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UniversitätsklinikumErlangen
Chirurgische Klinik
Friedrich-Alexander-UniversitätErlangen-Nürnberg
Klassifikationen und Klassifikationen und Scores Scores
in der Onkologiein der Onkologie
S. Merkel
19. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister
29.- 31. März 2011, Bayreuth
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Karnofsky-Skala/ECOG-StatusSchmerzskalaQoL: Funktions-, Symptomskalen
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Score PunktestandSumme
Skala AnzeigeWertebereich
Index KennzahlVerzeichnis
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Gleason-ScoreImmunreaktiver ScoreFong-ScoreCLIP-Score
Charlson Komorbiditäts-IndexPeritonealkarzinose-Index
Klassifikationen und Scores in der Onkologie
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Klassifikationen maligner Tumoren
Tumorlokalisation WHO: International Classification of
Diseases for Oncology, ICD-O 3rd ed.
Histomorphologie WHO: Classification of Tumours:
a) Histologischer Typ („Typing“) Pathology and Genetics
b) Histologischer Differenzierungs-
(Malignitäts-) grad („Grading“)
Anatomische Ausbreitung UICC: TNM-Klassifikation maligner
a) TNM/pTNM, Stadium Tumoren, 7. Aufl. 2009/2010
b) Residualtumor nach Therapie AJCC: Cancer staging manual
R-Klassifikation 6th ed., 2009
UICC: TNM Supplement, 3rd ed. 2003
UICC: TNM Atlas, 5. Aufl., 2005
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TNM-Klassifikation
T (=Tumor): Ausdehnung des Primärtumors
(Größe / Tiefeninfiltration)
N (=Node): Fehlen oder Vorhandensein von
regionären Lymphknotenmetastasen
(Anzahl / Lokalisation)
M (=Metastasis): Fehlen oder Vorhandensein von
Fernmetastasen
(Anzahl befallener Organe/ Lokalisation)
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UICC: TNM-Klassifikation
TNM Klassifikation TNM-
Atlas TNM Supplement Prognostic
Factors in Cancer
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Prinzipien des TNM-Systems
1. Hilfe für den Kliniker bei der Behandlungsplanung
2. Hinweise auf die Prognose
3. Beitrag zur Auswertung der Behandlungsergebnisse
4. Erleichterung des Informationsaustauschs zwischen
Behandlungszentren
5. Beitrag zur kontinuierlichen Erforschung der mens chlichen
Krebserkrankungen und zur Kontrolle von Krebserkran kungen
Methode, die es erlaubt, klinische Erfahrungen anderen auf eindeutige Weise mitzuteilen
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Prinzipien des TNM-Systems
Klinische Bestimmung der anatomischen Ausbreitung
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Beurteilung der Prognose
Behandlungsplan
Chirurgische Behandlung
Histopathologische Untersuchung
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Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (1-3)
Regel Nr. 1:Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein (Wenn nicht, Kennzeichnung der Fälle).
Regel Nr. 2:Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen beschrieben.A) Klinische Klassifikation: cTNMB) Pathologische Klassifikation: pTNM
Regel Nr. 3:T, N und M und/oder pT, pN und pM werden zu Stadien gruppiert. Klinische und pathologische Parameter können kombiniert werden: z.B. pT pN cM.
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Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (4-6)
Regel Nr. 4:Bei Zweifeln / widersprüchlichen Angaben soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene Kategorie / Stadium gewählt werden.
Regel Nr. 5:Bei multiplen simultanen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert werden. Angabe der Multiplizität in Klammern, z.B. T2(m) oder T2(5).- Simultane Malignome paariger Organe: Jeder Tumor wird für sichklassifiziert.
- Leber, Ovar, Eileiter: Multiplizität ist Kriterium der T-Klassifikation.- Lunge: Multiplizität ist Kriterium der T- und M-Klassifikation.
Regel Nr. 6:Definitionen der TNM-Klassifikation und der Stadiengruppierungen können für klinische oder wissenschaftliche Zwecke erweitert werden, solange die vorgegebenen Definitionen nicht verändert werden.Teleskopische Ramifikation, z.B. T2a, T2b, T2c.
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Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
Die direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert.
Sind andere als die regionären Lymphknoten befallen, so sind diese als Fernmetastasen zu klassifizieren.
Wenn die Größe ein Kriterium der pN-Klassifikation ist, wird die Größe der Metastase(n) und nicht die Größe der Lymphknoten gemessen.
Liegen nur Mikrometastasen (kleiner oder gleich 0,2cm ) vor, wird dies durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht. Z.B. pN1(mi) oder pN2(mi).
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Isolierte Tumorzellen (ITC)
Definition: Einzelne Tumorzellen oder Kluster von Zellen, die nicht größer als 0,2mm im Durchmesser sind
Nachweis: Üblicherweise durch immunhistochemische oder molekularbiologische Methoden, aber auch mit der HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)
Eigenschaften: keine Metastasen, keine Penetration in Lymph- oder Blutgefäße
Klassifikation: in regionären Lymphknoten: N0in nicht regionärer Lokalisation: M0
Regionäre Lymphknoten – pN
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Isolierte Tumorzellen (ITC): Klassifikation
pN0 Histologisch keine LKmetastasen, keine Untersuchung zum Nachweis isolierter Tumorzellen
pN0(i-): Histologisch keine LKmetastasen, kein morphologischer Nachweis von ITC
pN0(i+) Histologisch keine LKmetastasen, morphologischer Nachweis von ITC
pN0(mol-) Histologisch keine LKmetastasen, kein nicht-morphologischer Nachweis von ITC
pN0(mol+) Histologisch keine LKmetastasen, nicht-morphologischer Nachweis von ITC
Regionäre Lymphknoten – pN
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Tumour deposits - Satelliten
Makroskopische oder mikroskopische Nester oder Knötchen im Lymphabflussgebiet des Primärtumors ohne erkennbare Residuen eines Lymphknotens.
Diskontinuierliche Ausbreitung einer Veneninvasion (V1, V2)
oder
komplett metastatisch durchsetzte regionäre Lymphknoten: jedes Tumorknötchen zählt als eigener befallener Lymphknoten.
Entscheidung durch den Pathologen
Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
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Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node)
Definition: Der erste Lymphknoten, der die abfließende Lymphe des Primärtumors aufnimmt.
pNX(sn) Schildwächterlymphknoten kann histologisch nicht beurteilt werden
pN0(sn) Histologisch keine Lymphknotenmetastasen
pN1(sn) Befall des (der) Schildwächterlymphknoten
Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
ITC in SLN: pN0(i-)(sn) pN0(i+)(sn) pN0(mol-)(sn) pN0(mol+)(sn)
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Der Nachweis isolierter Tumorzellen mit morphologischen und nicht-morphologischen Techniken, z.B. im Knochenmark, wird analog pN klassifiziert:
pM0 pM0(i-) pM0(i+) pM0(mol-) p M0(mol+)
Hiervon ist zu unterscheiden:
pM1(cy+) Der Nachweis positiver Spülzytologie (Pleura/ Peritoneum) vor einer chirurgischen Maßnahme
pM1(mi) Mikrometastasen nicht größer als 0,2cm in einem anderen Organ oder im Knochenmark
Fernmetastasen – pM
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• 1982 TNM-Atlas 1. Auflage• 1985 TNM-Atlas 2. Auflage
• 1989 TNM-Atlas 3. Auflage• 1992 TNM-Atlas 3. Auflage 2. Revision
• 1997 TNM-Atlas 4. Auflage• 1999 TNM-Atlas 4. Auflage Korrigierter Nachdruck
• 2005 TNM-Atlas 5. Auflage
• 1943-1952 Pierre Denoix – TNM-System zur Klassifika tion maligner Tumoren• 1968 TNM Klassifikation 1. Auflage• 1974 TNM Klassifikation 2. Auflage• 1978 TNM Klassifikation 3. Auflage• 1982 TNM Klassifikation Überarbeitung und Erweiteru ng der 3. Auflage
• 1987 TNM Klassifikation 4. Auflage
• 1992 Überarbeitung der 4. Auflage
• 1997 TNM Klassifikation 5. Auflage
• 2002 TNM Klassifikation 6. Auflage
• 2009 TNM Klassifikation 7. Auflage
• 1995 Prognostic Factors in Cancer 1. Auflage
• 2001 Prognostic Factors in Cancer 2. Auflage
• 2006 Prognostic Factors in Cancer 3. Auflage
• 1993 TNM Supplement 1.Auflage
• 2001 TNM Supplement 2. Auflage
• 2003 TNM Supplement 3. Auflag
TNM-Klassifikation
Do, 31.03., 09-10.30 Uhr: Ch. Wittekind: TNM 7 und andere aktuelleEntwicklungen des TNM-Systems
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Erweiterung der TNM-Klassifikation durch zusätzliche Prognosefaktoren
Schilddrüsenkarzinom:
Histologischer Typ und Alter
Papillär oder follikulär – unter 45 Jahre
Papillär oder follikulär – 45 Jahre und mehr
Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom
Hodenkarzinom:
Zusätzliche Berücksichtigung von
Serumtumormarkern (LDH, HCG, AFP)
in der Stadiengruppierung
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TNM-Klassifikation: Prognostische Gruppeneinteilung
Plattenepithelkarzinome des Ösophagus
T N M Grad Lokalisation
Prostata
T N M PSA Gleason
Gegenwärtig für 2 Tumorentitäten verfügbar:
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cTNM /pTNMKlinische Klassifikation
Pathologische Klassifikation
ycTNM
ypTNM
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Chirurgische Therapie
pTNM
cTNM
Pathologische Klassifikation
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cTNMKlinische Klassifikation
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R-Klassifikation
Ausdehnung des Tumors nach Therapie
R-Klassifikation
Ausdehnung des Tumors vor chirurgischer Therapie
pTNM / ypTNM
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R0 Kein Residualtumor
R1 Mikroskopischer Residualtumor
R2 Makroskopischer Residualtumor
RX Kann nicht beurteilt werden
R0 >1mm Kein Residualtumor, Abstand >1mm
R1 � 1mm Kein Residualtumor, Abstand � 1mm
R1-dir Mikroskopisch Residualtumor direkt am Resektionsrand
R2a Makroskopisch Residualtumor (lokal)
R2b Makroskopisch Residualtumor (Fernmetastasen)
R2c Makroskopisch Residualtumor (lokal und Fernmetastasen)
RX Kann nicht beurteilt werden
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Grading
GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
G1 Gut differenziert
G2 Mäßig differenziert
G3 Schlecht differenziert
G4 Undifferenziert
Spezielles Grading für Tumoren der Brust, Corpus uteri, Prostata und Leber
Low grade
High grade
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TNM- / FIGO-Klassifikation
Zervixkarzinom
TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation
FIGO: basiert auf klinischem Staging, pathologische Untergruppen im Stadium FIGO I
Endometriumkarzinom
TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation
FIGO: klinisch-chirurgisches Staging
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Hirntumoren
WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nerven systems
WHO Grad I histologisch gutartige Tumoren, die durch eine operative Entfernung üblicherweise geheilt werden können (z.B. Neurinom oder pilozytisches Astrozytom)
WHO Grad II histologisch gutartige, jedoch häufig infiltrativ wachsende Tumoren, die zu Rezidiven neigen, ohne jedoch die Überlebenszeit wesentlich einzuschränken (z.B. Astrozytom)
WHO Grad III histologisch bösartige Tumoren, die mit einer Reduktion der Überlebenszeit einher gehen (z.B. anaplastisches Astrozytom)
WHO Grad IV äußerst bösartige Tumoren, die mit einer deutlichen Reduktion der Überlebenszeit einher gehen, sofern keine effektive Behandlung zur Verfügung steht (z.B. Glioblastom)
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WHO-Klassifikation
965-966 Hodgkin Lymphome
967-972 Non-Hodgkin-Lymphome
982-983 Lymphatische Leukämien
984-993 Myeloische Leukämien
Lymphome und Leukämien
Klinische Stadieneinteilung
Hodgkin u. Non-Hodgkin-Lymphome: Ann-Arbor-Klassifikation
Chronisch lymphatische Leukämie: Stadieneinteilung nach Binet
Multiples Myelom: Stadieneinteilung nach Salmon und Durie
Do, 31.03., 11-12 Uhr: A. Kiani: Update zu hämatoonkologischenErkrankungen und deren Abbildung in der Tumordokumentation
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Prostatakarzinom: Gleason-Score
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(
)
*
+
Punkteskala
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Gleason-Score: Addition der Punktewerte zweier Tumo rareale:
A) Stanze:
1. das schlechteste Wachstumsmuster wird zuerst gen annt
2. das häufigste Wachstumsmuster
B) Resektat:
1. das häufigste Wachstumsmuster wird zuerst genann t
2. das zweithäufigste Wachstumsmuster
Minimum Score 1 + 1 = 2 Score 2 (1;1) beste Kombinatio n
Maximum Score 5 + 5 = 10 Score 10 (5;5) schlechteste K ombination
Prostatakarzinom: Gleason-Score
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Mammakarzinom: Immunreaktiver Score (IRS)Immunhistochemischer Hormonrezeptornachweis:
Bestimmung der Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe mit Hilfe von Antikörpern.
Aus dem prozentualen Anteil (PP) der Rezeptoren und der Intensität (SI=staining intensity) wird ein Score gebildet:
IRS = PP x SI
Interpretation: 0 – 2: negativer IRS; 3 - 12: positiver IRS
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Lebermetastasen kolorektaler Karzinome: Scores
Autor Alter (p)T (p)N Grad Intervall CEA Anzahl DM Dist? Rand EHT
Nordlinger I + + + + + + +
Nordlinger II + + + + + +
Nordlinger III + + + + + +
Fong + + + + + + +
Iwatsuki + + + + +
Nagashima + + + +
Lee + + + + +
Rees I + + + + + +
Rees II + + + + + +
Konopke + + +
Jena + + +
nach Altendorf-Hofmann et al., 2010
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Klinische Score-Kriterien (1 Punkt pro Kriterium [n=5]):
- Lymphknotenmetastasen des Primärtumors
- Krankheitsfreies Intervall zw. Primärtumorresektion undLebermetastasendiagnose < 12 Monate
- Anzahl der Lebermetastasen in der präoperativen Bildgebung > 1
- Präoperatives CEA > 200 ng/ml
- Durchmesser der größten Lebermetastase in der präop. Bildgebung > 5cm
Lebermetastasen KRK: Klinischer Risiko-Score nach Fong
0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
Fong Y et al. Ann Surg 1999;230:309-321
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Fong-Score 0 (n=22)
Fong-Score 1-2 (n=222)
Fong-Score 3-4 (n=59)
Score 0 versus Score 1-2: p=0,073Score 1-2 versus Score 3-4: p=0,030
Klinischer Risiko-Score nach Fong
5-JÜR
73,1% (n=22)
42,8% (n=222)
29,1% (n=59)
Erlangen 1995-2006
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Child-Pugh-Score: Stadieneinteilung der Leberzirrhos e
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Serum-Bilirubin (gesamt) <2,0mg/dl 2,0-3,0 mg/dl >3,0 mg/dl
Serum-Albumin >3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl <2,8 g/dl
Quick >70% 40-70% <40%/ INR / <1,7 / 1,7-2,2 / >2,2
Aszites im Ultraschall keiner leicht mittelgradig
Hepatische Enzephalopathie keine Stadium I-II Stadium III-IV
5-6 Punkte: Stadium A7-9 Punkte: Stadium B10-15 Punkte: Stadium C
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HCC: CLIP-Score
Child-Pugh ScoreA 0B 1C 2
Tumor-MorphologieUninodular und Ausbreitung �50% 0Multinodular und Ausbreitung �50% 1Massiver Befall oder Ausbreitung >50% 2
AFP (ng/dl)<400 0>400 1
PfortaderthromboseNicht vorhanden 0Vorhanden 1
CLIP-Score: 0-6 PunkteCLIP investigators. Hepatology 2000;31:840–5
Score im
Score
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Allgemeiner Gesundheitszustand: Karnofsky-Skala / ECOG-Status
Karnofsky/ ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
90-100 0 Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung
70- 80 1 Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit möglich)
50- 60 2 Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen
30- 40 3 Nur begrenzte Selbstversorgung möglich, ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden
10- 20 4 Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden
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Charlson Komorbiditäts-Index
Berücksichtigt die Summe relevanter Begleit-erkrankungen hinsichtlich der Lebenserwartung
1987 an einer Internistischen Klinik in New York entwickelt
Validiert an einer Kohorte mit Brustkrebspatienten
Abfrage von 19 Krankheitsbildern
Gewichtung: 1–6
Gesamt-Score : 0–37
Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:373-383
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Charlson Komorbiditäts-Index(��������� )������, �-������ ' , �-�#!$.#! ' ���#!/��������0��� � � 1 � ' ,��� �.2 ������� ' � � - ' �!���#! 3�� ������� ' �! ������ 4 �#!� �� ������� 5����� � 6 ' ��� �%$0����� ������ �#!$7� ' 3 �#!� 3 / � ������� ' %�#� �����! �� 5! 8�����#!.� 6 ' ,��/� �� �.!��� ( �.2�� �#!$ � �� �#!$ � �� � ������� ( %�#� � ������� ��� 8�����#!.� ( ���� ������� ( 1����� /� ( 3��"!��7� �� /� ( �.2�� �#!$ � �� �#!$ � 3 / � ������� ) � ������� �� � ���� � ���� 9 :��� 9 ���� ;
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Schmerz-Skala
Visuelle Analog-Skala (=VAS)
Smiley Analogue Scale (=SAS)
Numerische Rating-Skala (=NRS)
Verbale Rating-Skala (=VRS, auch Kipskala)
Echelle comportementale de douleur pour personnes ágées sans communication (=ECPA)
Wong Baker Skala
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p=0.075
p=0.148
p=0.029
p=0.179
p=0.031
p=0.047
Lebensqualität: Funktions- und Symptomskalen
Funktionsskalen
Körperliche Funktion
Rollenfunktion
Emotionale Funktion
Kognititve Funktion
Soziale Funktion
Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primä rtherapieQLQ-C30
Hohe Werte: gute Funktion
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Female sexual problems
Male sexual problems
Body image
Gastrointestinal tract symptoms
Micturition problems
Sexual enjoyment
Sexual functioning p=0,292
p=0,211
p=0,200
p=0,821
p=0,047
p=0,305
p=0,087
Vergleich der Lebensqualität: QLQ –CR38: Stoma
Functional scales
Symptom scales
Single-item measure
Symptomskalen
Blasenentleerungstörung
Gastrointest. Symptome
Körperbild
Männliche Sexualprobleme
Weibliche Sexualprobleme
Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primär therapieQLQ-CR38
Hohe Werte: Viele Symptome
0 20 40 60 80 100
Kein permanentes Kolo-/Ileostoma (n=75) Permanentes Kolo-/Ileostoma (n=22)
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Peritonealcarcinose Index (PCI)
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995;221:29–42
Lesion Size Score
LS 0 kein Tumor
LS 1 � 0,5 cm
LS 2 > 0,5 - 5,0 cm
LS 3 > 5,0 cm oder konfluierend
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Common toxicity criteria (CTC)
Allgemeine Toxizitätskriterien
Ab Grad 3: schwerwiegende Nebenwirkungen
http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm
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Grad I Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne die Notwendigkeit einer Intervention (medikamentös, radiologisch, chirurgisch)
Grad II Leichte Komplikationen, die einer medikamentösen Intervention, Bluttransfusion oder parenteralen Ernährung bedürfen
Grad III Komplikationen, bei denen eine chirurgische, endoskopische oder radiologische Intervention notwendig ist
Grad IIIa wie zuvor jedoch ohne Vollnarkose
Grad IIIb wie zuvor jedoch mit Vollnarkose
Grad IV Lebensbedrohliche Komplikation, die eine intensivmedizinische Behandlung verlangen
Grad IVa Versagen eines Organs
Grad IVb Versagen mehrerer Organe
Grad V Tod durch Komplikation hervorgerufen
Clavien-Klassifikation für postoperative Komplikati onen
Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244: 931-937
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Relevant, z.B. bzgl. therapeutischer Konsequenzen
Messbar / klar definiert
Einfach anzuwenden
Validiert an mehreren Kohorten
International einheitlich
Was zeichnet eine/n gute/n Klassifikation / Score au s?
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