universitÄtsklinikum schleswig-holstein · alle schlaganfälle 9.7%, gesamtmortalität 2.3% ....

UNIVERSITÄTSKLINIKUM

Schleswig-Holstein

Klinik für Neurologie


Schleswig-Holstein


Hintergrund

intrakranielle atherosklerotische Gefäßstenosen gehören zu

den häufigsten Schlaganfallursachen

nach TIA / Stroke aufgrund einer intrakraniellen Stenose von

70-99% besteht ein 23%-iges Risiko eines Re-Infarktes

innerhalb des 1. Jahres unter Standardtherapie


Schleswig-Holstein


Hintergrund

selbst expandierender Wingspan stent (Boston Scientific)

wurde 2005 nach einer Studie an 45 Patienten zugelassen

(Stroke. 2007; 38: 1531-1537)

- TIA / Stroke bei 50-99%-iger intrakran. Stenose unter

thombozytenaggr. Therapie

- 30 Tage: ipsilateraler Stroke/Todesfälle 4.5% (2/44)

- 6 Monate: ipsilateraler Stroke/Todesfälle 7.0%

alle Schlaganfälle 9.7%, Gesamtmortalität 2.3%


Schleswig-Holstein


SAMMPRIS

Stenting vs. Aggressive Medical

Management for Preventing Recurrent

Stroke in Intracranial Stenosis


Schleswig-Holstein


Methodik

Investigator-initiierte, randomisierte Multizenterstudie (50

Zentren, USA)

Einschlusskriterien:

- Schlaganfall oder TIA < 30 Tage mit Nachweis einer 70-

99%-igen Stenose einer größeren intrakraniellen Arterie

Studienarme:

- Aggressive Medical Management (AMM)

- AMM + PTAS


Schleswig-Holstein


Methodik

Aggressive Medical Treatment

- duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit

ASS (325 mg/die) und Clopidogrel (75mg/die)

- intensive Therapie der primären Risikofaktoren:

systolischer Blutdruck (< 140 mm Hg, bei Diabetikern <

130 mm Hg) und LDL-Werte (< 1,81 mmol/l)

- „lifestyle modification program“ bzgl. sekundärer

Risokofaktoren (Diabetes, Cholesterin/Triglyceride,

Rauchen, Adipositas, mangelnde Bewegung)


Schleswig-Holstein


PTAS


Schleswig-Holstein


Methodik

Primäre Endpunkte

- Ischämie/Blutung/Tod < 30 d nach Studieneinschluss

- weitere Eingriffe an der in der Studie zu untersuchenden

intrakraniellen Stenose

- Ischämie im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie

>30d


Schleswig-Holstein


Ergebnisse

451 Patienten wurden randomisiert

- 227 Pt. intensivierte med. Therapie (9 Pt. erhielten PTAS

nach TIA im Follow-up)

- 224 Pt. zusätzlich PTAS (bei 4 Pt. nicht durchgeführt, bei

7 Pt. vorzeitig abgebrochen, bei 4 Pt. nur Angioplastie)


Schleswig-Holstein


Ergebnisse

primärer Endpunkt <30d

14,7% (33) in der PTAS-Gruppe

5,8% (13) in der Aggressive Medical Management-Gruppe

(p=0.002) Studie wurde abgebrochen

primärer Endpunkt >30d

Ischämie im gl. Versorgungsgebiet: jeweils 13 Pt

1-Jahres-Schlaganfallrate: 20% (PTAS) vs. 12.2% (AMM)


Schleswig-Holstein


Ergebnisse

Primärer Endpunkt AMM PTAS

Ischämischer Schlaganfall – Versorgungsgebiet

der stenosierten Arterie <30d

10 23

Ischämischer Schlaganfall – anderes

Versorgungsgebiet <30d

2 0

Symptomatische Blutung <30d 0 10

Ischämischer Schlaganfall – stenosierte Arterie

>30d

13 13


Schleswig-Holstein


Ergebnisse

sekundäre Endpunkte und weitere Adverse Events

- signifikant höhere Raten für Ischämien und cerebrale

Blutungen in der PTAS-Gruppe


Schleswig-Holstein


Diskussion

erwartet wurde eine Reduktion des Schlaganfallrisikos durch PTAS

einer intrakran. Stenose bei Hoch-Risiko-Patienten

Zahl periprozeduraler Schlaganfälle (PTAS) deutlich höher als in

Phase I-Studie und Registerauswertung (4,4%-9,6%, aktuell aber

14,7%)

fehlende Erfahrung der PTAS-Ausführenden nicht ursächlich (bereits

in Voruntersuchungen beteiligt, keine Abnahme der periprozedualen

Ereignisse)


Schleswig-Holstein


Diskussion

höhere Stenosegrade in aktueller Studie (70-99% statt 50-

99%)

relativ frisches Ereignis (<30d statt >30d), möglicherweise

erhöhtes Embolierisko während der PTAS bei instabilem

Plaque

Unterschiedliche Schlaganfallraten hauptsächlich durch peri-

oder postinterventionelle Ereignisse bedingt (33 Strokes in

PTAS-Gruppe, davon 25 Ereignisse 1 d nach PTAS und 8

Ereignisse 2-6 d später)


Schleswig-Holstein


Diskussion

strengere Bewertungs-Kriterien, so dass insges. mehr

cerebrale Ereignisse erfasst wurden


Schleswig-Holstein


Diskussion

die Schlaganfallrate bei alleiniger med. Therapie war niedriger

als erwartet (WASID-Trial: prim. Endpunkt nach 30 d 10,7%,

aktuell 5,8%; nach 1 Jahr 25%, aktuell 12,2%)

doppelte Thrombozytenhemmung (reduziert Häufigkeit

ipsilateraler distaler Microembolien)

Effekt des „lifestyle modification program“ bereits nach 30 d

unwahrscheinlich


Schleswig-Holstein


Diskussion

Langzeitverläufe

- Zunahme der Stenose distale Embolie?

hämodynämische Infarkte?

- Re-Stenose (in 25-30% nach 6 Monaten)

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