Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bei Schädelhirntrauma (SHT)
-Klinische Relevanz und Therapie-
(c) Dr. med. Berthold Fohr, 2003
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz bei Schädelhirntrauma (SHT)
-Klinische Relevanz und Therapie-
(c) Dr. med. Berthold Fohr, 2003
Medizinische Klinik I, Endokrinologie &Medizinische Klinik I, Endokrinologie & StoffwechselStoffwechselRuprechtRuprecht--Karls UniversitKarls Universitäät Heidelbergt Heidelberg
GliederungGliederung
Epidemiologie und PrEpidemiologie und Präävalenz valenz der Hypophyseninsuffizienz der Hypophyseninsuffizienz nach SHTnach SHT
Diagnose der Hypophyseninsuffizienz
Rationelle Hormonersatztherapie
Epidemiologie und PrEpidemiologie und Präävalenz des SHTvalenz des SHT
In Deutschland 300.000In Deutschland 300.000 bisbis 500.000 500.000 SHTSHT--FFäällelle propro JahrJahr
30.00030.000 TodesfTodesfäällellepropro JahrJahr
50%50%––75%75% durch durch VerkehrsVerkehrs--unfunfäälle verursachtlle verursacht
Alter Alter vonvon SHTSHT--PatientenPatienten
Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1353
Alter (Jahre)Alter (Jahre)
Häu
figk
eit
(%)
Häu
figk
eit
(%)
n=218n=218
0055
1010151520202525303035354040
0-100-10 20-2920-29 30-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 >60>6011-1911-19
: = 5:1: = 5:1
Zeit zwischen Unfall und Diagnose Zeit zwischen Unfall und Diagnose der Hypophyseninsuffizienzder Hypophyseninsuffizienz
n=202n=202
Pati
ente
n m
itSH
T un
dH
ypop
hyse
nins
uffi
zien
z(%
)Pa
tien
ten
mit
SHT
und
Hyp
ophy
seni
nsuf
fizi
enz
(%)
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
8080
<1<1 1-21-2 2-32-3 3-43-4 4-54-5 5-65-6 6-76-7 7-87-8 8-108-10 11-1911-19 >20>20
JahreJahre
Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:1353
Historischer Historischer ÜÜberblickberblick
SimmondsSimmonds 19141914-- PathologischePathologische Beschreibung derBeschreibung der hypophyshypophysäärerenn KachexieKachexie
CyranCyran 19181918-- BerichtBericht üüber traumatisch ber traumatisch bedingte bedingte hypophyshypophysääre Kachexiere Kachexie
EscamillaEscamilla andand LisserLisser 1942 1942 --4 von 595 F4 von 595 FäällenllenEdwards and Clark Edwards and Clark 1986 1986 --34 F34 FäällelleBenvengaBenvenga et et al.al. 2000 2000 --367 F367 Fäälle 1970lle 1970--19981998Kelly et al. 2000 Kelly et al. 2000 --22 F22 Fäälle mit SHT, 2 mit SABlle mit SHT, 2 mit SABLiebermann et al. 2001 Liebermann et al. 2001 --70 F70 Fäälle mit SHTlle mit SHT
Simmonds M Dtsch Med Wochenschr 1914;40:322Cyran E Dtsch Med Wochenschr 1918;44:1261Escamilla RF, Lisser H J Clin Endocrinol 1942;2:65Edwards OM, Clark JDA Medicine 1986;65:281Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1353Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743Liebermann SA J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2752
PrPräävalenz valenz derder Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz nachnach SHT:SHT: Daten Daten zweizweierer aktuelleaktuellerr StudienStudien
•• Hypophyseninsuffizienz kommt beiHypophyseninsuffizienz kommt bei SHTSHTPatienten hPatienten hääufiger als erwartet vorufiger als erwartet vor
•• Die Diagnose Die Diagnose wird oftmals klinisch nicht vermutetwird oftmals klinisch nicht vermutet
Warum?Warum?
Die Symptome Die Symptome der Hypophyseninsuffizienz der Hypophyseninsuffizienz äähneln hneln den anderen, den anderen, nicht hormonellnicht hormonell--bedingten bedingten
FolgezustFolgezustäänden nach Trauma nden nach Trauma z.B: Kontusionspsychosen, z.B: Kontusionspsychosen, „„BoxerdemenzBoxerdemenz““, Depression, Angsst, Depression, Angsstöörungrung
Bewertung desBewertung des SchweregradesSchweregrades eines SHTeines SHT: : Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale
Mittleres SHT
Objektive MessungObjektive Messung desdes BewusstseinsBewusstseinsEvaluiertEvaluiert 3 Parameter auf3 Parameter auf einereiner 1515--Punkte Punkte SkalaSkala--AugenAugenööffnungffnung--BesteBeste verbale Reaktionverbale Reaktion--BesteBeste motorische Reaktionmotorische Reaktion
Teasdale G, Jennett B Lancet 1974;2:81Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752
55 88 99 13134433 66 77 1010 1111 1212 1414 1515
Leichtes SHTSchweres SHT
PrPräävalenz der Hypophyseninsuffizienz valenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT:nach SHT: StudiendesignStudiendesign
•• 2222 Erwachsene Erwachsene nachnach SHTSHT::1818 MMäännernner, 4 Frauen, 4 Frauen
•• AlterAlter zum Zeitpunktzum Zeitpunkt des Traumas: des Traumas: 1616––5252 JahreJahre
•• Trauma 3Trauma 3 Monate bisMonate bis 2323 Jahre vor Jahre vor StudieneinschlussStudieneinschluss
•• MittlererMittlerer GCS: 7GCS: 7•• Gesunde Kontrollgruppe Gesunde Kontrollgruppe
vergleichbarvergleichbar in Alter,in Alter,GeschlechtGeschlecht und BMIund BMI
•• Verletzung durch offenes oder Verletzung durch offenes oder geschlossenesgeschlossenes SHTSHT
•• 22 Patienten mit SubarachnoidalPatienten mit Subarachnoidal--blutung eingeschlossenblutung eingeschlossen
•• HypophysenfunktionstestsHypophysenfunktionstests•• Potenzielle Risikofaktoren Potenzielle Risikofaktoren
ffüürr HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienz•• AlterAlter•• GeschlechtGeschlecht•• GCSGCS•• PupillenPupillenreaktionreaktion•• AndereAndere
PATIENTENPOPULATIONPATIENTENPOPULATION ANALYSEANALYSE
Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743
PrPräävalenz der Hypophyseninsuffizienz valenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT: nach SHT: ErgebnisseErgebnisse
Daten aus: Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743
Pati
ente
n(%
)Pa
tien
ten
Pati
ente
n(%
)(%
)
STHSTHSTH LH und/oderFSH
LH und/LH und/oderoderFSHFSH
ACTHACTHACTH TSHTSHTSH >1 Ausfall>1 >1 AusfallAusfall00
55
1010
1515
2020
2525
3030
PrPräävalenz valenz derder Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz nachnach SHT:SHT: RisikofaktorenRisikofaktoren
•• Relativ schwereRelativ schweress SHT SHT ((GCS GCS 10)10)
•• DiffuseDiffuse GehirnschwellungGehirnschwellung ((pp<0.05)<0.05)
•• Hypotensive oder hypoxischeHypotensive oder hypoxische Episode Episode ((pp=0.07)=0.07)
Daten aus: Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743
PrPräävalenz der Hypophyseninsuffizienz valenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT: nach SHT: ZusammenfassungZusammenfassung
Daten aus: Kelly DF et al. J Neurosurg 2000;93:743
•• Patienten mitPatienten mit SHTSHT haben ein Risiko fhaben ein Risiko füür r eine eine HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienz--EineEine (zu 36%) oder(zu 36%) oder mehrere hormonelle Achsen mehrere hormonelle Achsen kköönnennnen
betroffenbetroffen seinsein--WachstumshormonmangelWachstumshormonmangel istist dasdas hhääufigste ufigste Defizit (18%)Defizit (18%)
•• Patienten sollten nachPatienten sollten nach SHT aufSHT aufHypophyseninsuffizienz untersucht Hypophyseninsuffizienz untersucht werden!werden!
Neuroendokrine Dysfunktionen nach Neuroendokrine Dysfunktionen nach SHT:SHT: StudiendesignStudiendesign
•• 7070 Erwachsene nachErwachsene nach SHTSHT–– 4646 MMäännernner–– 24 Frauen24 Frauen
•• Alter 18Alter 18––5858 JahreJahre•• 11 Monat bisMonat bis 2323 Jahre nachJahre nach
TraumaTrauma•• 3232 Patienten mitPatienten mit GCS GCS 8 8
PATIENTENPOPULATIONPATIENTENPOPULATION ANALYSEANALYSE
Daten aus: Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752
•• HypophysenfunktionstestsHypophysenfunktionstests•• Potenzielle Risikofaktoren Potenzielle Risikofaktoren
ffüür Hypophyseninsuffizienzr Hypophyseninsuffizienz•• GCSGCS•• AndereAndere
Neuroendokrine Dysfunktionen nach Neuroendokrine Dysfunktionen nach SHT: SHT: ErgebnisseErgebnisse
Daten aus: Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
STHSTH IGF-IIGF-I Gestörte Schilddrüsen-
funktion
Gestörte Schilddrüsen-
funktion
morgendl.Cortisol-Spiegel
morgendl.Cortisol-Spiegel
Eine gestörte Achse
Eine gestörte Achse
Zwei gestörte Achsen
Zwei gestörte Achsen
Pati
ente
n(%
)Pa
tien
ten
(%)
Neuroendokrine Dysfunktionen nach Neuroendokrine Dysfunktionen nach SHT: SHT: ZusammenfassungZusammenfassung
Daten aus: Lieberman SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2752
•• Hypophyseninsuffizienz hHypophyseninsuffizienz hääufig nachufig nach SHTSHTDie Die HHäälfte aller Patienten lfte aller Patienten sind sind betroffenbetroffenNahezuNahezu 20 %20 % mit zwei gestmit zwei gestöörten hypophysrten hypophysäären ren AchsenAchsen
•• Kein Zusammenhang Kein Zusammenhang zwischen Auftreten einer zwischen Auftreten einer Insuffizienz undInsuffizienz und SchweregradSchweregrad des des TraumasTraumas
•• WachstumshormonmWachstumshormonmanangelgel beibei 15%15% der der PatientenPatienten
•• Patienten sollten nachPatienten sollten nach SHT aufSHT auf Hypophyseninsuffizienz Hypophyseninsuffizienz untersucht werdenuntersucht werden
HHääufigkeit hypophysufigkeit hypophysäärer Dysfunktionen rer Dysfunktionen nach SHTnach SHT
Daten aus: Fernández-Real JM et al. Clin Invest 1994;72:302
0010102020303040405050606070708080
Gonadotrope Hypophysen-dysfunktion
Gonadotrope Hypophysen-dysfunktion
DiabetesinsipidusDiabetesinsipidus
SHT
Fälle
(%)
SHT
Fälle
(%)
Thyreotrope Hypophysen-dysfunktion
Thyreotrope Hypophysen-dysfunktion
Corticotrope Hypophysen-dysfunktion
Corticotrope Hypophysen-dysfunktion
GliederungGliederung
Epidemiologie und Prävalenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT
Diagnose der Diagnose der HypophyseninsuffizienzHypophyseninsuffizienz
Rationelle Hormonersatztherapie
Hypophyseninsuffizienz bei:Hypophyseninsuffizienz bei:
Schädel-Hirn-TraumaZ.n. Hypophysenoperation
Intra- oder supraselläre nicht-hypophysäre Raumforderung
Hypophysennekrose (z.B. Sheehan-S., Empty Sella)
Nach Bestrahlung
Hypophysenentzündung (z.B.Granulomatöse Entzündung)
Anatomie der HypophyseAnatomie der Hypophyse
Hypophysenstiel
Sehnervkreuzung
Portalgefäße der A. hypophysea
Sella turcica
Keilbeinhöhle
III. Ventrikel
Hypothalamus
C. mamillare
Sehnervkreuzung
Sella turcica
Keilbeinhöhle
III. Ventrikel
C. mamillare
Ort der VerletzungOrt der Verletzung
HypophysenstielHypophysenstiel
HypophysengefHypophysengefäßäßee
HypothalamusHypothalamus
BlutungBlutungInfarktInfarkt
SchwellungSchwellungDirekte Direkte
VerletzungVerletzung
Die normale Hypophysenfunktion:Die normale Hypophysenfunktion:
STH LH/ FSH TSH ACTH PRL ADH Oxytocin
RH,RIH
NSO NPV
nur symptomatisch bei stillenden Frauen (V.a. Sheehan-Syndrom)
verminderte Bart-, Achsel-und Scham-behaarungLibidoverlustZyklus-störungenOsteoporose
Kinder:MinderwuchsErwachsene:KörperfettKnochen-stoffwechselFettstoff-wechselLeistungs-fähigkeit
Schwäche und ErmüdbarkeitFrierentrockene HautLangsamer HerzschlagGewichts-zunahme
SchwächeÜbelkeitBlässe SalzverlustBlutdruckabfall
Laktotrope Funktion:
Gonadotrope Funktion:
Somatotrope Funktion:
Thyreotrope Funktion:
Kortikotrope Funktion:
Klinische Zeichen des HormonausfallKlinische Zeichen des Hormonausfall
Gemeinsame Psychovegetative Funktionen:
Stimmung, Antrieb, Belastbarkeit
Gemeinsame Psychovegetative Funktionen:
Stimmung, Antrieb, Belastbarkeit
Klinische Zeichen des HormonausfallKlinische Zeichen des Hormonausfall
Komplette HVL-Insuffizienz –untherapiert-
Klinische Zeichen des HormonausfallKlinische Zeichen des Hormonausfall
Komplette HVL-Insuffizienz –3 Monate mit Hormonersatz
Klinische Zeichen nach SHTKlinische Zeichen nach SHT
1. Hellawell DJ et al. Brain Inj. 1999;13:489.2. Leon-Carrion J et al. Brain Inj. 2001;15:175.
•• HellawellHellawell et alet al.. habenhaben 9696 Patienten Patienten mit mittelmit mittel--schweremschwerem bis schwerembis schwerem SHT SHT nachnachuntersuchtuntersucht
•• 11 Jahr nach demJahr nach dem TraumaTrauma wurdewurdenn GedGedäächnisverlustchnisverlust,,verminderte Konzentrationsfverminderte Konzentrationsfäähigkeithigkeit,, MMüüdigkeitdigkeit,,ReizbarkeitReizbarkeit,, AngsAngsttpsychosenpsychosen undund SchlaflosigkeitSchlaflosigkeit gesehengesehenbeibei11::
•• 40%40%––60%60% der Patienten mit schweremder Patienten mit schwerem SHT (n=43)SHT (n=43)•• 20%20%––60%60% der Patienten mit mittelschweremder Patienten mit mittelschwerem SHT (SHT (n=53)n=53)
•• 50% von 3950% von 39 Patienten mit schweremPatienten mit schwerem Trauma,Trauma,untersuchtuntersucht von Leonvon Leon--Carrion et al,Carrion et al, hatten innerhalbhatten innerhalbvon 18von 18 Monaten nach demMonaten nach dem TraumaTrauma DepressionenDepressionen22
Massnahmen Massnahmen bei Verdachtbei Verdacht:: Unmittelbar posttraumatischUnmittelbar posttraumatisch
1 Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1353
Bei LBei Lääsion im H.sion im H.--HinterlappenHinterlappen--Bereich und Bereich und Diabetes Insipidus:Diabetes Insipidus:
Bei bis zu 30% der FBei bis zu 30% der Fäällelle11
FlFlüüssigkeitshaushalt ssigkeitshaushalt üüberwachen (Blutdruck, Serumberwachen (Blutdruck, Serum--Na+, Urin)Na+, Urin)Ggf. Substitution mit Desmopressin 0,2 mg 1Ggf. Substitution mit Desmopressin 0,2 mg 1--3 x/die 3 x/die (Minirin(Minirin®®))
Bildgebende Kontrolle je nach Ausgangsbefund:Bildgebende Kontrolle je nach Ausgangsbefund:Evtl. 1Evtl. 1--3 Monate nach SHT Hypophysen3 Monate nach SHT Hypophysen--MRT, neurologische MRT, neurologische und augenund augenäärztliche Kontrollrztliche Kontroll--USUS
•• KlinischKlinischee BeurteilungBeurteilung11 22--3 Monate nach Trauma3 Monate nach Trauma•• UnspezifischeUnspezifische Symptome kSymptome köönnen durchnnen durch diedie FolgenFolgen des des
TraumasTraumas verdeckt verdeckt werdenwerden•• PatientenPatienten-- und und FamilienanamneseFamilienanamnese•• Die Diagnose kann Die Diagnose kann üüber viele Jahre unentdeckt sein,ber viele Jahre unentdeckt sein,
d.h. d.h. das Trauma kann lange zurdas Trauma kann lange zurüück liegenck liegen
•• Fragen nach:Fragen nach:
AktivitAktivitäät, Gewicht, Libido, Behaarung, Zyklus, t, Gewicht, Libido, Behaarung, Zyklus, TrinkmengeTrinkmenge
Diagnostik bei Verdacht: Diagnostik bei Verdacht: AnamnestischAnamnestisch Z.n. SHTZ.n. SHT
1 Benvenga S et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1353
Nachweis ersatzpflichtiger HormondefiziteNachweis ersatzpflichtiger Hormondefizite
Test der Einzelachsen nach Verdacht im ambulanten Test der Einzelachsen nach Verdacht im ambulanten BereichBereich
AusfAusfüührliche hrliche ÜÜberpberpüüfung der Hypophysenrestfunktionfung der Hypophysenrestfunktion
Krankenhausaufenthalt für 2-5 Tage mit angepasster endokrinologischer Testung
MechanismenMechanismen
Erniedrigte periphere Hormonspiegel mit inadErniedrigte periphere Hormonspiegel mit inadääquat quat niedrigen glandotropen Hormonenniedrigen glandotropen Hormonen
Releasing Hormon Releasing Hormon
GlandotropinGlandotropin
Peripheres HormonPeripheres Hormon
Releasing HormonReleasing Hormon
GlandotropinGlandotropin
Peripheres HormonPeripheres Hormon
Gesunde Sekundäre NNR-Insuffizienz
Orientierende Laboruntersuchungen (1)Orientierende Laboruntersuchungen (1)
Somatotrope Insuffizienz:Somatotrope Insuffizienz:
Nachweis durch Serum IGF-1 . Bei <Referenzbereich:
STH, InsulinhypoG- oder Glukagontest. GHRH/Arginin-Kombitest
Gonadotrope Insuffizienz:Gonadotrope Insuffizienz:Nachweis durch Serum Testosteron/Estradiol .
Zusätzlich FSH/LH + LHRH-Test
Corticotrope Insuffizienz:Corticotrope Insuffizienz:Nachweis durch Serum Cortisol . Bei <250 nmol/L:
24h Sammelurin auf Cortisol/Cortison + ACTH, Metopiron-Test
Orientierende Laboruntersuchungen (2)Orientierende Laboruntersuchungen (2)
Thyreotrope Insuffizienz:Thyreotrope Insuffizienz:
Nachweis durch Serum fT4 , TSH inadäquat niedrig. Bei <Referenzbereich:
fT3,fT4,TRH-Test
Lactotrope Insuffizienz:Lactotrope Insuffizienz:Serum Prolaktin . Stimulation auf TRH
CAVE: Häufig erhöht:
1. Therapiefolge Dopamin-Antagonisten (z.B. Amisulprid)
2. Begleithyperprolaktinämie bei Läsion Dopaminerger Bahnen
Laboruntersuchungen Zusammenfassung (3)Laboruntersuchungen Zusammenfassung (3)
Endokrines Basislabor:Endokrines Basislabor:
fT4, TSH, IGF-1, Cortisol, Testosteron/Östradiol, Prolaktin im Serum. + Routinelabor E‘lyte, Retentionswerte + 24h Sammelurin (Ausscheidung von Na,K+, Osmolalität, Cortisol/Cortison)
Bei Auffälligkeiten ausführliche Achsendiagnostik
Ambulante und stationAmbulante und stationääre Hormontestungre Hormontestung
+++ Durstversuch+ ADHAdiuretin(Blut, Urin)
(kein verläßlicher Test)++++
PRL PRL
+++ TRH-Test-PRL Prolaktin(Blut)
+++++
Glukosesuppression [paradoxer STH-Anstiegbeim TRH-Test]
+++-+
STH STH IGF-1
+++++
++
ArginintestInsulin-HypoglykämieGRH-Test
-+
STHIGF-1
Wachstums-hormon (Blut)
++
++
LH-RH-Test
(überflüssig)
LH-RH-Test
+++
+++)
+++
E2LH, FSH
(postmeno-pausal:LH, FSH
Testosteron LH, FSH
Gonaden (Blut) CAVE Periode
+++
fT4, fT3
TSH+++ TRH-Test
+++
fT4 fT3
TSHSchilddrüse(Blut)
+++ Dexamethason++
++
CortisolATCH
freies Cortisol
++++++
++
MetopironInsulin-Hypogl.
CRH-Test
+-
++
CortisolACTH
freies Cortisol
Nebennieren(Blut)
Urin (24h)
SuppressionstestBasalwertStimulationstestBasalwert
Frage nach ÜberfunktionFrage nach UnterfunktionHormonachse
Nach Ziegler et al. Hypophysentumoren, 1. Aufl. Mai 1995, Schriften des Tumorzentrum Heidelberg/Mannheim
StationStationääre Achsentestungre Achsentestung
•• AugenAugenäärztliche Kontrollerztliche Kontrolle•• PerimetriePerimetrie•• PapillenbefundPapillenbefund
•• MRT SellaregionMRT Sellaregion
Diagnostik bei Verdacht: Diagnostik bei Verdacht: ZusatzuntersuchungenZusatzuntersuchungen
GliederungGliederung
Epidemiologie und Prävalenz der Hypophyseninsuffizienz nach SHT
Diagnose der Hypophyseninsuffizienz
Rationelle Rationelle HormonersatztherapieHormonersatztherapie
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Corticotrope Insuffizienz:Corticotrope Insuffizienz:Nachweis durch ACTH-Anstieg <150 pg/ml im Metopiron-Test
Erniedrigte Cortisolwerte im 24h-Urin
Substitution: Cortisonacetat 1 - ½ - 0 (Cortison Ciba® Tbl. a 25 mg)
oder Hydrocortison 30 mg täglich: (Hydrocortison Hoechst ®, Tbl. a 10 mg)
je nach individuell bester Wirkung 2 – 1 – 0 oder 1 ½ - 1 - ½
Bei zusätzlichem Streß (z.B. Grippe, Diarrhoe, OP, Trauma, Zahnarzt)
für wenige Tage Erhöhung der Tagesdosis auf das 2 – 3 fache
Klinische Erfolgskontrolle
> Normale Befindlichkeit und normaler Blutdruck
> Ausgeglichener Elektrolythaushalt
Spezielle Nachsorge:Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Notfallausweis !!Notfallausweis !!
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Thyreotrope Insuffizienz:Thyreotrope Insuffizienz:Nachweis durch TSH basal <0,3 mU/ml, im
TRH-Test inadäquater Anstieg. fT4, fT3 erniedrigt
Substitution: 100-150 µg Levothyroxin täglich (einschleichend bei kardiologischen Patienten):
25 µg tgl. wöchentlich um 25 µg steigern
Kontrolle fT3, fT4 nach 3 Wochen
Klinische Erfolgskontrolle
> mittels normwertigem fT3 und fT4
> Normale Befindlichkeit ohne Hypothyreosezeichen
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Gonadotrope Insuffizienz:Gonadotrope Insuffizienz:Mann: LH/FSH/ Testosteron-Mangel
Frau: LH/FSH/ Östrogen-Mangel
Substitution:Mann: Testoviron® depot 250 mg i.m. alle 2-4 Wochen
Testosteronpflaster oder –Gel bei Kontraindikation für i.m. Injektionen
Frau: Indikation zur Östrogen/Gestagen-Ersatz-Therapie prüfen. Presomen 0,6®
In Abhängigkeit von Alter, postmenopausalen Beschwerden und Kontraindikationen
CAVE: Prostatakontrolle und Gyn-Tumoren
Klinische Erfolgskontrolle
> Libido, Rasurfrequenz, Testosteron-Spiegel
> Ggf. Osteoporose-Screening
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Postoperativer Diabetes insipidus:Postoperativer Diabetes insipidus:Polydipsie und Polyurie (>2,5 l Urinmenge/die), Nykturie, Nächtliches Trinken, Hypernatriämie unklarer Genese, hyperosmolare Exsikkose, Testung im stationären 24h Durstversuch
Ersatzbehandlung: Minirin® 0,2 mg 1-3 x/die, beginnen mit 0,2 mg 0-0-0-1
bis maximal 6 Tbl. Kopfschmerzen/Gewichtsverlauf!
Klinische Erfolgskontrolle und Therapieziel:
> Trinkmenge und Urinmenge nicht >2.5 l/die
> Keine Nykturie, normales Serumnatrium
> Normaler Hämatokrit und Osmolalitäten
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Somatotrope Insuffizienz:Somatotrope Insuffizienz:Mangel an Wachstumshormon (STH) und abhängiger
Proteine (IGF-1)
Symptome:Ermüdbarkeit, Antriebsarmut, Gewichtszunahme Libidoverlust,
Ungünstiges Körperfett-Muskelverhältnis, Depressive Entwicklung,
Knochenentkalkung, Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
Notwendige Bestätigungs-Tests1:> Insulin-Hypoglykämie-Test> Kombinierter GHRH-Arginin-Stimulationstest> IGF-1 deutlich erniedrigt
Growth Hormone Research Society, 1998, JCEM1
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz
Indikationen für Hormonersatz:- Durch Bestätigungstests nachgewiesener STH und IGF-1 Mangel
- Entsprechende Symptome des STH-Mangels trotz ausreichendem Ersatz
der anderen Hormonachsen (Schilddrüse, Nebenniere, Geschlechts-
hormone)
Kontraindikationen für Wachstumshormon-Gabe:
> Tumorerkrankung, insb. Malignome
> Proliferative Retinopathie
> Erhöhter Gehirndruck (z.B. Liquorabflusstörung)
> Schwangerschaft
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz
Anwendung von Wachstumshormonz.B. Genotropin® Beginn mit 0.5 IE /Tag (0.15 mg)
s.c., je nach Wirkung monatlich um 0.5 IE steigern bis max. 9 IE/Tag (3 mg)
Moderne Anwendung im Penz.B. der Genotropin® Pen 5: 1 Klick entspricht eine Dosis von 0,1 mg
10 Klicks = 1 mg, Genotropin® Pen 12
oder Genotropin® Mini Quick 0.2-2 mg
• Injektionsstelle täglich wechseln !
• Spritze zur Nacht !
Genotropin® Pen 5
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz
Therapiekontrolle bei Wachstumshormongabe:
> IGF-1 soll im Bereich der 50.-75. Perzentile des altersentsprechenden Referenzbereich liegen
> Besserung der Befindlichkeit/ der Symptome auch ohne wesentlichen
IGF-1 Anstieg nach 3-6 Monaten
> Weitere objektivierbare Erfolgskriterien: Taille/ Hüftverhältnis,
Fettstoffwechsel, BMI, Hautfaltendicke, Grundumsatz, Knochendichte
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz
Nebenwirkungen bei Wachstumshormongabe:Flüssigkeitseinlagerungen mit Ödemen, Gelenk und Muskelschmerzen
Kopfschmerzen und Nervenreizungen (Parästhesien)
Blutzuckeranstieg und Verschlechterung eines Diabetes Mellitus
Bluthochdruck
Karpaltunnelsyndrom
Dosisreduktion erforderlich !
• Unter Therapie immer Kontrolle von:- Blutdruck, Blutzucker, Blutfettwerte, Kontrolle der Substitutionder übrigen Hormonachsen (Cortisol, Schilddrüse)
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Somatotrope InsuffizienzSomatotrope Insuffizienz
Dauer der Wachstumshormongabe:Die Abbruch der Behandlung erfolgt wenn Arzt oder Patient keine wesentliche Besserung feststellen !
Im Alter nimmt die natürliche Produktion von STH und IGF-1 natürlicherweise ab (10% pro Dekade)
• Die Häufigkeit der Tumorentstehung nimmt zu
• Glukosetoleranzstörungen werden häufiger
Zur längeren Anwendung von GH ausserhalb der aufgeführten Indikation
bestehen keine Daten aus kontrollierten Studien zur Sicherheit dieser
Anwendung1
AG Hypophyse und Hypophysentumoren der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie1
Spezielle Nachsorge: Spezielle Nachsorge: adadääquate Hormonsubstitutionquate Hormonsubstitution
Nicht indizierte Anwendung von Wachstumshormon:Nicht indizierte Anwendung von Wachstumshormon:
Spezialfall: HypophysSpezialfall: Hypophysääres Komares Koma
IntensivIntensivüüberwachungberwachung
• Solu-Decortin 250 mg i.v. Bolus + Perfusor 400mgHydrocortison/24h
• 50 ml G40% Bolus, Glucose 10% nach BZ NaCl 0,9% nach ZVD
•• Erst Nach KortikoidgabeErst Nach Kortikoidgabe 2x 25µg T3 über Magensonde oder L-Thyroxin 500 µg i.v. Tag 1, dann 100 µg LThyroxin i.v. an Folgetagen
• Bei Polyurie und Hyperosmolalität: ADH Substitution mit 2x täglich 1-2µg Desmopressin i.v.
Allgemeine Massnahmen:Protonenpumpeninhibitor, Low-Dose Heparin
Dr. Berthold FohrEndokrinologische GemeinschaftspraxisProf. Kusterer, Dres. Enghofer & Dr. Fohr
Kurfürstenpassage P7,2468161 Mannheim
www.endokrima.de0621-1568008
Aktuelle Adresse des Autors:Aktuelle Adresse des Autors: