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Geburtshilfliche Maximalversorgungim Spagat zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung
Peter Hillemanns, K. Oehler, B. Hollwitz, G. Hansen
PerinatalzentrumKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Medizinische Hochschule Hannover
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Empfehlungen der Fachgesellschaften versus GBA-Beschluss
Fachgesellschaften GBAVersorgungsstufe 1 GeburtsklinikVersorgungsstufe 2a Perinataler Schwerpunkt
Versorgungsstufe 2bPerinatol. Schwerpunkt
Perinatalzentrum Level 2
Versorgungsstufe 3Perinatalzentrum
Perinatalzentrum Level 1
12
32
13
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Risikokinder haben auf Frühgeborenenstationen der höchsten
Versorgungsstufe ein besseres Outcome!
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Risikokinder haben in höheren NICU-Leveln
und
in großen Kliniken ein besseres Outcome!
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Definition der Level (GBA, 2005/06)
• Strukturkriterien
• Aufnahmekriterien– Harte Kriterien: Gestationsalter, Geburtsgewicht,
Mehrlingsstatus– Weiche (exemplarische) Kriterien: Diagnosen
• Keine Mindestmengen
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Folgen einer fehlenden Mindestmengenregelung
Upgrading von Kliniken
Noch mehr Kliniken versorgen noch seltener Hochrisikokinder
Deregionalisierung anstatt Regionalisierung
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Deutsche NICU-Daten, Juni 2007
• Hummler, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<28 SSW) in Baden-Württemberg (2002-04) in NICUs<20 Intensivplätzen 20% vs. sonst 12% (p=0,003)
• Bartels, 2006: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (24-30 SSW) in Niedersachsen (1991-99) in NICUs <36 VLBW-Aufnahmen/Jahr um 80% erhöht
• Heller, 2007: 30-Tage Mortalität von Frühgeborenen (VLBW) invers assoziiert mit VLBW-Fallzahlen in NICU (Krankenkassendaten)
• Teig, 2007: Neonatale Mortalität von Frühgeborenen (<27 SSW) in NICUs >50 Frühgeborenenaufnahmen (<32 SSW) Odds Ratio 0,55
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![Page 9: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/9.jpg)
Früherkennung von fetalen Fehlbildungen/-entwicklungen
-Rolle der Pränataldiagnostik
Frauenklinik der MHH Perinatalzentrum Level 1
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Entdeckung des Entdeckung des „„kleinenkleinen““ FetenFeten
1.1. Korrektes Korrektes GestationsalterGestationsalter (SSL; (SSL; FrFrüühgravhgrav.) !.) !
2. 2. UltraschallbiometrieUltraschallbiometrie 2./3. 2./3. TrimenonTrimenon::Kopf ; Abdomen; Kopf ; Abdomen; FemurFemur
3. Fetale Gewichtssch3. Fetale Gewichtsschäätzung / tzung / PerzentilenPerzentilen
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Maternale Gefäße: Pathologische Durchblutung in der Art. uterina
![Page 12: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/12.jpg)
Art. umbilicalis (Ferrazzi et.al. 1990) :Sensitivität 74% für echte Retardierung
Aorta (Trudinger 92) : Sensitivität >90% für echte Retardierung
Art. cerebri mediaNachweis des „Brain sparing effect“ als Äquivalent der Kreislaufzentralisation
- Monitoring Parameter
Ductus venosus- Monitoring Parameter
Fetale Gefäße / Dopplerparameter
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Bei unauffälligen Befunden (Art. umbilicalis): ambulante Kontrollen möglich (SGA-Fetus)
![Page 14: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/14.jpg)
Präpathologischer Flow
Indizes Art. umbilicalis und Art. cerebri media pathologisch,Enddiastolischer Flow vorhanden
![Page 15: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/15.jpg)
Pathologischer Index (RI) Pathologischer Index (RI) Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (Art. cerebri media / Kreislaufzentralisation (brainbrain sparingsparing) )
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Fallvorstellung
• 30-jährige I Gravida• 32+1 SSW (sowohl nach letzter
Periodenblutung, als auch nach 1. US)• Größe: 1,62 cm, Gewicht 135 kg (95 kg
vor der SS)• FA-Einweisung: EPH-Gestose, Labor
anbei• Die Patientin hat keine Beschwerden.
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Fall 1: Befunde 2
• Letzter US: (heute), I. SL, zeitgerechte Entwicklung mit 1730 g, FW: Norm, Plazenta: VW, unauffällig
• Vaginale Untersuchung: Portio sacral, derb, 2 cm, MM geschlossen, VT K über BE
• Mutterpaß: Mutter hat HypertonusCAVE: leichte Kopfschmerzen
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Laborkontrolle nach 3 Tagen
BB Pat. Norm
Leucos Tsd/µl 12,9 4,4-11,3
Hb g/dl 14,4 12-16
Hk % 41,8 36-46
Erys Mio/µl 4,29 4-5,2
Thrombos Tsd/µl 76 150-450
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Laborkontrolle nach 3 Tagen
Pat. NormKreatinin µmol/l 74 45-84Harnstoff mmol/l 6,7 3,3-6,7AST (GOT) U/l 647 bis 31ALT (GPT) U/l 754 bis 34GLDH U/l 38 bis 247Gamma GT U/l 36 bis 38Protein g/l 62 65-80
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Diagnose
HELLP-Syndrom
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Eklampsie
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Eklampsie: Was ist das?
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Blutungen in der Spätschwangerschaft
Ursache Häufigkeit in %
1.Plazentarandsinusblutung 17-33
3.Vorzeitige Plazentalösung 15
2.Plazenta praevia 12-24
4.Entzündung / Polyp 1,5-4
5.Uterusruptur 0,8
6.Insertio velamentosa 0,5
Andere /Unbekannt 35-55
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Plazenta praevia
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Plazenta praevia
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Plazenta praevia
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Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft bei leichter Blutung
CTGIntravenösen Zugang legen (BB, Gerinnung,
Kreuzblut, CRP, E-lyte, Blutgruppe entnehmen)Blutkonserven kreuzen lassenPat. hat strenge BettruheVorlagen vorerst aufbewahren (Abschätzung des
BlutverlustesTokolyse / Lungenreifung
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Plazenta praevia: Vorgehen in der Schwangerschaft oder unter Geburt bei starker Blutung
• SECTIO CAESAREA- Indikation, also• Hilfe holen (Rettungswagen, Arzt, Oberarzt, Anästhesist,
Pflegepersonal, OP-Personal, Kinderarzt: Notfallpieper), solange noch keiner da ist:
• Patientin in den OP bringen, dort oder primär• Braunüle legen, HAES infundieren, Blutkonserven
bestellen• Vorgehen und Arbeitsteilung richtet sich nach Ort (Klinik,
Geburtshaus, zuhause…)
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Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe
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Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe
![Page 32: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/32.jpg)
Schwangerschaft in der Sectionarbe
![Page 33: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/33.jpg)
Plazenta praevia totalis und increta in der Sectionarbe
![Page 34: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/34.jpg)
Plazenta increta: Prim. Sectio, Atonie, Hysterektomie
![Page 35: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/35.jpg)
CTG nach Blasensprung und vorzeitiger Lösung
![Page 36: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/36.jpg)
Vorzeitige Plazentalösung
![Page 37: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/37.jpg)
MHH Geburten- und Kinderzahlen 2000-2007
94,8 130 9588,7 105 9491,9 127 92,6
95 10191,6 13589,9 15195,7 135
90 135
Anzahl Kinder 2000-2007
12251435 1336 1300 1390
1499 1491 1529
0200400600800
10001200140016001800
1 2 3 4 5 6 7 8
Anzahl Geburten 2000-2006
11771384 1297 1264 1349 1444 1487
0200400600800
1000120014001600
1 2 3 4 5 6 72001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Anzahl Geburten 2000-2007
![Page 38: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/38.jpg)
Entwicklung MHH Frühgeburten 2003 bis 2007
01
23
45
6
78
2003 2004 2005 2006 2007
Frühgeburten in %
![Page 39: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/39.jpg)
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf Z e r t i f i z i e r t e B r u s t z e n t r en: Ablauf
Brustzentrum OnkoZertDas Zertifizierungsinstitut der Deutschen Krebsgesellschaft
FachexpertenVon DKG/DGS zugelassene
Fachexperten
Ausschuss Zertifikatserteilung
Gremien der DKG/DGS
KTQ/ISO 9001 Zertifizierungsstellen
Umsetzung FAB-Anforderung
- BearbeitungFAB-Erhebungsbogen
- Defizite gegenüber FAB-Kriterien beheben
- Antragstellung FAB-Zertifizierung
- Auswahl Fachexperte
- Terminierung Zertifizierungsaudit- Bewertung Erhebungsbogen
- Zulassung FAB-Zertifizierung
Zertfizierungsaudit nach FAB
Behebung Abweichung / Auflagen Bewertung durch Ausschuss Zertifikatserteilung
Zertifikatserteilung DKG/DGS
Weiterentwicklung und Aufrechterhaltung des Brustzentrums
Jährliche Überwachung
Einführung QM-System
- Bestimmung QM-Modell(ISO 9001 oder KTQ)
- Aufbau QM-System- Auswahl
QM-Zertifizierungsstelle
Zertifizierung QM-System
Einleitung FAB-Zertifizierung
QM-Zertifikat
![Page 40: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/40.jpg)
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Jährliche Kosten für BZ zur Aufrecherhaltung des Zertifikates (ISO/FAB/Doku)
FAB (DKG und DGS) ca. 2350 Euro QM-System (ISO) ca. 2750 Euro Dokumentationskosten
(Monitoring und Benchmarking) ca. 6800 Euro
Gesamt: 11.900 Euro
![Page 41: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/41.jpg)
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
und…….Personeller Aufwand
Koordination der Fachdisziplinen (Vorbereitung interdisziplinärer Konferenzen, Fortbildungen, Audits, Qualitätszirkel etc.)
ca. 1,5 Stellen
Dokumentationsassistentinca. 1,0
Stelle
Gesamt: ca. 2.5 Stellen
![Page 42: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/42.jpg)
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Perinatalzentrum der Medizinischen Hochschule
I. Geburtshilfe- Geburten +50 i. Vgl. zum Vorjahr- Frühgeburten im Kreißsaal: um 20% (<28. SSW +40% zu 2006; 150% zu 2005)- Stationäre Schwangere: um 45%
Ia. „Risiko-Kreißsaal“⇒ Anstieg der Risiko-SS: ⇒ Notwendig: Neonatologie-Kapazitätserweiterung (keine Primärverlegung)⇒ Notwendig: Umbau/-strukturierung Kinderzimmer zur Entlastung der Neonatologie!
Ib. Wohlfühlgeburtshilfe (normale Geburten)⇒ Leichter Abfall der normalen Geburten => Ausfall der finanziellen Kompensation!⇒ Kinderkranken-Sr + Stillberaterin! => Hebamme auf Stat. 82⇒ Beleghebammen – Sprechstunde – Räumlichkeiten⇒ Ziel: Baby-freundliches KH⇒ Fortbildungsveranstaltung im Herbst 2008 (Perinatologie => Level 1)
=> Sanfte Geburt
![Page 43: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/43.jpg)
Quintessenz
• Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten• Ambulanz (Risiko, Diabetes, Sono ↑)• Pränatales, interdisziplinäres Konsil
=> Kinderkardiologe, -chirurg, -nephrologe, => Neonatologe, Klinisches Ethikkomitee
• Leistungsdokumentation (vgl. BZ) ↑• Personalaufwand ↑↑• Problem: KV-Ermächtigung
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Quintessenz
• Regionalisierung => Zunahme der Risikogeburten• Stationär (Betten, CTG, Sono, Tokolyse ↑)• Psychologische Betreuung• Verschiebung des Case Mix Indexes• Pränatales, interdisziplinäres Konsil• Leistungsdokumentation (vgl. BZ) ↑• Personalaufwand und spezielle Qualifizierung ↑↑
(2x FA mit Spez. Perinatologie, Sono)• Problem: im DRG-System nicht abgebildet
![Page 45: Geburtshilfliche Maximalversorgung im Spagat zwischen](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022052515/5876d3c51a28ab0b7e8b4e98/html5/thumbnails/45.jpg)
FrauenklinikAG Wiss. HebammentätigkeitDr. Mechthild Groß
Frauenklinik der Medizinischen Hochschule – Brustzentrum – Zentrum für Gynäkologische Onkologie– Perinatalzentrum
- DKG/DGS und DIN EN ISO Zertifizierung- Kalkulation des Zuschlags nach
§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V. m § 5 Abs. 3 KH EntgG- Positionen:
• Tumorkonferenzen• Falldokumentation• Zertifizierung und Erhalt der Zertifizierung des Zentrums• Zweitbefundung (Gyn. Onk. Sprechstunde)• Psychoonkologische Betreuung• Studienbeteiligung• Spezielle Qualifizierung des Personals• Koordination der Nachsorge• Spezielle Form de Nachuntersuchung
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MHH Innovationsgipfel 2008MHH Innovationsgipfel 2008
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!