Giftiger Samstag Wien Dezember 2017
Enzephalitis und Meningitis
Bettina Pfausler
Universitätsklinik für Neurologie - Neurologische Intensivstation
Medizinische Universität Innsbruck
Landeskrankenhaus Innsbruck – Tirol Kliniken
Universitätsklinik für Neurologie Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
2
Inzidenz der bakteriellen Meningitis 0,5-3/ 100 000 pro Jahr -> 10 mal so hoch in Enwicklungsländern, jedoch erfolgreiches Impfprogramm
Inzidenz der viralen ZNS- Infektion zwischen 0,7-14/ 100 000 pro Jahr in Industrieländern -> Deutlich höher in Enwicklungsländern durch Tollwuterkrankung (WHO: ≈55 000 Tote/Jahr) -> regionale und saisonale Unterschiede durch variierendes Erregerspektrum (FSME, West-Nil-Virus, Zika-Virus)
Höhere Inzidenz der viraler Enzephalitis und schwerere Verläufe unter Immunosuppression (z.B. JC-Virus)
Steigende Inzidenz der Nicht-erregerassoziierten Enzephalitis
Stetige Änderung der Epidemiologie durch neue Therapien (->„biologicals“), Migration, Klimaänderung und Risikoexposition
Meningitis/Enzephalitis
Nicht infektiös Erreger-assoziiert
Viral Nicht-viral
Bakterien
Protozoen
Pilze
Helminthen
Para-/postinfektiös, postvakzinal
vgl. ADEM
Paraneoplastisch, immunmediierte
»Systemerkrankung«
vgl. SLE, Sarkoidose
Modifiziert nach Ronny Beer
4
„Gut geschützt“ Schädelkalotte Blut-Hirn-Schranke Blut-Liquor-Schranke
5
„Gut geschützt“
Schädelkalotte Blut-Hirn-Schranke Blut-Liquor-Schranke
„Erkrankung “
hämatogen per contenuitatem neuronal retrograd genetische Faktoren innate immunity Umgebungsfaktoren Erreger assoziierte Faktoren
(Begleit-) Vaskulitis
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)
„Inflammation des Hirnparenchyms mit zerebraler Dysfunktion Tunkel et al 2008
„Inflammation der Hirnhäute Tunkel et al 2008
7
1570 Pateienten zw 1998 und 2005
16% gesicherte bzw wahrscheinliche Ätiologie
13% mögliche Ätiologie
69% viral
20% bakteriell
7% Prionen
3% Parasiten
1% Pilze
8% nichtinfektiöse Ätiologie
63% keine ätiologische Zuordnung
Clin Infect Dis 2006;43:1565–1577
8
1570 Pateienten zw 1998 und 2005
16% gesicherte bzw wahrscheinliche Ätiologie
13% mögliche Ätiologie
69% viral
20% bakteriell
7% Prionen
3% Parasiten
1% Pilze
8% nichtinfektiöse Ätiologie
63% keine ätiologische Zuordnung -> Autoimmunenzephalitis 10-20%
Clin Infect Dis 2006;43:1565–1577
9
10
Fallbericht
65 J, weiblich
Aufnahme am 09.10.2014 wegen hochfieberfaftem Infekt mit Husten und progredienten Kopfschmerzen seit einer Woche, C2-Abusus vor Jahren
V.a Pneumonie (-> Meropenem) und infektassoziierten Kopfschmerz
10.10.2014 erster epileptischer Anfall und Desorientiertheit; cCT V.a ischämische Hypodensität re temporal/parietal
Folgende Tage Fieber bis 41˚C und zweimalig GM
14.10.2014 Intubation bei respiratorischer Insuffizienz
17.10.2014 neurliches cCT, da Patient weiterhin ohne Analgosedierung komatös
11 1
10.10.2014
12
10.10.2012 18.10.2014
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Viraler Meningitis/Enzephalitis
Häufige Errger einer viralen Meningitis/Enzephalitis HerpesviridaeDNA (HSV1,2 , VZV, CMV, EBV, HHV 6)
AdenoviridaeDNA
ParamyxoviridaeDNA (Masern-Virus, Nipah-Virus)
RhabdoviridaeDNA (Rabies-Virus)
FlaviviridaeRNA (FSME, West-Nile-Virus, Gelbfieber, Japanische Enzephalitis, Dengue Virus, Zika-Virus)
PicornaviridaeRNA (Enteroviren, Coxsackieviren, Poliovirus)
RetroviridaeRNA (HIV)
ArenaviridaeRNA (Lassa Virus)
PapovaviridaeDNA (JC-Virus, BK-Virus)
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Viraler Meningitis/Enzephalitis
Häufige Errger einer viralen Meningitis/Enzephalitis HerpesviridaeDNA (HSV1,2 , VZV, CMV, EBV, HHV 6)
AdenoviridaeDNA
ParamyxoviridaeDNA (Masern-Virus, Nipah-Virus)
RhabdoviridaeDNA (Rabies-Virus)
FlaviviridaeRNA (FSME, Zika-Virus, West-Nile-Virus, Japanische Enzephalitis, Dengue Virus, Gelbfieber)
PicornaviridaeRNA (Enteroviren, Coxsackieviren, Poliovirus)
RetroviridaeRNA (HIV)
ArenaviridaeRNA (Lassa Virus)
PapovaviridaeDNA (JC-Virus, BK-Virus)
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> 100 neurotrope Viren
Ca 80% der viral ZNS-Infektionen sind Meningitiden durch Coxsackie und Enteroviren
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Klinische Präsentation der akuten viralen Meningitis /Enzephalitis
Prodromalstadium
- fieberhafter Infekt
- Gastroenteritis häufig
- katarrhalisches Prodroma gelegentlich
Klinische Präsentation
- Kopfschmerz
- Verhaltensauffälligkeit
- Herdsymptome
- Epileptische Anfälle
- Bewusstseinsstörung
- Meningismus
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Klinische Präsentation der akuten viralen Meningitis /Enzephalitis
Prodromalstadium
- fieberhafter Infekt
- Gastroenteritis häufig
- katarrhalisches Prodroma gelegentlich
Klinische Präsentation
- Kopfschmerz
- Verhaltensauffälligkeit
- Herdsymptome
- Epileptische Anfälle
- Bewusstseinsstörung
- Meningismus
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Anamnese
- Insektenbiss
- Tierkontakt
- biphasischer Verlauf
- Erkrankungen in der Umgebung
- Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe
- Reiseanamnese
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Pappataci- oder Sandmückenfieber
- Toskana-Virus häufigste Ursache einer aseptischen Meningoenzephalitis in Italien in den Sommermonaten
- Übertragung durch dämmerungsaktive Sandmücken
- Vorkommen gesamter Mittelmeerraum
- verschidene Serotypen (Toskana, Neapel, Sizilien etc)
-
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria Universitätsklinik für Neurologie
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2017 USUV erstmals in Österreich auch bei sechs Blutspendern aus dem Raum Wien/Niederösterreich/Burgenland (Eurosurveillance Okt 2017)
20
21
FSME
Klinischer Verlauf typischerweise biphasisch
Inkubationszeit von durchschnittlich 7–12 Tagen (3–21 Tage)
erste Phase (Virämie) in Form einer "Sommergrippe"
Dauer durchschnittlich 5–7 Tage (1–8 Tage)
bei ca. 30–35% der Infizierten ohne Symptome!
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FSME
Klinischer Verlauf typischerweise biphasisch
Inkubationszeit von durchschnittlich 7–12 Tagen (3–21 Tage)
erste Phase (Virämie) in Form einer "Sommergrippe"
Dauer durchschnittlich 5–7 Tage (1–8 Tage)
bei ca. 30–35% der Infizierten ohne Symptome!
zweite Phase, i.e. ZNS-Erkrankung
50% der Patienten mit symptomatischer Virämie, das entspricht ca.30% der mit dem FSME-Virus durch einen Zeckenstich infizierten Patienten
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ZNS - Manifestation
75% Meningitis
20% Enzephalitis
5–10% Radikulomyelitis ("Pseudomyelitis")
24
2016: 89
25
FSME
Mortalität ca. 1–1,5% Neurologische Langzeitfolgen
sehr selten bei Meningitis
5–10% bei Enzephalitis
neurologische Herdausfälle inkl. kognitiver Störungen
Bewegungsstörungen mit fokale oder segmentale Dystonien
30–40% bei Myelitis
Querschnittsymptome
Respiratorpflichtigkeit bei hoher Halsmarkläsion bzw Hirnstamm
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Diagnostik
Nucleinsäure Nachweis mittels PCR
Nachweis von erregerspezifischer IgM-Antikörper
Nachweis der intrathekalen Synthese erregerspezifischer IgG-Antikörper (Antikörperspezifitätsindex [ASI > 1,5], Felgenhauer-Reiber Diagramm)
in unklaren Fällen Wiederholung der PCR nach 3–7 Tagen, der Serologie nach 2–4 Wochen
Direkter Virus-Nachweis dzt wenig Bedeutung
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Modifiziert nach Mace SE. Emerg Med Clin N Am 2010;28:535–570
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Magnetresonanztomographie
Methode der Wahl
Hinweise auf spezifische virale Erreger durch typische Verteilungsmuster der entzündlichen Herde
Temporobasale, periinsuläre und cinguläre Läsionen bei HSV-Enzephalitis
(Asymmetrische) Läsionen im Bereich der Basalganglien oft bei ARBO-Viren (z. B. FSME, Japan B-Enzephalitis
Hyperintense (T2) Läsionen im Kleinhirn (N. dentatus) und Hirnstamm bei EV71- Enzephalitis
Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
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Opsoclonus, Myoclonus
Tremor, Ataxie
Cognition impairment
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PLEDs bei HSV-Enzephalitis
Radermecker-Komplexe bei SSPE
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Virostatische Therapie
Acyclovir bei HSV, VZV, EBV, (CMV)
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Virostatische Therapie
Acyclovir bei HSV, VZV, EBV, (CMV)
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Virostatische Therapie
Acyclovir bei HSV, VZV, EBV, Ganciclovir, Foscarnet bei CMV, HSV, VZV, EBV
(Neuraminidasehemmer [Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir, Adefovir, Lobucavir])
intensivmedizinisches Management bei 1/3 der Patienten Bewusstseinsstörung
epileptische Anfälle
Schluckstörungen
systemische Komplikationen
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Universitätsklinik für Neurologie Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
Frühzeitige Intubation bei Bewusstseinsstörung
Anfallstherapie – nicht prophylaktisch (Cave: Non convulsiver Status epilepticus)
Externe Ventrikeldrainage
Therapie des Hirnödems und des erhöhten intracraniellen Drucks (Glimaker M et al, Plos ONE April. 2014: .. besseres Outcome bei Patienten mit ICP gezielter Therapie… Aidukiewicz et al, Lancet Infect Dis 2011: Keine prophylaktische Mannit/ Glycerol Therapie,)
Glukose und Elektrolyt –Management (Shut et al, BMC Infect Dis. 2009: … patients with diabetes and bacterial meningitis are at high risk for unfavorable outcome)
Hypothermie (Mourvillier et al, Jama 2013: …did not improve outcome …)
Erweitertes Neuromonitoring (ptiO2, Brain glutamate, pyruvate, lactate)
34
35
68 Jahre, männlich
25.10.2017 Facettengelenksinfiltration LWK4/5
27.10.2017 Aufnahme wegen starken lumbalen Schmerzen und Fieber, CRP und Leukos erhöht, V.A Spondylodiszitis LWK1/2
In den nächsten Stunden rasche Verschlechterung des AZ, Meningismus und epileptischer Anfall
LP: trüb, ZZ 27 000/3, GR 0
DD: Spondylodiszitis Spinaler Abszess bakterielle Meningitis
36
68 Jahre, männlich
25.10.2017 Facettengelenksinfiltration LWK4/5
27.10.2017 Aufnahme wegen starken lumbalen Schmerzen und Fieber, CRP und Leukos erhöht, V.A Spondylodiszitis LWK1/2,
In den nächsten Stunden rasche Verschlechterung des AZ, Meningismus und epileptischer Anfall
LP: trüb, ZZ 27 000/3, GR 0
DD: Spondylodiszitis Spinaler Abszess bakterielle Meningitis Pneumokokken-AG positiv
37
Epidemilogische Änderungen
Reduktion um -31%
- Streptococcus pneumonia (- 26%)
- Neisseria meningitidis (-58%)
- Haemophilus influenzae
- Group B streptococcus
- Listeria monocytogenes
Modif. Thigpen et al, NEJM 2011;364:2016-25
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Epidemilogische Änderungen
McIntyr et al, Lancet 2012
Erfolgreiche Impfprogramme führten zu einer Änderung der Inzidenz und Erkrankungsalter
39
Epidemilogische Änderungen
McIntyr et al, Lancet 2012
Erfolgreiche Impfprogramme führten zu einer Änderung der Inzidenz und Erkrankungsalter
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Hämophilus influenzae
Listeria monocytogenes
40
Klinik
van Veen et al, J Nueroimmune Pharmacol 2017
41
Klinik
- Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
44%
van de Beek et al, NEJM 2004 and 2006
42
Klinik
- Kopfschmerzen - Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
- Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
44%
95% 2 von 4
van de Beek et al, NEJM 2004 and 2006
43
Klinik
- Kopfschmerzen - Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
- Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
44%
95% 2 von 4
Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37–S62
44
Klinik
- Kopfschmerzen - Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
- Fieber - Meningismus - Bewusstseinsstörung
44%
95% 2 von 4
van de Beek et al, NEJM 2004, 2006
Kinder und ältere Personen häufiger verwirrt als meningeal ( Kulchycki, Arch Intern Med, 2006)
Pneumokokken häufiger meningitische Trias als Meningokokken (58% vs 27%, van de Beek) 10% zeigen einen fulminanten Verlauf mit einer Krankheitsentwicklung von wenigen
Stunden Petechien in 90% hinweisend für Meningokokken
45
Meningokokken in Österreich
46
Beginn der antibiotische Therapie
Koster-Rasmussen et al, Journal of Infection 2008:57,449-454
‘‘time is brain’’
Erhöhte Mortalität und Verschlechterung des Outcomes durch Therapieverzögerung
47
Beginn der antibiotischen Therapie
Clin Microbiol Infect 2016; 22: S37–S62
Empirische antibiotische Therapie
bereits bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis
auch wenn die Diagnose nicht gesichert ist
< 1 Stunde
Keine Zeitverzögerung durch Bildgebung
48
Antibiotische Therapie
Alter Keimspektrum Antibiotikum
Erwachsene
>18 < 50 a
Pneumokokken
Meningokokken
Cephalosporin III. Generation
+ Vancomycin oder Rifampicin
Erwachsene
>50 a
Pneumokokken
Meningokokken
Listerien
Gram-negative Stäbchen
Cephalosporin III. Generation
+ Ampicillin
+ Vancomycin oder Rifampicin
Erwachsene
> 18 < 50a
mit
Risikofaktoren
für Listerien
Pneumokokken
Listerien
H.influenzae
Cephalosporin III. Generation
+ Ampicillin
+ Vancomycin oder Rifampicin
• Zunahme von Resistenzen von Pneumokokken gegen Penicillin und Cephalosporine 3a besonders in Frankreich, Spanien, Rumänien, Ostküste USA
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Antibiotische Therapie
Alter Keimspektrum Antibiotikum
Erwachsene
>18 < 50 a
Pneumokokken
Meningokokken
Cephalosporin III. Generation
+ Vancomycin oder Rifampicin
Erwachsene
>50 a
Pneumokokken
Meningokokken
Listerien
Gram-negative Stäbchen
Cephalosporin III. Generation
+ Ampicillin
+ Vancomycin oder Rifampicin
Erwachsene
> 18 < 50a
mit
Risikofaktoren
für Listerien
Pneumokokken
Listerien
H.influenzae
Cephalosporin III. Generation
+ Ampicillin
+ Vancomycin oder Rifampicin
• Zunahme von „Healthcare associated infections“ mit MRSA und multiresistenten Pseudomonaden, Enterobakterien (3MRGN, 4MGRN)
50
Antibiotische Therapie
Alter Keimspektrum Antibiotikum
Erwachsene
>18 < 50 a
Pneumokokken
Meningokokken
Cephalosporin III. Generation
+ Vancomycin oder Rifampicin
Erwachsene
>50 a
Pneumokokken
Meningokokken
Listerien
Gram-negative Stäbchen
Cephalosporin III. Generation
+ Ampicillin
+ Vancomycin oder Rifampicin
Erwachsene
> 18 < 50a
mit
Risikofaktoren
für Listerien
Pneumokokken
Listerien
H.influenzae
Cephalosporin III. Generation
+ Ampicillin
+ Vancomycin oder Rifampicin
• Zunahme von „Healthcare associated infections“ mit MRSA und multiresistenten Pseudomonaden, Enterobakterien (3MRGN, 4MGRN)
Cephalosporin IV und V
Meropenem
Vancomycin, Linezolid
Ceftazidim/Avibactam
Intraventrikuläre Applikation
51
Liquor/blutkultur Kraxner
Kein Auslandsaufenthalt
Kein Kontakt zu „Risikogruppen“
Kein Antibiotikum in den letzten Jahren
52
AKUTE ERKRANKUNGS-
PHASE
Farbe eitrig, trüb
Zellbild polymorphnukleäre
Leukozytose
(>1000/µl)
Protein > 60mg/dl
Glukose
(Liquor)
< 40 mg/dl
Liquor/
Serum –
Glukose-
Ratio
< 0,4
Lactat > 3,8 mmol/l
Methode
Gramfärbung
Liquor- Kultur
Blutkultur
PCR
Latexagglutinationstest
Rachenspülflüssigkeit, Hautstanze
Positivität
50 - 90% (Sp > Nm > Hib)
67 - 96% (Hib > Sp > Nm)
40 - 90% (Sp > Hib > Nm)
57 – 100%
22 – 100% (Sp, Nm)
Erregeridentifikation
Erregeridentifikation erforderlich für Therapiemodifikation, - planung, Umgebungsprophylaxe und Epidemiologie
eine einmalige Antibiotikadosis reduziert eine positives Kulturergebnis um ~ 20% Eine Blutkultur sollte vor der ersten AB-Gabe gezogen werden
54
Adjuvante Therapie
25 Studien (2511 kinder, 1517 Erwachsene)
4 Studien hohe Qualität, 7 niedrige Qualität
16 Studien in High income Countries, 9 Studien in Low income Countries
Reduktion der Hörschäden (H. influenzae)
Reduktion neurologische Langzeitfolgen
Reduktion der Mortalität nur bei S. pneumoniae
Kein Effekt in Low income Countries
Dexamethasone 10 mg alle 6 h für 4 Tage
CochraneDatabaseof SystematicReviews 2015
55
Adjuvante Therapie
25 Studien (2511 kinder, 1517 Erwachsene)
4 Studien hohe Qualität, 7 niedrige Qualität
16 Studien in High income Countries, 9 Studien in Low income Countries
Fortführen der Dexamethason-Therapie nur beim Nachweis von S.pneumoniae oder H. influenzae
Dexamethasone 10 mg alle 6 h für 4 Tage
CochraneDatabaseof SystematicReviews 2015
ESCMID guideline 2016
56
57
ESCMID Guidline 2016:
58
Erhöhter ICP 24/39 Fällen
Keine signifikante Korrelation zwischen erhöhtem ICP und CT
59
Erkrankung mit hoher Mortalität und Morbidität
Mortalität
Pneumokokken 20-37% (-> 5%)
Meningokokkcen 7%
H. influenzae 6-14% (~42% Kindern)
Listerien spp 17-27% (15-17% Kinder)
60
ubi pus, ibi evacua”
Mortalität 24,1 –> 5,5 (1984-2002 vs 2002-2015); Morbidität 50,3
65% (36/55) hatten eine Sinusitis oder Mastoiditis (43% Erstaufnahme, 80% Sekundäraufnahme)
Fokussuche und Sanierung dringend anzustreben (keine Studien)
61
Late onset
Hörverlust
Spätepilepsie
Kognitive Einbuse
62
Anti-NMDA-Rezeptor Enzephalitis
Anti-LGi1 Limbische Enzephalitis
Meningitis/Enzephalitis
Nicht infektiös Erreger-assoziiert
Viral Nicht-viral
Bakterien
Protozoen
Pilze
Helminthen
Para-/postinfektiös, postvakzinal
vgl. ADEM
Paraneoplastisch, immunmediierte
»Systemerkrankung«
vgl. SLE, Sarkoidose
Modifiziert nach Ronny Beer
Meningitis/Enzephalitis
Nicht infektiös Erreger-assoziiert
Viral Nicht-viral
Bakterien
Protozoen
Pilze
Helminthen
Para-/postinfektiös, postvakzinal
vgl. ADEM
Paraneoplastisch, immunmediierte
»Systemerkrankung«
vgl. SLE, Sarkoidose
Modifiziert nach Ronny Beer
65
• m
Autoimmunenzephalitis
Intrazelluläre Antigen Membran Antigen „Neuropil antibodies“
Onconeural GAD ? VGKC NMDAR GlyR AMPAR GABABR DPPX
LGI1
Caspr2
?
Hu Ma other
Beschreibung 1980s/1990s 1990 2001/ 2010
2007 2008 2009 2010
Tumor >90% <10% 0% 30% 40% 0%? 50% 50%
Prognose
IgLON5
2013 2014
66
Intracellular Hu; Yo, Ri CRMP5; Ma2
Synaptic intracellular GAD65; amphiphysin
Cell surface/ synaptic receptors NMDAR; AMPAR; GABAaR; GABAbR; LGI1; Caspr2; DPPX; IgLON5
• Encephalomyelitis • Cerebellar degeneration • Sensory ataxia • Chorea • Hypokinesia, rigidity • Opsoclonus
• Spectrum of Stiff-person syndrome,
• Limbic encephalitis, • Refractory seizures
• Limbic encephalitis • Psychosis • Dyskinesias • Seizures • Level of consciousness, • Autonomic instability • Sleep dysfunction
Lancaster and Dalmau, Nat Review Neurol 2012
Universitätsklinik für Neurologie Medizinische Universität, Innsbruck, Austria
67
Anti-NMDA Rezeptor Enzephalitis
IgG Antikörper gegen GluN1 subunit des NMDA Rezeptors (hohe Dichte im Hyppocampus)
Alle Altersgruppen, jedoch junge Frauen vorherrschend
Frauen >> Männer (~ 80%:20%),
~50% paraneoplastisch /98% Teratom
„grippale“ Prodromalphase (~90%)
Psychose (100%)
Verhaltensauffälligkeiten (~90%), Hypoventilation (~65%), Anfälle(~75%)
Autonome Dysregulation (~70%)
Dyskinesien (~85%), Mund, Gesicht > Extremitäten, Stamm
Rasche Entfernung des Teratoms führt zu rascher Heilung
Immunsuppressive Therapie (Plasmapherese, IVIG, Rituximab etc )
Bei Therapieversagen wiederholen!
Triggerung durch Herpesviren diskutiert!
Dalmau, Leypoldt, Titulaer, Vincent, Bien 2005-2015
68
VGKC – Komplex –Antikörper assoziierte limbische Enzephalitis
Antikörper gegen VGKC (voltage gated potassium channel) assoziierte Proteine (LGI1, Caspar2)
Subacute Limbische Enzephalitis
Verwirrtheit, Verhaltensauffälligkeiten Gedächtnisdefizit Anfälle, Psychosen REM Schlaf Verhaltensauffälligkeiten
SIADH
Alter ~ 60, Manner > Frauen
Selten mit Maligniomen vergesellschaftet
Monophasischer Verlauf
Gutes Ansprechen auf Immunsuppressive Therapie
69
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
„Therapiegeschichte“: Hydroxychloroquin Leflunomide Methotrexat 2004-2014 Biologikum (Adalimumab, Etanercept, Certolizumab,
Abatacept, Golimumab, Rituximab) Wiederbeginn mit Methotrexat seit 3/2015 in Kombination mit
Kortison
Latente Tuberkulose 6 Wochen vor Aufnahme Beginn Isoniazid
70
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
Anamnese „3 Tage Unwohlsein und Schwindel
Seit einigen Stunden Gefühlsstörung des rechten Arms und des Beins,
„könne die rechte Körperhälfte nicht mehr richtig steuern“
Intermittierend Krämpfe, „wie leichte Stromschläge/Kribbeln“ das
durch die rechte Köperhälfte wandere
Attacken mit Übelkeit
71
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
Status: Psychomotorisch unruhige Patientin, Hemihypästhesie rechts und fluktuierende Hemiparese rechts
Epileptischer Anfall während Abklärung in der NA läuft
cCT: fraglich kleine Ischämie cortical
EEG: pathologisch
LP: GE 40mg/dl, ZZ 6/3 (Lymphos), GR 2,04, IgG-Index 0,53
BSG 35 (Norm bis 20), Routinelabordiagnostik inklusive Differential- Blutbild o.B.
72
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
DD: infektiös (-> TB)
entzündlich autoimmune Genese (-> rheumatoide Pachymeningitis)
Tumor
~50 Fälle beschrieben Langzeitkomplikation
73
74
39-jährige Patientin
Rheumatoide Arthritis ED 2001
Diagnose
IgG-4 assoziierte Pachymeningitis
75
IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankungen, Inzidenz 1:100,000
4-7% IgG-4 assoziierte Erkrankungen neurologische Manifestation, 30% isolierte meningeale Manifestation
Weitere neurologische Manifestation: Hypophysitis, Neuropathie
Assoziation mit anderen Autoimmunerkranken u.a. rheumatoider Arthritis beschrieben
IgG-4 exprimierende Plasmazellen, Fibrose und gefäßassoziierte Entzündung
ALLERDINGS: histopathologische Befund ähnlich einer rheumatoiden Meningitis
Schubförmiger Verlauf
76