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Monitoring der DOAK´s in der Praxis -
Wie geht das?
K. Ruppender
Kardiologie/Angiologie SKK
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Vit K-abh.
Faktoren
F II F Xa F Xa F Xa
1x tgl. 2x tgl. 1x tgl. 2x tgl. 1x tgl.
INR -
Kontrolle
keine keine keine keine
3-5 Tage 1 h 2,5 – 4 h 3 h 1-2 h
40 h 12-14 h 7-11 h 12 h 9-11 h
0% 80% 35% 25% 50%
OAK: Pharmakologische Unterschiede
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DOAK-Wirkung messen?
Keine Routineüberwachung der Exposition
ABER: Patientenbetreuung
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Kanadische Empfehlungen
für das Follow Up bei DOAK Medikation 1
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Patient: Alter, Gewicht, Geschlecht, welcher DOAK, CHADS VASC Score
Gesundheitsstatus: relevante medizinische Probleme?
embolische Ereignisse?
Therapie Adhärenz: wie viele Einnahmen des Medikaments
werden im Schnitt pro Woche vergessen: □ 0 □ 1-2 □ ≥ 3
Einnahme zum Essen? □ ja □ nein
Follow Up Tool Homepage Thrombosis.ca
Körperliche Untersuchung, bei VE evtl. Leberwerte
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Kanadische Empfehlungen
für das Follow Up bei DOAK Medikation 2
Einschätzung des Blutungsrisikos: □ GI Blutung?
□ andere Blutung
□ Hb Abfall oder Anämie seit der letzten Kontrolle
□ RR Abfall oder Synkope?
Follow Up Tool, Homepage Thrombosis.ca
Nierenfunktion: Creatinin Clearance, stattgehabte Exsikkose ?
Begleittherapie: TAH, NSAID, andere
Erneute Aufklärung im Hinblick auf Blutungen, nächste Kontrolle vereinbaren.
ggf. Dosiskorrektur
des DOAK
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Empfehlungen zur Labordiagnostik
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F Xa Antagonisten: Begleitmedikation
Dosisanpassung bei NI, Alter, Gewicht1. Nierenfunktion Krea Clearance 30-50 ml/min:
• Rivaroxaban: niedrigere Dosis indiziert 1 x 15 mg
• Apixaban: niedrigere Dosis (2x2,5 mg) indiziert bei 2 von 3
- Serum Kreatinin ≥1,5 g/dl
- Alter ≥ 80 Jahre
- Gewicht ≤ 60 kg
• Edoxaban: Dosisreduktion bei - CrCl 15-50 ml/min 30 mg, oder
- Gewicht ≤ 60 kg , oder
- Komedikation: Ciclosporin, Dronaderon,
Erythromycin, Ketokonazol
2. Nierenfunktion Krea Clearance 15 -29 ml/min:
• Rivaroxaban: niedrigere Dosis in FI, aber lt. ESC nicht empfohlen
• Apixaban: niedrigere Dosis in FI, aber lt. ESC nicht empfohlen
• Edoxaban: Dosisreduktion bei - CrCl 15-50 ml/min 30 mg
Modifiziert nach Fachinformationen und ESC EmpfehlungenBaden Baden, VIGS 25.11.2017
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Dabigatran: Begleitmedikation
Dosisanpassung bei NI, Alter, Gewicht1. Nierenfunktion Krea Clearance 30-50 ml/min:
• Dabigatran: nach FI niedrigere Dosis erwägen, nach ESC empfohlen
2x110 mg
2. Nierenfunktion Krea Clearance 15 -29 ml/min:
• Dabigatran: kontraindiziert
3. ≥ 80 Jahre und Verapamil - Therapie: Dosisreduktion auf 2x 110 mg
Bei individuell hohem Blutungsrisiko (HAS-Bled Score ≥3 ):
Dosisreduktion aller DOAK´s zu erwägen
Johanniskraut setzt die Wirkung von DOAKS herab
Für alle DOAK´s gilt:
Modifiziert nach Fachinformationen und ESC Empfehlungen
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DOAK Wirkung messen?
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In bestimmten Situationen sinnvoll, zur Überprüfung…
• bei V.a. Überdosierung
• bei Rezidiv-Thrombose unter der Medikation
• bei schwerer Blutung
• Compliance
• bei älteren Patienten (>70)
• vor Notfall Operationen
• bei cerebraler Ischämie und geplanter Fibrinolyse
• vor operativen Eingriffen
• bei Niereninsuffizienz
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Wirkung der DOAK´s auf das Gerinnungssystem
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Einfluss der DOAK´s auf die globalen Gerinnungstests
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Einfluss der DOAK´s auf Qualitative Messungen
TEST Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
TPZ(Thromboplastinzeit,
Prothrombinzeit,
Quick/INR)
insensitiv
ꟷ - (+) + (+) - ꟷ +
aPTT(aktivierte partielle
Thromboplatstinzeit)
variable,
nicht lineare
Sensitivität
+ + (+) - ꟷ +
TZ (Thrombinzeit) sehr sensitiv
ACT variable
Sensitivität
dosisabhängige Verlängerung;
variable Sensitivität in verschiedenen Testsystemen
insensitiv
dosisabhängige Verlängerung;
(aber weniger sensitiv als TPZ)
dosisabhängige Verlängerung
Globaltests der Gerinnung dienen nur qualitativen Aussagen,
d.h. die Tests können An– und Abwesenheit der Substanz im Plasma anzeigen.
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Einfluss der DOAK´s auf Qualitative Messungen:
Interpretation der Gerinnungsteste
PTT, Quick, TZ:
NORMAL: -normale PTT schließt klinisch relevante
DABIGATRAN-Wirkstoffspiegel weitgehend aus
- klinisch relevante APIXABAN-Wirkstoffspiegel sind möglich
bzw. wahrscheinlich
PATHOLOGISCH:
-Hämostasepotential der plasmatischen Gerinnung nicht beurteilbar
- Abschätzen des Wirkstoffspiegels aufgrund der reagenzspezifischen Variabilität
bzw. der niedrigen Sensitivität (APIXABAN) nicht möglich
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Quantitative Bestimmung der DOAK´S
Quantitative
Messung
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Chromogener
Anti-Xa-Test
(kalibriert auf
die jeweilige
Substanz)
insensitiv
Verdünnte
spezifisch
kalibrierte
Thrombinzeit
(Hemoclot)
sensitivQuantifizierung
des Dabigatran
Plasmaspiegels
sensitiv
Quantifizierung des jeweiligen Plasmaspiegels
mit spezifischen Tests
insensitiv
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Zeitlicher Verlauf der Wirkstoffspiegel der NOAC im Vergleich zu herkömmlichen Substanzen. Gezeigt sind die Ver-änderungen der Hämostaseparameter im 24-Stunden-Verlauf. VKA=Vitamin-K-Antagonisten (INR [international norma-
lized ratio] 2–3), UFH=unfraktioniertes, intravenöses Heparin (therapeutische Dosis), NMH=niedermolekulare Heparine (Dalteparin 200
E/kg1×tgl.). Dabigatranetexilat 110mg 2×tgl., Rivaroxaban 20mg 1×tgl., Apixaban 5mg 2×tgl.
Simeon L et al. Dt. Med. Wochenschrift 2014; 139 (3): 94-98
Wirkstoffspiegel verschiedener Antikoagulantien je nach
Einnahmezeitpunkt
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VOR EINNAHME (im Talspiegel):
Zum Ausschluss einer Kumulation /Überdosierung
2-4 h nach EINNAHME:
Als Spitzenspiegel zum Wirksamkeitsnachweis
Die zu erwartenden Spiegelbereiche sind in den
Fachinformationen und aus den Studien zu entnehmen.
Große interindividuelle Varianz.
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Quantitative Bestimmung der DOAK´S:
Blutabnahme-Zeitpunkt
Ein therapeutischer Bereich ist bisher nicht definiert.
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Wirkstoffspiegel DOAK`s
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Talspiegel:Rivaroxaban: 32 ng/ml (Range 6-239 ng/ml) in der Dosis 2 x 15 mg
Apixaban: 120 ng/ml (Range 41-335 ng/ml)
Spitzenspiegel:
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Quantitative Bestimmung der DOAK´S
Quantitative
Messung
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Chromogener
Anti-Xa-Test
(kalibriert auf
die jeweilige
Substanz)
insensitiv
Verdünnte
spezifisch
kalibrierte
Thrombinzeit
(Hemoclot)
sensitivQuantifizierung
des Dabigatran
Plasmaspiegels
sensitiv
Quantifizierung des jeweiligen Plasmaspiegels
mit spezifischen Tests
insensitiv
• <30 ng/ml = keine signifikante Blutverdünnung
• >30ng/ml = signifikante Blutverdünnung
< 30 ng/ml = keine signifikante
Antikoagulation
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Besondere Situationen:
Notaufnahme
• 3% aller Patienten und 9% der Patienten >65
Jahre, die sich in einer Notaufnahme vorstellen
sind antikoaguliert
• Etwa 5% der Patienten unter OAK stellen sich
pro Jahr in den Notaufnahmen wegen
Blutungsepisoden vor
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Wir müssen mit dem Problem
der Antikoagulation vertraut sein
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Vorgehen bei dringlichen Eingriffen
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F Xa Antagonisten: PTT, INR, PTZ (=Quick) , Anti F Xa Test
Normalwerte schließen erhöhtes Blutungsrisiko durch das Antikoagulans aus,
systemische Thrombolyse kann erfolgen
Dabigatran / dirketer Thrombinantagonist: PTT, INR, Thrombinzeit,
Konzentrationsbestimmung von Dabigatran
Normalwerte ( TZ < 88 und PTT) schließen das Blutungsrisiko
erhöhende Plasmaspiegel aus.
systemische Thrombolyse kann erfolgen
Standard- Vorgehen Neurologie SKK
DOAK Therapie und Indikation zur Thrombolyse:
Beispiel STROKE
Fachinformation: systemische Thrombolyse kontraindiziert,
wenn der Pat. Innerhalb der letzten 48h DOAK eingenommen hat
Nach RS mit Pat. / Angehörigen kann nach >12-24h nach Einnahme von DOAK
eine systemische Thrombolyse mit Hinzunahme der Gerinnungstests erwogen
werden
ABER: keine rel. NI (Crea > 30 ml/min)
Über Lyse Therapie muss dann als OFF LABEL USE aufgeklärt werden
(erhöhtes Blutungsrisiko)
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