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Retardierung - Retardierung - GewichtsschätzungGewichtsschätzung
Horst SteinerUniversitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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IUGR und perinatale IUGR und perinatale Morbidität und MortalitätMorbidität und Mortalität
Morbidity and mortality in 1560 small-for-gestational-age fetuses born between 38-42 weeks gestation
Manning FA. Intrauterine growth retardation. In: Manning FA, ed. Fetal medicine: Principles and practice. Norwalk, CT:Appleton and Lange; 1995.
H. S
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BGFetal growth restriction (IUGR)
Risikofaktor • für die Perinatalperiode • für die Entwicklung von Handicaps in der
späteren Kindheit • für die Entwicklung chronischer
Erkrankungen (kardiovaskulär und endokrin) als Erwachsener (fetal programming)
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Barker DJP et al. Diabetologia. 1993;36:62. Barker DJP. BMJ. 1995;311:171.
Fetal Origins of Fetal Origins of Metabolic SyndromeMetabolic Syndrome
Maternalundernutrition
Other maternal or placental abnormalities
Fetalundernutrition
Other organmalfunction,
eg, liver
Metabolic syndrome
Decreased-cell mass
Type 2 diabetes
Insulinresistance
ObesityAge
Abnormalvascular
development
Hyperlipidemia Hypertension
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70
75
80
85
90
95
100
105
ARED GruppeKontroll Gruppe
K-ABC Intelligenz-Werte (MW)
SED Skala einzelheitlichen DenkensSGD Skala ganzheitlichen DenkensSIF Skala intellektueller Fähigkeiten
FS Fertigkeitenskala
Kaufmann-Assessment Battery forKaufmann-Assessment Battery for ChildrenChildren SED SGD SIF FSp<0,001 p<0,025 p<0,025 p<0,005
Intrauterine Blood Flow and Long-Term Intellectual, Neurologic, and Social Development.
Wienerroither H., Steiner H., Tomaselli J., Lobentanz M., Thun-Hohenstein L. Obstet Gynecol 2001; 97 : 449-453
H. S
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• SGA: Perzentilenkurve (SD-Kurve) für jeweiligen Parameter (10. Perz.)
• IUGR– longitudinaler Verlauf– Zeichen der Mangelversorgung
BegriffsbestimmungBegriffsbestimmung
Terminologie: Terminologie: „ - 1 Woche“„ - 1 Woche“
„ - 2 Wochen“„ - 2 Wochen“
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LiteraturübersichtLiteraturübersichtWertigkeit verschiedener Wertigkeit verschiedener
Ultraschallparameter zur Diagnostik Ultraschallparameter zur Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie)des SGA-Feten (Fetometrie)
Parameter Sensitivität Spezifität PVW
BPD/KU 60-70% 70-80% 50%
AU/AQ 80-95% 80-90% 70%
FL 50% 90%
GG 85% 90%
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• AQ/AU < Referenzwert• Geschätztes GG < Referenzwert
o
o
Diagnostik des SGA-Feten Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie)(Fetometrie)
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Formeln zur präpartalen Gewichtsschätzung (2D)Formeln zur präpartalen Gewichtsschätzung (2D)
nach Merznach Merz20022002
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3D-Gewichtsschätzung3D-Gewichtsschätzung• Zunehmende Bedeutung der fetalen Gewichtsschätzung
– Schwangerschaftsdiabetes, Makrosomie, Schulterdystokie, BEL, SGA
• Konventionelle Gewichtsschätzung mittels 2D-Sonographie bleibt klinisch unbefriedigend (Extrembereiche!).
• Bietet 3D Sonographie eine höhere Treffsicherheit?
– Studien von Liang et al. (1997) und Chang et al. (1997) zeigen gute Korrelationen zum tatsächlichen GG
• r = 0.92, n = 105, p < 0.0001; r = 0.89, n= 100, p < 0.0001– Publikationen von R.L.Schild et al. (2000) sind besonders
vielversprechend • r = 0.96, n = 125, p < 0,01
H. S
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MethodikMethodik • Methode nach R.L.SCHILD (Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:445-452)
• AUFNAHME und Speicherung des Oberarms OA, des Oberschenkels OS und des Abdomens Abdo
• BERECHNUNG des Volumens:
– Schichtweises Markieren gewünschter Flächen. Bei der Berechnung des abdominalen Volumens wird die Gesamtdistanz durch einen 5cm langen Zylinder, gemessen von der Zwerchfellkuppel Richtung Blase begrenzt.
– Interne Software errechnet aus gemessenen Flächen und Distanzen das Volumen
• GEBURTSGEWICHT-Bestimmung mittels der 3D-Formel nach Schild:
GG = - 1478,557+7,242*OS+13,309* OA+852,998*log10Abdo+0,526*BPD³
li. Diaphse re. (modifiziert n. Liang)
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Geburtsgewicht (g)
5000450040003500300025002000150010005000
Gew
icht
nac
h S
child
(g)
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Korrelation des GG mit 3D-Schätzgewicht
nach Schild
n = 101r = 0.95
Geburtsgewicht (g)
500040003000200010000
Fehl
er S
child
(g)
2500
2000
1500
1000
500
0
-500
-1000
-1500
Fehler der 3D-Schätzung nach
Schild gegenüber GG
n = 101
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Geburtsgewicht (g)
500040003000200010000
Fehl
er H
ansm
ann
(g)
2500
2000
1500
1000
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-500
-1000
-1500
Geburtsgewicht (g)
500040003000200010000
Fehl
er M
erz
(g)
2500
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1000
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0
-500
-1000
-1500
Geburtsgewicht (g)
500040003000200010000
Fehl
er L
iang
(g)
2500
2000
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-500
-1000
-1500
Geburtsgewicht (g)
500040003000200010000
Feh
ler
Cha
ng (
g)
2500
2000
1500
1000
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0
-500
-1000
-1500
2D Messfehler 3D2D Messfehler 3DHANSMANN
MERZ
LIANG
CHANG
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BGVergleich zwischen etablierten 2D-Formeln Vergleich zwischen etablierten 2D-Formeln
und neuen 3D-Formelnund neuen 3D-Formeln
Formeln F(g) AF (g) PF (%) APF (%)
Schild -167,0224,3 211,3182,6 -4,36,8 6,35,0
Chang 810,8420,8 830,3380,4 26,318,0 26,717,3
Liang 316,4364,7 385,6289,9 12,320,8 14,219,6
Hansmann -74,8295,2 230,2198,1 -1,68,7 6,95,4
Merz -58,1320,7 261,3193,1 -1,511,2 8,37,6
F: mittlere Fehler; AF: absolute mittlere Fehler; PF: prozentuale Fehler; APF: absolute mittlere prozentuale Fehler
Ergebnisse Ergebnisse
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GewichtsschätzungGewichtsschätzung
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Retardierung 1.TrimenonRetardierung 1.Trimenon
• DD Gestationsalterirrtum• Bei fehlenden Anomalien ist longitudinaler
Wachstums“verlauf“ beweisend• Mittelgradige Retardierung häufig bei T18 und
Triploidie• Milde Retardierung bei T13 und Turner-
Syndrom• Keine Retardierung bei T21• Bei diskordanten Mehrlingen ist deutliche
Wachstumsdiskordanz auch im 1.Trimenon schlechtes prognostisches Zeichen
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BG12+6 SSW12+6 SSW
TriploidieTriploidie
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BG
Chromosomenanomalien: Gestationsalter bei Diagnose (n=119)
012345678
SSW
N
T21 T18 T13 X0 Triploidie XXY andere
10-1786 (72%)
SSWN
18-2421(18%)
25-3412(10%)
Pränatalambulanz Frauenklinik SalzburgPränatalambulanz Frauenklinik Salzburg
H. S
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BG
Retardierung 2./3. TrimenonRetardierung 2./3. Trimenon
• Datierung kontrollieren• Anatomie• Doppler
H. S
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BG
Symmetrische IUGR meist “early onset”
(Chromosomale, fetale Ursachen)
Asymmetrische IUGR,3. Trimenon
(Plazentainsuffizienz)
Klassische Klassische WachstumsretardierungsformenWachstumsretardierungsformen
H. S
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SCTT = Subcutaneous Tissue Thickness, MTFM = Mid-Thigh fat mass, MTLM = Mid-Thigh lean mass,
H. S
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Asymmetrische IUGRAU – FL – KU / TCD
Oligohydramnie
Doppler pathologischUterina, NA
Plazenta verdicktEchoarme Areale
Red.fet. Bewegungen
Echogener Darm
IUGR - PlazentainsuffizienzIUGR - Plazentainsuffizienz
H. S
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SGA
Terminirrtum Genetisch klein„normal small“
Chromosomal abnorm„abnormal small“
Plazentainsuffizienz„IUGR“
AnamneseVorangegangener US
Terminkorrektur, evtl.Kontroll-US nach 2 Wo.
Größe der Mutter/Anamnese Erweiterte Ultraschaldiagnostik Doppler (Ut,NA) evtl. invasive Diagnostik, Serologie, Thrombophilie
Management nach Genetik
Biometrie + Doppler-Kontrollen IUGR-SchemaRoutinebetreuung
US-Anatomie unauffälligDoppler normal
US-Anatomie auffälligDoppler normal
US-Anatomie unauffälligDoppler pathologisch
o
H. S
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TriploidieTriploidie
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Trisomie 18Trisomie 18
• Schädelform• Plexuszysten• Ventrikulo-
megalie• VSD• Extremitäten• Biometrie
22+0 SSW22+0 SSW
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Alle Maße sind zu kleinAlle Maße sind zu kleinZuweisung wegen WachstumsretardierungZuweisung wegen Wachstumsretardierung
GA- Korrektur um 1 WocheGA- Korrektur um 1 WocheResumee: Resumee:
Terminirrtum Terminirrtum kein zu kleines Kindkein zu kleines Kind
bei genetischer Komponente kleine Elternbei genetischer Komponente kleine Eltern
H. S
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Alle Maße sind zu kleinAlle Maße sind zu klein
Resumee: Resumee: zu kleines Kindzu kleines Kind
Wachstumsretardierung Wachstumsretardierung plazentare Insuffizienzplazentare Insuffizienz
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• Plazentare / vaskuläre Minderversorgung ?
• Genetische Ursache ?– abnorme Genetik– normale Genetik
• Infektion ?
Warum ist der Fet zu klein ?Warum ist der Fet zu klein ?Muß uns das interessieren ?Muß uns das interessieren ?
• Thrombophilie-diagnostik ggf. Tx
Präeklampsie ggf. Prophylaxe
Genetik• Genetik• Infektionsdiagnostik
ggf. Therapie
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Diagnose SGA - IUGRDiagnose SGA - IUGRPrediction of morbidity in SGA and AGA fetuses Prediction of morbidity in SGA and AGA fetuses
by fetal heart rate variability, BPS and UA-Dopplerby fetal heart rate variability, BPS and UA-DopplerSoothill et al., BJOG 1993Soothill et al., BJOG 1993
ROC to predict SGA (BW<2.5 Pc.)ROC to predict SGA (BW<2.5 Pc.)
Percentage of hypoxic morbidityPercentage of hypoxic morbidityat birth predicted by antenal testsat birth predicted by antenal tests
SGA (BW<2.5 Pc.)SGA (BW<2.5 Pc.)
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0510152025
Tage vor Entbindung
DopplerDoppler
FW-MetrikFW-MetrikFet. Bewegungsdauer
BPPUS-Biometrie
Steh-Stress TestNon-Stress TestBrain-Sparing Effekt
ARED-FlowCTG (Fischer-Score)
Fet. BewegungsanzahlFet. Muskeltonus
Fetale ZustandsverschlechterungFetale Zustandsverschlechterung
Gnirs 1995Gnirs 1995
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GefährdungskaskadeGefährdungskaskadeIUGR
norm. SSnorm. SS
AsphyxieAsphyxiepath. A. uterinapath. A. uterina
(fakultativ)(fakultativ)
path. A. umbilic.path. A. umbilic.
path. fet. Aortapath. fet. Aorta
path. A. c. m.path. A. c. m.
path. D. venosuspath. D. venosus
pulsatile pulsatile V. umbilic.V. umbilic.
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SGA - Longitudinaler VerlaufSGA - Longitudinaler VerlaufBiometrieBiometrie
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Bedeutung ACM und DV - TrendsBedeutung ACM und DV - Trends
Zentralisationsabnahme - Zentralisationsabnahme - Verbesserung des fetalen Verbesserung des fetalen
ZustandesZustandesKompensationKompensation
Kardiale BelastungKardiale BelastungDekompensationDekompensation
Zentralisationszunahme - Zentralisationszunahme - Verschlechterung des fetalen Verschlechterung des fetalen
ZustandesZustandesGrenz-KompensationGrenz-Kompensation
ACMACM DVDV
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NabelvenenpulsationenNabelvenenpulsationenThe development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA: The development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA:
Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993
H. S
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Risikoabschätzung bei AED - NARisikoabschätzung bei AED - NAThe development of abnormal heart rate patterns after AEDThe development of abnormal heart rate patterns after AED
velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993
Fetuses GA< 29 wks
Fetuses GA>= 29 wks PIH or PE
No hypertensive disorder
Pregnancies developing fetal distress (antepartum late heart rate decelerations)
H. S
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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal studyMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study
Hecher et al., UOG 2001Hecher et al., UOG 2001
H. S
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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal studyMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study
Hecher et al., UOG 2001Hecher et al., UOG 2001
UA
DV
Aorta
MCA
Short termvariation
IVC
AFI
„DV and short term variations are important indicators for the optimal timing of delivery before 32 wks. Delivery should be considered if one of these parameters becomes persistantly abnormal“
STV < 3 ms
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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktThe sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe
fetal growth restriction worsens. Baschat et al., UOG 2001fetal growth restriction worsens. Baschat et al., UOG 2001
UA (A or R EDF)DV (PI>2SD) MCA (PI<2SD) UV pulsations
IVC (PI>2SD)
BPS <6
„Indication for delivery was based on a combination of BPS and Doppler“
H. S
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Management - EntbindungszeitpunktManagement - Entbindungszeitpunktfrühe versus prolongierte Entbindungfrühe versus prolongierte Entbindung
GRIT study, BJOG 2003GRIT study, BJOG 2003
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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktGRIT study, BJOG 2003GRIT study, BJOG 2003
Median (interquartile range)randomisation to delivery interval(days)
Immediate Delayed Difference(median)
Total 0.9 (0.4-1.3) 4.9 (2.0-10.8) 4.0
Randomisedbefore 30 wks
0.8 (0.3-1.1) 3.2 (1.5-8.0) 2.4
Randomisedafter 30 wks
0.9 (0.5-1.6) 6.7 (2.8-14.0) 5.8
- Kein Unterschied in der Mortalität- kein Unterschied im perinatalen Outcome- leichter Trend zu mehr Hirnblutungen bei früher Entbindung- 2-Jahres Ergebnisse (Griffith´s developmental quotient) stehen aus
H. S
tein
er
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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktGRIT study, Lancet 2004GRIT study, Lancet 2004
-Overall rate of death or severe disability was 19% (immediate) vs. 16% (delayed) - Most of the difference was in disability in babies <31 weeks gestation at randomisation: 13% (immediate) vs. 5% delayed- No important differences in median Griffith´s developmental quotient in survivers
- Mortalität kann durch frühe Entbindung verhindert werden- Möglicherweise aber Trend zu mehr Handicaps
2 Jahres - Ergebnisse
Interpretation
H. S
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• ACM ist isoliert kein Entbindungsindikator• bei Zeichen der zunehmenden
Verschlechterung des fetalen Zustandes und persistierendem Umverteilungstrend stellt es zusätzliches Argument zur Entbindung dar
• klinische Bedeutung des DV ist bislang noch in Evaluation, ist wahrscheinlich bester dopplersonographischer Parameter für Dekompensation
• NV-Pulsationen stellen sehr ungünstigen Prognosefaktor dar
Management in Abhängigkeit vom Management in Abhängigkeit vom fetalen Dopplerfetalen Doppler
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VorgehenVorgehen bei SGAbei SGA / IUGR/ IUGR
Dopplersonographie RI- NA, Uterina und ACM
UltraschallbiometrieFehlbildungsausschluß
SGA - Verdacht
Ambulante Betreuungbei Fehlen von Zusatzrisiken
Stationäre BetreuungErweiterte Diagnostik u.
intensivierte Überwachung
Ab „brain sparing“
Entbindung (Cortison)
> 29. SSW
< 29. SSW abh. von gesch. G. Reverseflow, ven. Doppler
Bei zero / reverse flow
o.B.
Dopplersonographie s. oben
2-wöchentlich
Ab „brain sparing“
Fehlbildungsverdacht
ab Interventionsalter und kurz davor
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Management in AbhängigkeitManagement in Abhängigkeitvom Nabelarterien-Dopplerbefund (BFKL)vom Nabelarterien-Dopplerbefund (BFKL)
Frauenklinik LKA-SBGFrauenklinik LKA-SBG
PEDFPEDF(BFKL IV)(BFKL IV)
AEDFAEDF(BFKL V)(BFKL V)
REDFREDF(BFKL VI)(BFKL VI)
KontrolleKontrolle wöchentlichwöchentlich
bei brain sparingbei brain sparing2x wöchent.2x wöchent.incl. Venenincl. Venen
Entbindung Entbindung ab 29/31. SSW (Cort.)ab 29/31. SSW (Cort.)auch ohne path. CTGauch ohne path. CTG
vor 29/31. SSWvor 29/31. SSWnach Reifung in Abh.nach Reifung in Abh.
von gesch. GG, Venen,von gesch. GG, Venen,Klinik u. TrendKlinik u. Trend
EntbindungEntbindungsofernsofern
geschätztes GGgeschätztes GGund Verlaufund Verlauf
dies zulassendies zulassen
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Effekt der Anwendung der DS Effekt der Anwendung der DS in High-risk Schwangerschaften: in High-risk Schwangerschaften:
Perinatale MortalitätPerinatale Mortalität Metaanalyse von 13 RCTsMetaanalyse von 13 RCTs
Westergaard et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2001Westergaard et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2001
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BG• Die primäre Diagnose „SGA“ ist durch US-
Biometrie zu stellen• Sekundäre Aufgaben: Differentialdiagnostik
– Ausschlußdiagnostik von Anomalien– Doppleruntersuchung– evtl. Biophysikalische Tests (CTG, BPP, etc.)– evtl. Labordiagnostik Mutter– evtl. invasive Diagnostik
• Monitoring bis zum „optimalen“ Entbindungszeitpunkt
ConclusioConclusio