Eingabe Nr. Koll.Plan Nr.

Datum, Konkursamt des Kantons St.Gallen

FORDERUNGSEINGABE

Konkurs

Gläubiger Postkonto

IBAN-Nr.

Bank

IBAN-Nr.

Vertreter Postkonto

IBAN-Nr.

Bank

IBAN-Nr.

Forderungsgrund, Betrag, Datum (Details gemäss Beilagen) Betrag in Fr.

(Konkurseröffnung) Zins 5 % vom bis

Betreibungskosten

Total Forderung per Konkurseröffnung

Als Grundpfand / Retention / Faustpfand / andere Sicherheiten haften mir:

Angemeldete Privilegierungsansprüche gemäss Art. 219 SchKG: Klasse Betrag

Als Beweismittel liegen bei:

Stempel/Unterschrift