time is brain
• Zeit vom Symptombeginn bis zum Notruf = Reaktionszeit = wichtigste Zeitverzögerung!!
• Latenzen in der prähospitalen Rettungsdienstversorgung = alarm-to-admission
– Durch Voranmeldung und gezielte Zuverlegung in geeignete Klinik wichtige Bedeutung für Verkürzung der door-to-needle-Zeit in Klinik
• Zeit in der Klinik = door-to-needle Zeit = kontinuierliche Abnahme der Zeiten (im Schnitt immer
noch bei 68 min.)
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Prähospitalphase
Probleme der Triage: Fakten
„Geringe“ Schlaganfallsymptome
führen zu verzögerter Vorstellung
im Schlaganfallzentrum1,2
Direkte Benachrichtigung des
Rettungsdienstes und direkte
Vorstellung im Schlaganfall-
zentrum führen zu3 ...
– einem mittleren Zeitgewinn von
ca. 70 Minuten
– einer Verdoppelung der Lyserate
auf ca. 50%
1: Huttner HB et al. Cerebrovasc Dis. 2008;25(6):533 ff
2: Howard VJ et al. Ann Neurol 2008; 63: 466
3: Perez de la Ossa et al Neurology. 2008 Apr 8;70(15):1238-43
Zeit von Symptombeginn bis
Eintreffen im Schlaganfallzentrum
Art des Patiententransfers
[modifiziert nach (3)]
Regionales
Krankenhaus
Rettungs-
dienst
Direkte
Vorstellung im
Schlag-
anfallzentrum
Min
ute
n
400
300
200
100
0
p<0,001
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Prähospitalphase
Anforderung an den Rettungsdienst
Erkennung eines Schlaganfalls anhand einfacher klinischer
Skalen:
– z.B. FAST: Face Arm Speech Test1
– z.B. LAPSS: Los Angeles Paramedic Stroke Scale2
Erkennen früher Komplikationen:
– Vigilanzsstörungen
– Krampfanfälle
– Kreislaufinstabilität
Frühe Triage der Patienten
Frühe Kommunikation mit der Stroke Unit
1: Mohd Nor et al., Stroke. 2004 Jun;35(6):1355-9
2: Kidwell CS et al., Prehosp Emerg Care. 1998:267-73.
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FAST- Skala
FAST bedeutet
• Face – Gesicht
• Arm – Arm
• Speech – Sprache
• Time – Zeit
FAST ist eine einfache Skale zur Erkennung von Schlaganfallsymptomen
Sensitivität 79%
Schwachpunkte: – Sehstörungen
– Schwindel / Gleichgewichtsstörungen
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Wichtige Punkte für Rettungsdienst
• Erhebung von Anamnese zu Beginn der Symptomatik, Vormedikation, Kontraindikationen für Lyse
• Strukturierte Übergabe des Patienten an KH
• Vorab-Information des aufnehmenden KH
→Aktivierung Stroke-Team
→Rechtzeitige Verfügbarkeit des CT
→Reduktion der kritischen Zeit bis zur Therapie
→Erhöhung der Lyseraten
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Akuttherapie ischämischer Insult
Bausteine der Akuttherapie:
• Stroke unit – Behandlung
• Wenn möglich Thrombolyse
• Wenn möglich und erforderlich mechanische Rekanalisierung
• Frühe Sekundärprophylaxe
• Frühzeitige Rehabilitation
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Stroke Unit
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Multimodales
Monitoring
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Stroke Unit - Therapie ein erfolgreiches Konzept
Wichtige Grundprinzipien:
1. Ausschließlich Behandlung von Schlaganfall-patienten
• Immer deutlichere Entwicklung einer speziellen Expertise in der Schlaganfallbehandlung
• Ausbildungseffekte für alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen
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Stroke Unit - Therapie ein erfolgreiches Konzept
Analyse der ADSR:
Expertise entsteht erst und wirkt sich prognostisch aus,
wenn mind. 250 akute Schlaganfallpatienten/Jahr in einer Einrichtung versorgt werden.
(aus Heuschmann et al., German Stroke Register Study Group, Arch Intern Med 2004, S. 1761-1768)
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Stroke Unit - Therapie ein erfolgreiches Konzept
Wichtige Grundprinzipien:
2. „Team-Approach“
• Ärzte verschiedener Disziplinen unter neurologischer Leitung
• Speziell geschultes Pflegepersonal
• Therapeuten der verschiedenen Bereiche (Physiotherapie, Logopädie mit Schluck-diagnostik, Ergotherapie, Neuropsychologie)
• Sozialdienst
• Miteinbeziehung der Bezugspersonen
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Stroke Unit
• Schlaganfallbehandlung beinhaltet in den ersten 24h:
– Rasche Diagnostik
– Rasche Therapieentscheidungen
– Rascher Beginn der Rehabilitation
– Vermeidung bzw. frühzeitige Erkennung von
Komplikationen
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Stroke Unit - Therapie ein erfolgreiches Konzept
Cochrane Datenbank 2007:
• Vergleich Stroke Unit – Therapie mit Schlaganfalltherapie in einem allgemeinen Krankenhaus
• Relative Risikoreduktion Mortalität 18-46%
• Relative Risikoreduktion Abhängigkeit 29%
• Relative Risikoreduktion Pflegeheim / vollständige häusliche Pflege 25%
Aus DGN, Leitlinien Akuttherapie ischämischer Schlaganfall 2007 Symposium SKS 1.4.2017 Dr. Gabriele Escheu Neurologie Kaufbeuren
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Stroke Unit - Therapie ein erfolgreiches Konzept
Diese Effekte sind unabhängig von
• Alter
• Geschlecht
• Schweregrad des Schlaganfalls
• Ätiologie des Schlaganfalls
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Stroke Unit
• Moderne Schlaganfallbehandlung beinhaltet in den ersten 24 h:
– Rasche Diagnostik
– Rasche Therapieentscheidungen
– Rascher Beginn der Rehabilitation
– Vermeidung bzw. frühzeitige Erkennung von
Komplikationen
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Stroke Unit - Diagnostik
• Rasche Diagnostik beinhaltet
– Rasches CCT zur Klärung ob eine Minderdurchblutung oder eine Blutung als Ursache vorliegt
– Rasche Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion mit Suche nach Herzrhythmusstörungen
– Ultraschall der Halsgefäße innerhalb der ersten
24 h
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CT - intracerebrale Blutungen
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CT - Angiographie
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Verschluss der A. cerebri media links
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MRT - Diffusionsstörungen
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Stroke Unit
• Moderne Schlaganfallbehandlung beinhaltet in den ersten 24 h:
– Rasche Diagnostik
– Rasche Therapieentscheidungen
– Rascher Beginn der Rehabilitation
– Vermeidung bzw. frühzeitige Erkennung von
Komplikationen
Symposium SKS 1.4.2017
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Grundlagen Thrombolyse
• Thrombolyse ist die einzig wirksame Akuttherapie in der Schlaganfallbehandlung
• Systemische Thrombolyse ist auch in der klinischen Routine sicher und wirksam (SITS-MOST)
• Systemische Thrombolyse ist auch im Zeitfenster bis 4,5 Stunden sicher und wirksam (ECASS 3, SITS-ISTR)
• rtPA-Vorteil ist Zeitabhängig
• Therapievorteil auch für geringer betroffene Patienten
• Der Behandlungseffekt der Thrombektomie ist zeitabhängig
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Time is brain - Thrombolyse
Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um 1 gutes Outcome zu erreichen:
• 4,5 Pat. Bei Therapiebeginn innerhalb von 1,5 h
• 9 Pat. Bei Therapiebeginn im 1,5 – 3 h – Fenster
• 14,1 Pat. Bei Therapiebeginn im 3,0 – 4,5 h - Fenster
Haass et al., Nervenarzt 2014;85:189-194 Symposium SKS 1.4.2017
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Mortalität nach Thrombolyse
• Mortalität nach Lyse-Therapie während des stationären Aufenthaltes
– 13,4% bei < 6 Lysetherapien/Jahr
– 11,5% bei 6-15 Lysetherapien/Jahr
– 7,1% bei > 15 Lysetherapien/Jahr
• Risiko der Mortalität sank um 3% pro zusätzlich mit Thrombolyse behandelten Patienten
Heuschmann et al., JAMA 2004;292:1831-1838
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Kriterien pro Lyse
• Funktionell relevantes neurologisches Defizit (NIH Scale 5-25 als Orientierungspunkt)
• Max. 4,5h Zeitfenster
• Symptome nicht spontan rückläufig
• Ausschluss intracerebrale Blutung
• Systemische Thrombolyse auch bei Carotisdissektion sicher.
Symposium SKS 1.4.2017 Dr. Gabriele Escheu Neurologie Kaufbeuren
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mechanische Rekanalisierung
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32
Verschluss der A. cerebri media links
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Mechanische Rekanalisierung NEVAS
Indikationen:
• ACI-Verschluss
• Carotis-T-Verschluss
• Mediahauptstammverschluss
• Basilarisverschluss
Auch möglich bei Kontraindikation für Lyse
Der Effekt ist unabhängig vom Alter
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Mechanische Rekanalisierung NEVAS
• Zeitfenster:
– Carotisstromgebiet: bis ca. 6 h nach Symptombeginn
– A. basilaris: vermutlich länger
• Standardvorgehen:
– CCT und CTA im NFZ veranlasst
– Beginn mit systemischer Lyse und rasche Verlegung z.B. Neurologie Günzburg oder Neurologie Großhadern (Bridging)
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Basilaristhrombose
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Carotis- TEA
Der Benefit der TEA bei
symptomatischen
Carotisstenosen ist
zeitabhängig
• Am effektivsten, wenn sie innerhalb von 2 Wochen nach Ereignis erfolgt (NNT 5)
• Bei TEA 12 Wochen nach Ereignis bereits NNT 125
(Rothwell et. al. Lancet 2004; 363:915-924)
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Konzept der TIA noch notwendig?
• Initial Unterscheidung zwischen TIA und Stroke klinisch nicht möglich
• Auch andere nichtvasculäre Ursachen können rein klinisch nicht immer ausgeschlossen werden.
• Unterscheidung für Akutmanagement nicht erforderlich
• Gefahr der Bagatellisierung
• Gerade die Ursache der TIA muss sorgfältig geklärt werden, um Strokerisiko zu reduzieren
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EXPRESS Studie
• Reduktion des Stroke-Risikos von 10% auf 2%, wenn Diagnostik und Therapie der TIA innerhalb des ersten Tages erfolgt.
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Stroke Unit - Therapie
• Rasche Therapieentscheidungen
– Thrombolysebehandlung nur innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome möglich
– Bei Gefäßverschlüssen Indikation zur raschen mechanischen Rekanalisierung klären
– Rascher Beginn mit ASS 100 (innerhalb der ersten 24 h) senkt das Risiko für einen erneuten Schlaganfall deutlich
– Bei erheblicher Einengung der Halsgefäße frühzeitige Operation sinnvoll
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Stroke Unit
• Moderne Schlaganfallbehandlung beinhaltet in den ersten 24 h:
– Rasche Diagnostik
– Rasche Therapieentscheidungen
– Rascher Beginn der Rehabilitation
– Vermeidung bzw. frühzeitige Erkennung von
Komplikationen
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Stroke Unit
• Rascher Beginn der Rehabilitation
– Rehabilitation beginnt innerhalb der ersten 24 h nach Beginn der Symptome
– Mobilisation so früh wie möglich (abhängig vom Zustand)
– Beinhaltet
• Aktivierende Pflege
• Krankengymnastik
• Sprach- und Schlucktherapie
• Ergotherapie
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Stroke Unit
• Moderne Schlaganfallbehandlung beinhaltet in den ersten 24 h:
– Rasche Diagnostik
– Rasche Therapieentscheidungen
– Rascher Beginn der Rehabilitation
– Vermeidung bzw. frühzeitige Erkennung von
Komplikationen
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Stroke Unit
• Vermeidung von Komplikationen
– Wichtig ist das Erkennen von Schluckstörungen und die Anpassung der Kostform an die Schwere der Schluckstörung
– Engmaschige Überwachung bezüglich Fieber und Blutzuckerentgleisungen und rasche Entscheidung über notwendige Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen
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Zertifizierung Stroke Unit door-to-needle time
• Wichtiges Qualitätskriterium
• Lyserate 2014 KF 28% (i. Vgl. Bayern 16,4%)
• Qualitätsindikator mind. 80% der Lysen ≤ 60 Min.
• SU KF 2014 90,4% (i. Vgl. Bayern 83%)
• In den aktualisierten Kriterien empfohlen
– Mind. 90% der Lysen < 60 Min
– Anzustrebende door-to-needle time < 40Min
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Benefit – stationäre Einweisung
• Monitoring von Patienten mit fluktuierender Symptomatik
• Schnelle Diagnostik behandelbarer Ursachen
• Rascher Zugang zu Thrombolyse
• Rascher Zugang zur Rekanalisierung
• Zugang zur frühzeitigen Carotis-TEA bei symptomatischer hochgradiger Stenose
• Modifikation von Risikofaktoren
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Take home Message
• Schlaganfall als Notfall einstufen
• Wirksame Therapien (Thrombolyse, mechanische Rekanalisierung) nur in einem sehr kurzen Zeitfenster möglich
• Überwachung auf Stroke Unit reduziert Komplikationen
• Rascher Therapiebeginn verbessert Outcome
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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