Download - Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom
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Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom
PD Dr. Hann (Med II)
Dr. Kerscher (CCC,Chir-I)
Dr. Wild (Patho)
Dr. Zimmermann (StrTh)
Basierend auf DGVS Kommission Lehre und Studium: Slidebox Lehre, Dr. C. Vollmer, Augsburg
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Grundlage für den Vortrag
2Porschen R et al. S3-Leitlinie–Diagnostik...Z Gastroenterol 2019; 57: 336–418
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DGVS Leitlinien bei AMBOSS
3
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Ösophaguskarzinome
Plattenepithelkarzinom
Risikofaktoren:
Alkohol/Zigaretten
Adenokarzinom
Risikofaktor:
Reflux
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Plattenepithel-Ca:
• schlanker,
kachektischer Typ
• Alkohol (v.a. höher-
Prozentiges),
Rauchen, nach
Laugenverätzung
Adeno-Ca:
• pyknischer,
adipöser Typ
• (Alkohol,
Rauchen), Barrett-
Ösophagus,
Refluxanamnese
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Nichtrauchen liegt im Trend (% Rauchende 18-25. LJ)
6
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Inzidenzen: Adeno-Ca verdrängt Plattenepithel-Ca
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Fall
Herr K., geboren 1967
Erstvorstellung 11/2010
Progrediente Dysphagie
Auswärts endoskopisch Nachweis eines Tumors in der unteren
Speiseröhre
Fragliches Übergreifen auf den Magen
Histologie: Adenokarzinom
1. Schritt: Prätherapeutisches Staging
8
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Normale Speiseröhre
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Übergang Speiseröhre/Magen: Z-Linie
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Beispiele für ein Ösophaguskarzinom
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„Unser Fall“: Gastroskopie
13
Ösophagus Magen
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Siewert Klassifikation der distalen Tumore
AEG-Tumore (Adenocarinoma of the
EsophagoGastric junction)
Z-LinieProf. Rüdiger Siewert
TU-München
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CT Thorax/Abdomen vom 11.2010
15
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Endosonographie 11.2010
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Tumor LK
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Diagnostischer Algorithmus
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Anamnese + KU
(Thoraxschmerz/
Dysphagie)
Endoskopie
+ BiopsienÖsophagus Ca /
AEG – Tumor
CT Abd / Thorax
+ Hals (prox. Tumor)EUS
Festlegung klin. Stadium
cT-, cN-, cM-
Abd/Hals-
US
ggf. PET-CT bei
cT 2 - 4 und cN+
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
ggf. Laparoskopie
bei AEG cT 3 - 4
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PET-CT 12.2010
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Diagnostischer Algorithmus
19
Anamnese + KU
(Thoraxschmerz/
Dysphagie)
Endoskopie
+ BiopsienÖsophagus Ca /
AEG – Tumor
CT Abd / Thorax
+ Hals (prox. Tumor)EUS
Festlegung klin. Stadium
cT-, cN-, cM-
Abd/Hals-
US
ggf. PET-CT bei
cT 2 - 4 und cN+
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
ggf. Laparoskopie
bei AEG cT 3 - 4
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Tumorboard Gastro-Intestinale Tumore 11.2010
Primärtumor: ja, Rezidiv: nein, Zweitkarzinom: nein
Tumordiagnose
distales Ösophagus-CA 37-43 cm ab FZR
Tumorklassifikation
u T 2-3 u N + M 0; G 2 L x V x R x; UICC-Std. : uIIB
Bisherige onkologische Therapie (OP, RT, CT)
ÖGD + PE (ext.)
CT Thx / Abd. (ext.) (cT2-3 N1)
EUS (uT2 N+)
Histo: (bisher mdl.) Adeno-Karzinom
Sonstige wesentliche Begleiterkrankungen keine
Fragestellung
Therapiekonzept ? nRCT ?
Therapieentscheidung
am ehesten AEG Typ I deshalb neoadjuv RCTx
Vorstellung Strahlentherapie
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Adeno Ca – Pat. funktionell operabel und Tu. onkol. Resektabel
21
cT1
cT1m cT1sm
Endoskopische
Resektion
Nachsorge
cT2
Chirurg. Resektion
cT3-4 od. N+, M0
Neoadj. Chemo Neoadj. RadChemo
Restaging
Adj. ChemoR0
R0
AEG IAEG II,III
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
R0
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Therapie vor einer OP: Neoadjuvant
Therapie nach R0 (NULL) Resektion: Adjuvant
Therapie nach R1 Resektion: Additiv
Therapie ohne Aussicht auf Heilung: Palliative Therapie
Begriffsklärung
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Chemotherapie vor und nach der OP –
Perioperative Chemotherapie
5-FU, Leukovorin, Oxaliplatin, Docetaxel (FLOT)
Ausflug: Therapie AEG Tumore II und III
FLO
T
FLO
T
FLO
T
FLO
T
OP FLO
T
FLO
T
FLO
T
FLO
T
Neoadjuvant Adjuvant
Al-Batran SE et al. Lancet. 2019 May 11;393(10184):1948-1957
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MAGIC Trial
AEG und Magen Tumore
Randomisierung
▪ Direkt OP
▪ Perioperative Chemotherapie
Ergebnisse
Komplikationsrate post OP und Todesfälle gleich
Tumorgröße: OP (5 cm) Peri-OP Chemo (3 cm)
Weniger LK befallen in der Peri-OP Chemo Gruppe
5 Jahres Überleben: OP (23%) Peri-OP Chemo (36%)
24Cunningham D. et al., N Engl J Med 2006, 355: 11-20
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Zimmermann
(Strahlentherapie)
25
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Neoadjuvante Radiochemotherapie Adeno-Ca und AEG I
Indikation beim Adenokarzinom und AEG-Tumor:
operable Patienten
resektabler Tumor
cT3-4 und/oder N+, cM0 → NARChT oder perioperative Chemotherapie soll erfolgen
Onkologische S3 - Leitlinie DKG 12/2018
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Neoadjuvante Radiochemotherapie beim PECA
Indikation beim thorakalen Plattenepithelkarzinom:
operable Patienten
resektabler Tumor
cT3-4 und/oder N+, cM0 → NARChT soll erfolgen
cT2→ NARChT kann erfolgen
Onkologische S3 - Leitlinie DKG 12/2018
![Page 28: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/28.jpg)
PECa – Pat. funktionell operabel und Tu. onkol. resektabel
28
cT1
cT1m1-2 cT1m3/sm
Endoskopische
Resektion
Nachsorge
cT2
Chirurg. Resektion
cT3-4 od. N+, M0
Neoadj. RadChemo Def. RadChemo
Restaging
R0 R0
Nach Onkologische S3 - Leitlinie DKG 12/2018
![Page 29: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/29.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Nach Onkologische S3 - Leitlinie DKG 12/2018
Substanz Dosierung Applikation Tage
1. 5-Fluoruracil/Cisplatin
5-FU
Cisplatin
1000 mg/m²
75 mg/m²
24-h-Infusion
i. v. (60 min)
d1-4, 29-32
D1, 29
2. Carboplatin/Paclitaxel
Carboplatin
Paclitaxel
AUC 2
50 mg/m2
i. v. (60 min)
i. v. (60 min)
d1,8,15,22,29
d1,8,15,22,29
3. FOLFOX
Mögliche Chemotherapieregime bei der NARChT
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Neoadjuvante Radiochemotherapie
Warum neoadjuvante Radiochemotherapie?
N=368
Histologie: AC 75%
SCC 25%
AEG 24%
Ösophagus Ca 73%
N+ 65%
CR R0
OP - 69%
RCHT -> OP 29% 92%
Tumorverkleinerung und komplette Rückbildung durch RCHT-> erfolgreichere Operation Van Hagen et al NEJM 2012
CROSS-Studie
OP vs. neoadj. RChT+OP, 23x1,8 Gy->41,4 Gy, Carbo-PT/Paclitaxel
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Neoadjuvante Radiochemotherapie
(Bild-)Quelle: Van Hagen et al NEJM 2012
CROSS-Studie
![Page 32: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/32.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
(Bild-)Quelle: Shapiro et al Lancet Oncol 2015
CROSS-Studie
NARChT + OP OP
Locoregionärer Progress 22% 38% Sign.
Distanter Progress 39 % 48% Sign.
![Page 33: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/33.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Bestrahlungsplanung mit CT +/- PET-CT
Zielvolumen und Bestrahlungsplanung
▪ Primärtumor (GTV) + Sicherheitssaum 5 cm cranio-caudal und 1,5 cm radial,
bei AEG Tumor zum Magen geringerer Sicherheitssaum ca. 3 cm
▪ Betroffene Lymphknoten Sicherheitssaum 1,5 cm
Risikoorganschonung: Insbesondere Lungenschonung, da die
postoperative Mortalität abhängig ist von der Lungendosis.
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Neoadjuvante Radiochemotherapie
![Page 35: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/35.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Bsp. Restaging-CT
CT nach Therapie
CT vor Therapie
![Page 36: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/36.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Neoadjuvante RChT oder ChT bei AEG Tumoren?
(Bild-)Quelle: Stahl JCO 2009, Stahl 2017 EUR J Cancer
Statistisch nicht signifikant
ÜL nach
3 a
ÜL nach
5 a
Medianes ÜL
ChT 26,1 % 24,4 % 21,1 Mo
RChT 46,7 % 39,5 % 30,8 Mo
![Page 37: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/37.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Neoadjuvante RChT oder ChT bei AEG Tumoren?
(Bild-)Quelle: Stahl JCO 2009, Stahl 2017 EUR J Cancer
Statistisch nicht signifikant
ÜL nach
3 a
ÜL nach
5 a
Medianes ÜL
ChT 26,1 % 24,4 % 21,1 Mo
RChT 46,7 % 39,5 % 30,8 Mo
![Page 38: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/38.jpg)
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Zusammenfassung:
▪ Indikationen: Lokal fortgeschrittenes operables Adenokarzinom, AEG-Tumor
und thorakales Plattenepithelkarzinom im Stadium cT3-4 und/oder N1-3 M0.
▪ Simultane Chemotherapie mit 5-Fluoruracil/Cisplatin oder
Carboplatin/Paclitaxel
▪ Bestrahlungsdosis: ED 1,8-2 Gy, 5 Fraktionen/Woche, Gesamtdosis 40-50,4
Gy, UKW (außerhalb von Studien) 25 x 1,8 Gy → 45 Gy
▪ Durch neoadjuvante RChT:
• Signifikant besseres medianes Überleben und Gesamtüberleben
• Signifikant bessere R0-Resktionsrate
• Signifikant bessere Progressionsfreiheit sowohl lokal als auch distant
• Pathologisch komplette Remission möglich, höhere Rate bei PE-Ca
![Page 39: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/39.jpg)
Alexander Hann
(Gastroenterologie)
39
![Page 40: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/40.jpg)
Gastroskopie und CT 01.2011
40
![Page 41: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/41.jpg)
Endosonographie vom 01.2011
41
![Page 42: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/42.jpg)
Histologie des Tumors
Wild
(Pathologie)
42
![Page 43: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/43.jpg)
Biopsie
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![Page 46: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/46.jpg)
Adeno-Carcinom des Ösophagus/des gastroösophagealen
Übergangs: zumeist vergesellschaftet mit randlicher Barrett-
Metaplasie und auf dem Boden dieser Läsion entstanden →
„Barrett-Carcinom“
Barrett-Metaplasie= Intestinale Metaplasie des ortsständigen
ösophagealen Plattenepithels nach repetitiver
Schleimhautschädigung (Reflux!)
Barrett-Metaplasie= fakultative Präkanzerose;
Dysplasie !-Carcinom-Sequenz
Barrett-Ca: Andere pathogenetische Grundlage als PECA
(Alkohol, heiße Getränke ect.) und gastrales Adeno-Ca (HP-
Gastritis, Typ-A-Gastritis)
![Page 47: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/47.jpg)
Alexander Hann
(Gastroenterologie)
47
![Page 48: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/48.jpg)
Tumorboard Gastro-Intestinale Tumore 01.2011
Primärtumor: ja, Rezidiv: nein, Zweitkarzinom: nein
Tumordiagnose
distales Ösophagus-CA 37-43 cm ab FZR
AEG Typ I
Tumorklassifikation
u T 2-3 N 1 M 0; G 2 L x V x R x; UICC-Std. : uIIB
Karnofsky-Index 100%
Bisherige onkologische Therapie (OP, RT, CT)
Neoadj Radiochemo 12.10-01.11 GD 51Gy; Cis (70mg/m²) 5-FU (1000mg/m²)
1.+5. Bestrahlungswoche
Kontroll-CT: gutes Ansprechen
Sonstige wesentliche Begleiterkrankungen keine
Fragestellung
OP
Therapieentscheidung
17.02. OP im ZOM
48
![Page 49: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/49.jpg)
Adeno Ca – Pat. funktionell operabel und Tu. onkol. Resektabel
49
cT1
cT1m cT1sm
Endoskopische
Resektion
Nachsorge
cT2
Chirurg. Resektion
cT3-4 od. N+, M0
Neoadj. Chemo Neoadj. RadChemo
Restaging
Adj. ChemoR0
R0
AEG IAEG II,III
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
R0
![Page 50: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/50.jpg)
Chirurgie
(Kerscher)
50
![Page 51: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/51.jpg)
Operative Therapie des Ösophaguskarzinoms
Grundlagen:▪ Häufigkeit, Zentren▪ Chirurgische Radikalität▪ Peritonealkarzinose, Lymphabflüsse, Lymphknoten, lokale Ausbreitung
Lernkurve, Spezialisierung
Morbidität, Letalität
Techniken allgemein, Rekonstruktionsmöglichkeiten, Besonderheiten
Komplikationen, Komplikationsmanagement
Postoperativer Verlauf des Patienten S.W.
Folgen▪ Lebensqualität, Einschränkungen
Rezidive, Metastasierung, Peritonealkarzinose
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Grundlagen: Epidemiologie
![Page 53: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/53.jpg)
Grundlagen: Erkrankungsraten
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Grundlagen: Inzidenz
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Überlebensrate
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Überlebensrate
![Page 57: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/57.jpg)
Operative Therapie: Grundlagen
Prinzipien der onkologischen Chirurgie▪ So viel wie nötig, so wenig wie möglich▪ Radikale Entfernung von allem Tumormaterial
(Sicherheitsabstand, Organgrenzen, Lymphkn.)▪ Stadienbestimmung (Lk-Befall!)
Curativ vs. palliativ▪ Lokale Tumorkontrolle▪ Vermeidung von Komplikationen▪ Chirurgische Kontrolle der Fernmetastasen
Abhängigkeit der Heilungsaussichten▪ Tumorstadium▪ Radikalität des Eingriffs▪ Qualität des Eingriffs
M. s. Grotting et. Al. 2015
![Page 58: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/58.jpg)
Häufigkeit ca. 2000/Jahr in Deutschland (Rektum 35.000, Kolon 100.000)
>5/>14 Operationen pro Jahr empfohlen
Morbidität bis zu 50%+ (Anastomoseninsuffizienz, Infektionen, Blutung, c/p)
Letalität: 3 – 20% (bei Frequenz einstellig oder höher)
Indikationen▪ Frühe Lymphogene Metastasierung (ab >T1a → LAD)
▪ T1b bis T2: primäre chirurgische Resektion
▪ T2 mit präOP N+ fakultativ präOP multimodal
▪ T3 bis T4: präOP multimodal + chirurg. Resektion
▪ Plattenepithelkarzinom → definitive Radiochemopotentiell kurativ
Operative Therapie: Zahlen und Fakten
![Page 59: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/59.jpg)
Anatomie
Pars cervicalis (HWK 6 bis BWK 1),
Pars thoracalis
Pars abdominalis (nach dem Durchtritt durch das Zwerchfell im Hiatus oesophageus)
Mittlerer/distaler Ösophagus:▪ abdominothorakale subtotale Resektion mit
Schlauchmagenhochzug (alternativ Kolon)
Tiefsitzend:▪ Auch transhiatal erweiterte Gastrektomie
▪ Limitierte Resektion distaler Ösophagus/gastroösophagealer Übergang
Offen, hybrid, minimalinvasiv
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Arterielle Versorgung
![Page 61: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/61.jpg)
Venöser Abfluss
Blutversorgung, -AbflussDer Ösophagus wird über die Rr. oesophagei aus der A. thyroidea inferior und der Pars thoracica aortae mit Blut versorgt, der Abfluss erfolgt über die Vv. oesophageales, die in die Vv. brachiocephalicae und in die V. azygos bzw. V. hemiazygos münden.
Innerviert wird die Speiseröhre sympathisch durch die Rr. oesophagei aus den oberen Ganglia thoracica des Grenzstrangs und parasympathisch durch die Rr. oesophagei des N. vagus, im Halsbereich durch den N. laryngeus recurrens.
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Lymphknoten und Innervierung
![Page 63: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/63.jpg)
Anatomie / Vorgehen
Pars cervicalis (HWK 6 bis BWK 1),
Pars thoracalis
Pars abdominalis (nach dem Durchtritt durch das Zwerchfell im Hiatus oesophageus)
Mittlerer/distaler Ösophagus:▪ abdominothorakale subtotale Resektion mit
Schlauchmagenhochzug (alternativ Kolon)
Tiefsitzend:▪ Auch transhiatal erweiterte Gastrektomie
▪ Limitierte Resektion distaler Ösophagus/gastroösophagealer Übergang
Offen, hybrid, minimalinvasiv
![Page 64: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/64.jpg)
Perioperatives Management
Indikationen▪ Karzinome (Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom)
▪ Verätzungen mit langstreckiger Stenose
Kontraindikationen (Leberzirrhose, COPD, Lungenfibrose, HI, KHK)
Risikoabschätzung (Alkohol-, Nikotinabusus → physikalische Vorbereitung!)
Präoperative Diagnostik
Anästhesie (Doppellumentubus, PDK, ZVK, Arterie)
Lagerung (Umlagerung! Rückenlage - > Linksseitenlage)
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Zugänge
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Intraoperativ I
![Page 67: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/67.jpg)
Komplikationen I
Intraoperative Komplikationen
Milzblutung führt zur Splenektomie
Komplette Ischämie des Schlauchmagens führt zur Gastrektomie und anschließenden Verwendung des Kolonrahmens als Koloninterponat zur Rekonstruktion
Lungenverletzung mit Fistelung führt zur Übernähung und/oder Tachosilflies-Auflagerung und/oder Fibrinklebung
Übernähung bei Blutungen aus der Aorta oder Lungengefäßen
sorgfältige Umstechung von Lymphgefäßen bei der Lymphadenektomie zur Vermeidung von Lymphfisteln
Insuffizienz der Anastomosen
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Komplikationen II
Insuffizienz der Ösophagogastrostomie: Dies kann mittels Endoskopie, gegebenenfalls auch mittels Gastrografinschluck, nachgewiesen werden. Sofern die Anastomose gut über die Thoraxdrainagen drainiert ist, nur ein kleiner Anteil der Zirkumferenz insuffizient und der Patient nicht septisch ist, kann ein konservativer Behandlungsversuch unter resistenz-gerechter antibiotischer Abdeckung, Platzierung eines endoluminalen Stents, Säureblockade sowie oraler Dekontaminierung unternommen werden. In Einzelfällen können endoskopische Verfahren wie Fibrinklebung zielführend sein.Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen sowie beginnender Sepsis muss eine operative Revision erfolgen mit versuchsweise Neuanlage der Anastomose, Übernähung und Auflagerung eines gestielten Muskellappens oder kompletter Entfernung des Mageninterponats, cervikaler Ösophagusausleitung und Kolonhochzug im Intervall.
Recurrensparese (eher selten bei dieser Operationstechnik): Tracheotomie und regelmäßige Bronchialtoilette bei Schwierigkeiten des Abhustens
Lungenteilatelektase: Bronchoskopie und Absaugung
Pneumonie: resistenz-gerechte Antibiose/Antimykose, Atemtherapie, ggfs. Tracheotomie mit der Möglichkeit zur regelmäßigen Bronchiallavage
Pleuraergüsse (gekammert): CT-gesteuerte Drainage
Pankreasfistel: Hier sollte auf eine adäquate Drainage geachtet werden und im Langzeitverlauf können die Drainagen dann schrittweise zurückgezogen werden.
Ischämie des Mageninterponats: Restgastrektomie, Anlage einer cervikalen Speichelfistel, Koloninterponatim Intervall
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Postoperativer Verlauf des Patienten
OP am 19.02.
Pleurakatheter am 18.03.
Stationär, parenteral bis 21.04 !!
Entfernung am 29.04
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Lebensqualität, Folgen, Outcome
Symptome postoperativ▪ Hochlaufen von Flüssigkeit bzw. Nahrung in den Mund, Völlegefühl, Blähungen,
Aufstoßen, Magen-Darm-Geräusche, Appetit, Beschwerden beim Schlucken, Diarrhoe
Lebensqualität nach 1-2 Jahren wieder auf präOP-Niveau möglich!
Narbenhernien, Zwerchfellhernien (20%)
M. s. Grotting et. Al. 2015
![Page 71: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/71.jpg)
Wild
(Pathologie)
78
![Page 72: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/72.jpg)
Tumorboard 03.2011
Bisherige onkologische Therapie (OP, RT, CT)
Neoadj Radiochemo 12.10-01.11 GD 51Gy; Cis (70mg/m²) 5-FU (1000mg/m²)
1.+5. Bestrahlungswoche
02.2011 abd.-re.-thorakale Ösophagusresektion mit en-bloc Mediastinektomie und system. LA der Kompartimente I und II, Passage rekonstruktion mittes termino-lateraler Ösophago-Gastrostomie (Magenhochzug) Zystofix- Katheter-Anlage Jejunalkatheter Bülaudrainage links
HISTO
Tumorstadium (7. Auflage TNM, 2010): ypT2 pN2 (4/17) L0 V0 Pn0;
Tumordifferenzierung: G2;
Resektionsstatus: lokal R0;
Regressionsgrad nach Becker: Score 1b; Regressionsgrad nach Mandard: Grad 2.
Sonstige wesentliche Begleiterkrankungen keine
Fragestellung
Procedere ? adj. Therapie ?
Therapieentscheidung
Keine Indikation zur adj. Therapie
79
![Page 73: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/73.jpg)
Front Oncol. 2013; 3: 262.
Tumor Regression Grading of Gastrointestinal Carcinomas after Neoadjuvant Treatment
Svenja Thies1
and Rupert Langer1,*
Mandard et al. (15) Becker et al. (12) Dworak et al. (14) Rödel et al. (17)
1. Complete regression
(= fibrosis without
detectable tissue of
tumor)
1a. No residual
tumor/tumor
bed + chemotherapy
effect
0. No regression 0. No regression
2. Fibrosis with
scattered tumor cells
1b. <10% Residual
tumor/tumor
bed + chemotherapy
effect
1. Predominantly tumor
with significant fibrosis
and/or vasculopathy
1. Regression of <25%
of tumor mass
3. Fibrosis and tumor
cells with
preponderance of
fibrosis
2. 10–50% Residual
tumor/tumor
bed + chemotherapy
effect
2. Predominantly
fibrosis with scattered
tumor cells (slightly
recognizable
histologically)
2. Regression of 25–
50% tumor mass
4. Fibrosis and tumor
cells with
preponderance of tumor
cells
3. >50% Residual
tumor/tumor
bed ± chemotherapy
effect
3. Only scattered tumor
cells in the space of
fibrosis with/without
acellular mucin
3. Regression of >50%
tumor mass
5. Tissue of tumor
without changes of
regression
4. No vital tumor cells
detectable
4. Complete regression
80
Examples for tumor regression grading systems.
![Page 74: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/74.jpg)
Histologie zu der Resektion
81
![Page 75: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/75.jpg)
Alexander Hann
(Gastroenterologie)
82
![Page 76: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/76.jpg)
Adeno Ca – Pat. funktionell operabel und Tu. onkol. Resektabel
83
cT1
cT1m cT1sm
Endoskopische
Resektion
Nachsorge
cT2
Chirurg. Resektion
cT3-4 od. N+, M0
Neoadj. Chemo Neoadj. RadChemo
Restaging
Adj. ChemoR0
R0
AEG IAEG II,III
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
R0
![Page 77: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/77.jpg)
CT 12.2011
84
![Page 78: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/78.jpg)
Tumorboard Gastro-Intestinale Tumore 12.2011
Primärtumor: nein, Rezidiv: ja, Zweitkarzinom: nein
Tumordiagnose
Multiple pulmonale Filiae bei
Z.n. Ösophagusresektion 02/11 bei distalem Ösophagus-CA 37-43
cm ab FZR AEG Typ I
Z.n. nRCT
Tumorklassifikation
y T 2 N 2 M 0; G 2 L 0 V 0 R 0; UICC-Std. : yIIIA
Karnofsky-Index 100%
Bisherige onkologische Therapie (OP, RT, CT)
Neoadj Radiochemo 12.10-01.11 GD 51Gy; Cis (70mg/m2) 5-
FU (1000mg/m2) 1.+5. Bestrahlungswoche
OP am 02.2011: abd.-re.-thorakale Ösophagusresektion mit enbloc
Mediastinektomie und system. LA der Kompartimente I und II,
Magenhochzug
CT-Tx/Abd 12.11: V.a. Lungenmetastasen
12.2011: Keilresektionen aus S1, S3 und S6 links mit
Lymphadenektomie
Sonstige wesentliche Begleiterkrankungen
keine
Fragestellung
weiteres Procedere
Therapieentscheidung
pall. CTX, vorher her2neu Status erheben
85
![Page 79: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/79.jpg)
Bei AdenoCa des Ösophagus / Magens wirksame Substanzen
5-Fluorouracil
Orales Fluoropyrimidin (Capecitabine)
Anthracycline
Cisplatin, Oxaliplatin
Docetaxel
Irinotecan
Trastuzumab
86
![Page 80: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/80.jpg)
Transtuzumab bei Her2 pos Adenokarzinomen
87Bang YJ et al. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):687-97
![Page 81: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/81.jpg)
Weiterer Verlauf
Palliativ intendierte Therapie mit 5-FU/Oxaliplatin/Trastuzumab bis
6/2012 (insgesamt 7 Zyklen)
Weitere 20 Zyklen einer Trastuzumab-Erhaltungstherapie bis
10/2013
CT Thorax + Abdomen 08/2014 und 03/2015 als unauffällig befundet
Kontrolle des Thorax-CT vom 10/2015: „größenprogrediente Läsion
im rechten Lungenoberlappen“
88
![Page 82: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/82.jpg)
89
08.2014
10.201503.2015
![Page 83: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/83.jpg)
Weiterer Verlauf
Der Patient entscheidet sich zunächst für eine kurzfristige Kontrolle,
bei Progression thoraxchirurgische Resektion der Läsion vorgesehen
90
![Page 84: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/84.jpg)
CT-Kontrolle vom 11.2015
91
Weitere Progression
![Page 85: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/85.jpg)
Weiterer Verlauf seit 11/2015
12.2015: Thorakotomie rechts mit Keilresektion des Tumors und
lokaler mediastinaler Lymphadenektomie
Histologie: 1,1 cm große Metastase des AEG Tumors mit fokaler
Pleura-Infiltration; 1 tumorfreier Lymphknoten
92
![Page 86: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/86.jpg)
Wild
(Pathologie)
93
![Page 87: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/87.jpg)
Lungenmetastase
![Page 88: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/89.jpg)
Her2-neu Lungenmetastase; Score: 3+/positiv
![Page 90: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/90.jpg)
Alexander Hann
(Gastroenterologie)
97
![Page 91: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/91.jpg)
Tumorboard vom 12.2015: Empfehlung einer Chemotherapie mit Fluorouracil/Leukovorin/Oxaliplatin + Trastuzumab
Patient entscheidet sich gegen eine erneute Chemotherapie
Einleitung einer Erhaltungstherapie mit dem Her2neu-Antikörper Trastuzumab
CT-Kontrolle: Postoperative Veränderungen im rechten Lungenoberlappen. Kein Tumorrezidiv
09/2019: 61. Gabe der Trastuzumab-Erhaltungstherapie (derzeit alle 4 Wochen)
98
![Page 92: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/92.jpg)
Take Home Message
Ösophaguskarzinom: Plattenepithel-Ca. oder Adeno-Ca.?
Adeno-Ca.: AEG I (wie Plattenep-Ca) oder AEG II/III (wie Magen-Ca), betreffend:▪ Neoadjuvante Therapie
▪ Operatives Vorgehen
Neoadjuvante Radiochemotherapie und Magenhochzug bei AEG I
Neoadjuvante Chemotherapie und Gastrektomie bei AEG II/III
Definitive RChT bei nicht resektablem Tumor oder funktionell inoperablem Patient und cervikalemPlattenepithelkarzinom
Palliative Chemotherapie: Identische Therapien bei AEG und Magenkarzinom
Palliative Bestrahlung als perkutane Bestrahlung oder Brachytherapie möglich
HER2-neu-Status bestimmen: Bei Positivität Kombination mit Trastuzumab möglich
99
![Page 93: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/93.jpg)
Vielen Dank
Hier ist noch Platz für einen Witz mit
Chirurgen
Pathologin
Strahlentherapeut
Internisten
100
![Page 94: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/94.jpg)
Adeno Ca – Pat. funktionell operabel und Tu. onkol. Resektabel
101
cT1
cT1m cT1sm
Endoskopische
Resektion
Nachsorge
cT2
Chirurg. Resektion
cT3-4 od. N+, M0
Neoadj. Chemo Neoadj. RadChemo
Restaging
Adj. ChemoR0
R0
AEG IAEG II,III
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
R0
![Page 95: Gastrointestinale Tumore - Ösophaguskarzinom](https://reader034.vdokument.com/reader034/viewer/2022042623/6264d3b3b9f17750353a2ff2/html5/thumbnails/95.jpg)
PECA - Pat. funktionell operabel und Tu. onkol. Resektabel
102
cT1
T1m1-2 T1m3/sm
Endoskopische
Resektion
Nachsorge
cT2
Chirurg. Resektion
cT3-4 od. N+, M0
Neoadj. RadChemo Definitive RadChemo
Restaging
R0R0
Porschen R et al. Z Gastroenterol. 2019 Mar;57(3):336-418
R1