Effektivität stationärer
Behandlungskonzepte bei
Zwangsstörungen
Prof. Dr. Ulrich Voderholzer
DGZ-Tagung Münster , 8. September 2012
Ärztlicher Direktor, Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee
Abt. Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg
Wiss. Koop. Uniklinik Freiburg Schön Klinik Roseneck Wiss. Koop. LMU München
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Zwangsstörungen
• Zur Versorgungslage in Deutschland
• Ergebnisse von Studien
• Multimodale stationäre Therapie
• Fazit - Zukunftsperspektiven
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Befragung zur Versorgungssituation
bei Zwangsstörungen (N = 525 Pat.)
Arbeitsgruppe „Psychotherapie bei Zwangserkrankungen“
der DGPPN in Kooperation mit der DGZ
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Versorgungsbefragung –
Deutschland/Schweiz
Fragebögen beigesteuert
Anne Katrin Külz
Nicola Stelzer
Steffen Moritz
Lena Jelinek
Bernhard Osen
Michael Rufer
Thomas Hillebrand
Katarina Stengler
DGZ
Elisabeth Hertenstein (Bericht!)
Vielen Dank !
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Latenz bis zur 1. Behandlung
Gesamt: 6,3 8,7 Jahre
Online: 4,1 7,1 Jahre
Papier-Version: 8,9 9,7 Jahre
(in einem Fall 63 Jahre !)
Voderholzer et al. 2011
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Obsessive-Compulsive Disorder
„The only empirically supported
psychological treatment
for obsessive-compulsive
disorder is cognitive-behavioural
therapy involving exposure and
response prevention.“
Abramowitz JS, Taylor S, McKay D (2009)
Jonathan Abramowitz
Seite 7© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Die Wahrscheinlichkeit, im Rahmen der 1. Psychotherapie
die Psychotherapie der 1. Wahl zu erhalten
Voderholzer et al. 2011
30, 5 %: Exposition bei 1. Therapie
Seite 8© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Wahrscheinlichkeit Therapeutenbegleiteter Exposition im
Rahmen von Psychotherapie nach Angaben von Patienten
30,435,9
41,747,2
0
20
40
60
80
100
1. Therapie 2. Therapie 3. Therapie 4. Therapie
Voderholzer et al. 2011
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Zwangsstörungen
• Zur Versorgungslage in Deutschland
• Ergebnisse von Studien
• Multimodale stationäre Therapie
• Fazit - Zukunftsperspektiven
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Ist stationäre Behandlung besser als
ambulante Behandlung ?
Zu Setting-Fragen gibt es so gut wie
keine Studien !
Wir haben viel Erfahrung, aber wenig
gesichertes
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Systematische Literaturrecherche
Stationäre Behandlung Zwangsstörungen
Quellen
Bestellt
PubMed Psyndex PsycInfo
Relevant
2974 491
ca. 200
25
1473
4958
Seite 12© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Stationäre Behandlung Zwangsstörungen
Stichprobengrößen in Studien
47
94
13
23
60
74
52
23
35
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Prasko et al,, 2009
Rufer et al,, 2006
Drummond et al,, 2007
Müller-Svitak et al,, 2002
Hohagen et al,, 1998
Kordon et al,, 2005
Boschen et al,, 2008
Wilhelm et al,, 2008
Kuelz et al., 2006
Die Anzahl durchgeführter Studien ist sehr
überschaubar ; in den USA gibt es kaum
Stationäre Behandlungen
Seite 13© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
1,73
1,08
1,9
2,92
2,44
3,29
5,34
2,472,61
3,26
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
6,00
Kuelz 2006 Prasko 2009 Rufer 2006 Drummond 2007
Müller-Svitak 2002
Hohagen 1998
Hohagen 1998 (fluvo)
Kordon 2005 Boschen 2008 Wilhelm 2008
Stationäre Behandlung: ERP
Effektstärken Studien
Seite 14© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
0,92 0,91
1,65
1,000,73
1,08
2,33
0,19
1,62
3,00
0,49
3,78
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
6,00
Fals-Stewart 1993a
Fals-Stewart 1993b
Foa 2005 Greist 2002a Greist 2002b Kozak 2000 Lindsay 1997 Lovell 1994 Marks 1980 McLean 2001b
Nakatani 2005
Van Balkom 1998b
Vogel 2004a
Rosa-Alcazar et al., 2008
Ambulante Psychotherapie von Zwangsstörungen:
Effektstärken in ERP - Studien
- 0.23
Seite 15© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
1,431,07
0,28
1,010,86
1,49
0,60
1,59
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
6,00
Black et al., 1998
Cordioli et al., 2003
Fineberg et al., 2005
Freeston et al., 1997
O'Connor et al., 1999
O'Connor et al., 2006
Taylor et al., 2003
Vogel et al., 2004b
Eff
ekts
tärk
e
Rosa-Alcazar et al., 2008
Ambulante Studien : ERP + CT
Effektstärken Studien
Seite 16© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Stationäre vs. ambulante Behandlung von
Zwangsstörungen: Effektstärken in Studien
-1
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3
ambulant stationär
Seite 17© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Fazit
• Direkte Vergleichsstudien ambulant versus
stationär gibt es nicht !
• Effektstärken stationäre Therapie mit KVT +
Exposition sehr hoch: ca. 1,5 – 2,5
• Effektstärken ambulante Therapie ca. 1,0 – 1,5
• Effektstärken in Studien meist höher als in der
Routine !
Seite 18© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Auswertung eigener Daten
aus der Routine-
Versorgung
Seite 19© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Alter (M, SD) in Jahren 34,37 (11,65)
Behandlungsdauer (M, SD) in Tagen 79 (28,93)
Krankheitsdauer (M, SD) in Jahren 14,24 (9,85)
Frühere stationäre Behandlungen
(M, SD)
1,16 (1,66)
Frühere ambulante Behandlungen
(M, SD)
2,15 (1,02)
Geschlecht Frauen: 57,1%
Männer: 42,9%
Therapiebeendigung/ Entlassart Regulär beendet: 91,2%
Therapieabbruch: 8,8%
Stichprobenbeschreibung N = 132
Seite 20© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Abnahme der Symptomatik in %
25%
-100%
-65%
-50%
-40%
-20%
-80%
-100%
-80%
-60%
-40%
-20%
0%
20%
40%
Abnahme der Zwänge in % (Y-BOCS, Stichprobe 50 Pat) bei stationärer multimodaler Therapie
Non-Responder ResponderN = 15 N = 35
Patienten der Schön Klinik Roseneck
-35%
Variabilität der Verbesserung
anhand einer Teilstichprobe
Seite 21© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Vergleich der Y-BOCS-Werte bei Aufnahme und Entlassung
N = 132
25,37
12,49 12,88
15,52
8,017,51
0
5
10
15
20
25
30
Gesamtwert Gedankenzwänge Handlungszwänge
Mit
telw
ert
Aufnahme
Entlassung
ES = 2,02 ES = 1,40 ES = 1,99 ES=Effekt-
stärke
Seite 22© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Prädiktoren für Erfolg:
Regressionsanalyse
Seite 23© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
0,96
1,45
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Od
ds
Ra
tio
Prädiktoren Response (35% Reduktion Y-BOCS)
vs. Non-Response
Krankheits-
dauerTherapie-
motivation
**
Erhöht Wahrscheinlichkeit
der Response
Senkt Wahrscheinlichkeit der
Response
Kein signifikanter Einfluss: unter anderem: Schwere der
Zwänge, Dauer der Erkrankung, Alter, Anzahl
vorbehandlungen, komorbide Depressiondiagnose
Seite 25© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Stabilität des Therapieeffektes nach 2 Jahren
0
5
10
15
20
25
30
35
Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat
Y-B
OCS
keine
in Kat abgesetzt
durchgehend
N=74
Medikamente:
Kordon, Voderholzer et al. Eur Arch, 2005; Voderholzer et al. , 2004, 2005
Seite 26© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Veränderung der Y-BOCS-Werte erste Katamnesen
N = 19
24,95
16,79
15,58
12,26 9
7,47
12,68
7,79
8,11
5
10
15
20
25
30
Aufnahme Entlassung 1-Jahres-Katamnese
Su
mm
en
wert
Gesamtsummenwert
Gedankenzwänge
HandlungszwängeESprä Kat= 1,71
ESprä Kat= 1,31
ESprä Kat= 1,42
Seite 27© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Zwangsstörungen
• Zur Versorgungslage in Deutschland
• Ergebnisse von Studien
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• Fazit - Zukunftsperspektiven
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Zwangshandlungen
Angst, Anspannung
Ekel, etc……
Einbezug von
Angehörigen
Einsamkeit
Leere,
Langeweile
Primäre psychische
Störungen
Depression, Psychosen
ADHS,
Schwere
Traumatisierungen
Belastende
Lebenserfahrungen
Falsche Überzeugungen
Gedanken-Handlungsfusion
Überschätzung Risiken
Perfektionismus
Magisches Denken
Neurologische/Neurobiologische
Faktoren; Genetik
URSACHEN
SYMP-TOME
Expositions-
Techniken
Kognitive
TherapieMindfulness
Training sozialer
Kompetenz
Ther. Sozialer Phobie
Einbezug
Angehöriger in
Therapie
TraumatherapieMedikamente
Behand. komorb.
Psych. Störungen
Zwangsgedanken
Zwangsimpulse
Unsicherheit
Soziale Defizite
Emotionsregulation, Sek. Psychische
Störungen, sek. Depression,
Essstörung. „Burnout“, Schlafmangel,
Sek. Sucht
THERAPIE
Natürlich ist die Therapie wesentlich komplexer !
Bearbeitung der Funktion der Symptome
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Anteil der Einzelpsychotherapieelemente an der
Besserung Ihrer Zwangssymptomatik
Külz et al., unveröffentlichte Daten
Seite 30© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Anteil der Exposition am Therapieerfolg aus Patientensicht in
Prozent
Exposition in Eigenmanagement
begleitete Exposition
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 6 11 16 21 26 31 36 41
Analyses on the share of exposure in therapeutic success from the patients‘
perspectives
in%
(lower segment = accompagnied exposure, upper segment = exposure under self-
management)
Analyse einzelner Patienten (Teilstichprobe):
Einschätzung des Anteils am ErfolgRot: Anteil begleiteter Exposition
Blau: Anteil in Eigenregie durchgeführter Exposition
Seite 31© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Wozu dienen Zwänge ?
Verhaltenstherapie 2010
Seite 32© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee0 10 20 30 40 50 60
Schutz vor Verantw.
Vermeid. Anforderung. Umwelt
Konfliktregul.Familie/ Partnersch.
Herstellen Nähe/ Geborgenh.
Abgrenzung, Ablösung, Autonomie
Bewält.andere psych. Erkr.
Ausfüllen leerer Zeiten
Umgang Leistungsanf./moral. Vorst.
Selbstwertstabilisierung
Erlangen Sicherheit/ Kontr.
Emotionsregulation
Funktionalitäten bei N = 168 Patienten mit Zwangsstörung
Külz, Lumpp, Stelzer, Herbst, Böhm, Förstner, Voderholzer,
Verhaltenstherapie, 2010
Intrapsychisch
Interpersonell
Prof. Dr. U. Voderholzer, Prien/Freiburg
Seite 33© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Multimodales
Therapieprogramm
am Beispiel der
Klinik Roseneck
Seite 34© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
• seit 1985 Medizinisch-psychosomatische Klinik Roseneck
• Seit 2010: Schön Klinik Roseneck
• 385 Betten, 16 Stationen
• Haus A, Haus B, Haus C
Seite 35© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Kognitiv-behaviorale
Gruppentherapie
Zwangsstörungen
Therapeuten
begleite
Exposition
Körperorientierte Verfahren
Therapeutisches Klettern
Training sozialer Fertigkeiten
GSK
Therapieprogramm Zwangsstörungen Roseneck
Baukastenprinzip !
Wiss. Evaluation
Therapieergebnisse Wirkfaktoren Psychoth.
Funktionalitäten
Gestaltungstherapie,
Messpainting
Medizinische Behandlung
Pharmakotherapie
Einzelpsychotherapie
Bezugs-Co-Therapie
Behandlung
komorbider St.
Depressions-,
Trauer-, Angst-,
Esstörungs-, -
Trauma,
Skillsgruppen,
EMDR
Achtsamkeit
Seite 37© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Thematische Schwerpunkte:
• Steigerung des Selbstwertgefühls
• Vertrauen in Andere – Abgabe von Kontrolle
• Genusserleben
• Aufmerksamkeitsregulation – Achtsamkeit
• Emotionsregulation – Angstbewältigung
• Steigerung der körperlichen Fitness
• Nähe-Distanz-Abgrenzung
Bewegungstherapie Klettern (BWT-K)
Heimbeck et al. 2012, Z-aktuell
Seite 38© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Bewegungstherapie Klettern – Erste Ergebnisse
• Juni-September 2011
• n = 23
• Patienten mit Angst-
und Zwangsstörungen
• Alter in Jahren
MW = 31,5 (r = 18 – 53)
• Y-BOCS MW = 24,5
(schwere Zwänge)
Seite 39© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Verlange nicht, dass
alles so geschieht,
wie du es wünschest,
sondern wolle, dass
alles so geschieht,
wie es geschieht, und
es wird Dir gut gehen.
Epiktet
60-140 n. Chr., griechischer Philosoph
Stellenwert der Achtsamkeit in der Therapie
Seite 40© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
0
5
10
15
20
25
30
vor Behandlung nach Behandlung
(8 Sitzungen)
Katamnese nach
3 Monaten
N=79
Progressive Muskelrelaxation
Acceptance und commitment
Therapie
30
Wirksamkeit von ACT bei ZwangsstörungAcceptance and commitment therapy vs. Progressive Muskelrelaxation
bei Zwangsstörung; Twohig et al., J Consult Clin Psychol. 2010;78:705-16.
Seite 41© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
5 Aspekte Achtsamkeit
•Fördert Wahrnehmung von Gedanken, Gefühlen und damit
verbundenen Körperempfindungen
•Fördert Zulassen u. Akzeptieren von Gefühlen
•Fördert emotionale Distanzierung
•Fördert Selbstakzeptanz
•Fördert Bereitschaft, in Exposition zu gehen
•Aber: welche Patienten brauchen das besonders ?
Augmentation von KVT ?, Rückfallprophylaxe?
Seite 43© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee
Vision für die Zukunft ……..
• Mehr Spezialisten für bestimmte Störungen
wünschenswert ? Mehr Kliniken mit spezialisierten
Programmen
• Optimierung Störungsorientierter Psychotherapien nach
dem Baukasten-Prinzip (+ MBCT, + ….); evidenz-
basiert und nicht Eminenz-basiert !
• Alternative Versorgungsmodelle ?