Onkologische Notfälle
Alfred Zippelius Medizinische Onkologie
• Onkologische Notfälle begegnen nicht nur Onkologen !
• komplexe Situation
• Prävention bzw. frühe Detektion
Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, …)
Hämatologisch (DIC, Thrombose, ...)
Inflammatorisch / Infektiös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis, ... )
Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, …)
Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore
Coiffier et al., J Clin Oncol 2008
Saylor et al., J Clin Oncol 2007; Krishnan et al., J Clin Oncol 2008
Cairo, Bishop et al., Br J Hematol 2004
Howard et al., NEJM 2011
Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore
Therapie: dran denken (Prophylaxe !!!) forcierte Hydrierung Allopurinol (Tage vorher) Rasburicase (Fasturtec®) Hyperkaliämie, Hypokalzämie, NI nicht: Alkalisierung
Santarpia et al, Horm Metab Res 2010
- klinische Symptomatik variabel - schlechte Prognose !
Dran denken !!!
• (Re-) Hydrierung
• Lasix ?
• Bisphosphonate (Geduld !, bei PTHrP weniger Effekt)
• Spezifische Tumor-Therapie
• Steroide ?
• (Calcitonin, Plicamycin, Galliumnitrat)
• Inzidenz 10 – 20 % der Patienten mit soliden Tumoren
• Fieber ≥ 38.5°C oder ≥ 38.0°C (mindestens 2x über eine Stunde)
• Neutropenie < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl
Dauer ! - > Anamnese: WAS, WANN !!!
Nadir
• Inzidenz 50% der Patienten mit soliden Tumoren
• Fieber ≥ 38.5°C oder ≥ 38.0°C für ≥ 1 h
• Neutropenie < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl
Dauer ! - > Anamnese: WAS, WANN !!! (Nadir ≈ 7 -12 Tage nach der letzen Chemotherapie)
• Diagnostik BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt
• Mortalität unbehandelt > 70%
• Therapie innert Stunden: empirische Antibiotika
Mor
talit
ät
Differenz v.a. aufgrund empirischer Antibiotika-Therapie
Kuderer N, Cancer 2006 ;106:2258
115 US-Spitäler 1995 – 2000
41‘779 Pat.
0102030405060708090
100In
fekt
rate
1 2 3 4 6 10 12 14Neutropenie-Dauer in Wochen
0.1 - 0.5 G/l< 0.1 G/l
Bodey GP et al., Ann Intern Med 1966;61:328
Granulozyten
Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011
Antibiotika Dosierung Cefepim 3 x 2 g Piperacilllin/Tazobactam 3 x 4.5 g Meropenem 3 x 1 g
Arnan et al., Eur J Clin Microbiol 2011
Barcelona, Spanien, 2006-2007
217 neutropene Episoden -> rektale Abstriche bei Spitaleintritt und danach wöchentlich
ESBL-EC 29% (14% bei Eintritt)
Scoring Index
Ausmass der aktuellen Erkrankung
keine od. milde Symptome 5*
moderate Symptome 3*
keine Hypotonie 5
keine COPD 4
Solider Tu od. keine Pilzinfektion 4
keine Dehydratation 3
Fieberbeginn zu Hause 3
Alter < 60 Jahre 2
Score
≥ 21 Punkte = „low risk“
>1100 Patienten erfasst
≈ 60 % “low risk”
≈ 90% Fieberresolution ohne Komplikationen
Klastersky J., JCO 2000
• Prospektive Validierung des MASCC-Scores: – orale + ambulante Antibiotika-Therapie nach kurzer Hospitalisation – primärer Endpunkt: Fieberrückgang ohne ernsthafte Komplikationen
• 611 konsekutive Pat mit neutropenem Fieber – davon 441 MASCC-Score ≥ 21 (= low risk) – davon 189 geeignet für orale Therapie (= 43%)
• Therapie: Ciprofloxacin 3 x 500 mg plus Co-Amoxicillin 3 x 625 mg
Klastersky J., JCO 2006;24:4129
• 5% ernsthafte Komplikationen
– früh entlassene (n = 79): • 0% ernsthafte Komplikationen • 4% Wiedereintritte (Stomatitis, Schüttelfrost, pers. Fieber)
– spät entlassene (n = 99): • 9% ernsthafte Komplikationen (2% )
Hypotonie, Konfusion, Sepsis, ANV, Resp. Insuffizienz
Klastersky J., JCO 2006
• nur für ausgewählte low-risk Patienten (MASCC ≥ 21 Punkte)
• Nach 24 Std. stationärer Beobachtung • klin. Kontrolle + BE min. alle 2 Tage, dazw. Telefon-
Kontakt • genaue Instruktion bezüglich Verhalten bei Fieber oder
Komplikationen mit sofortiger Re-Hospitalisation • Antibiotika:
– Augmentin 3 x 625mg – Ciproxin 2 x 750mg
Primäre Prophylaxe:
• Reduktion der Inzidenz, Länge und Schwere
• Reduktion der Mortalität (early + infection – related)
• Steigerung der Chemotherapie-Dosis
-> Empfehlung: bei ≥ 20% Risiko (kurativ, ≥ 10% mit RF)
Clark et al, J Clin Oncol 2005; Kuderer et al, J Clin Oncol 2007 Clinical Practive Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 2010
Neutropenes Fieber:
• Verkürzung der Neutropeniedauer sowie Hospitalisation
• kein Einfluss auf Mortalität (early + infection – related)
-> keine Empfehlung
Inzidenz: 0.01 – 6% Risikofaktoren: Arzt, Patient, Substanz
Langer et al, Curr Oncol Rep 2010
• Infusion STOP
• Nadel belassen/nicht spülen
• Arm hoch lagern
• Aspiration aus Nadel/Subcutis
• Kein Druck
• Spezifische Massnahmen
• Dokumentieren!!!
• ggf. Chirurgen beiziehen
Wengström et al., Eur J Oncol Nurs 2008 Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009
* *
* Dexrazoxane
Wilson et al, NEJM 2007
Wilson et al, NEJM 2007
Wilson et al, NEJM 2007
• Diagnostik
• Supportive Therapie (Steroide ?)
• Chirurgie
• Chemotherapie
• Radiotherapie
• Stent
Cole et al., Lancet 2008
Inzidenz: 5% aller Tumorpatienten Mechanismus: direkte Kompression, vasogenes Ödem Lokalisation: 15% zervikal, 60% thorakal, 25% lumbosakral
Cole et al., Lancet 2008
Mamma, Prostate, Lunge 45 – 60 %
NHL, Niere, Myelom 15 – 30 %
Kolorektal, Sarkom, CUP 3 – 13 %
In 10 – 20 % Erstdiagnose (red flags !)
• Schmerz fast immer (bis 95%) zuerst
– konstant, dumpf, ziehend, progredient
– schlimmer in Rückenlage (Hernie umgekehrt !),
Niesen, Bewegung, Nackenbeugen
• Motorische Schwäche
• Sensibilitätsverlust/Parästhesie
• autonome Dysfunktion (Urin, Stuhl, Impotenz)
• Dexamethason >10 mg i.v., dann 4-8 mg alle 6 Std.
wenn stabil, alle 4 Tage Dosisreduktion
• Multidisziplinär: – Chemotherapie
– Radiotherapie
– Chirurgie
• wichtigste Therapieform
• radiosensitive Tumoren ohne spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelons
• Dosis und Fraktionierung unklar
Chirurgische Dekompression:
• rasche neurologische Progression
• spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelon (Wirbel-Hinterwand)
• kein Ansprechen auf Radiotherapie
• OP + Radiotherapie > Radiotherapie
aber: individuelle Entscheidung für den einzelnen Patienten !
Wenn immer möglich, die drei Fachdisziplinen Chirurgie, Radiotherapie, Onkologie gleichzeitig am Patientenbett
Geschwindigkeit entscheidend !!! (ca. 80% können später gehen, wenn noch keine Paralyse bei Therapiebeginn - sonst ca. 10%)
Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, …)
Hämatologisch (DIC, Thrombose, ...)
Inflammatorisch / Infektiös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis, ... )
Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, …)
061 265 25 25
• 57 jährige Architek/n präsen/ert sich mit mul/plen tastbaren Lymphknoten bds zervikal und axillär, B-‐Symptome, ECOG 0-‐1, keine Komorbiditäten.
Seit 4 Wochen progrediente Rückenschmerzen (7/10), ohne Ausstrahlung.
• Untersuchung: mul/ple LK tastbar v.a. zervikal + axillär bds., kein neurologisches Defizit
• Pathologie: follikuläres Lymphom, Grad II; Knochenmarksbefall
• CT: deutlich vergrösserte LK prak/sch an allen Prädilek/onsstellen, retroperitoneale RF 7 x 5 x 13 cm mit Einwachsen in den Spinalkanal in Höhe LWK IV, pathologische Sinterungsfraktur IV, konseku/ver Harnaufstau Grad II beidseits
1. Perkutane VertebroplasKe gefolgt von Standardchemotherapie
2. Radiotherapie gefolgt von Standardchemotherapie
3. Chirurgische Dekompression gefolgt von Standardchemotherapie
4. Hochdosistherapie mit autologer SZT
5. Standardchemotherapie
Clines GA, Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2011
Fisher et al., Spine 2010; Fourney et al., JCO 2011
Patchell et al., Lancet 2005
1° endpoint: ambulatory rate, i.e. ability to walk after tx
Patchell et al., Lancet 2005
length of time patients remained ambulatory after tx
Ambulatory rate: 84 % vs. 57 % (p = 0.001)
https://www.google.ch/search?q=fussball+schweiz+elfmeter&oe=utf-8&rls=org.mozilla:de:official&client=firefox-
a&um=1&ie=UTF-8&hl=de&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=WbbUT-bhI-W64ATBmZSMDw&biw=1334&bih=662&sei=kbbUT7T9Eei34ASM3b2KDw#
Howard et al., NEJM 2011
• MASCC ≥ 21, keine AB-Prophylaxe, keine KI für orale AB
• Sofortiger Beginn mit oralen Antibiotika
• Hospitalisation für 24 Std.
• Entlassung, wenn – klinisch stabil oder besser – psychosoziale Situation geeignet
• 4 x tgl. Temp.-Messung durch Patient zu Hause
• Alle 2 Tage Blutkontrollen bis 5 Tage fieberfrei – dazwischen Telefon-Kontakte
Klastersky J., JCO 2006