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KRANKENHAUS ST. ELISABETH & ST. BARBARAHALLE (SAALE)

Optionen der Lokaltheapie bei malignen Pleuraergüssen

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Ralf HeineThorakoskopiekurs Halle/Saale

25.-27. April 2012

2


Indikationen für alternative Strategien− Ineffektive Talkumpleurodese (Poudrage/Slurry)− Gefesselte Lunge− Ablehnung der Talkumpleurodese oder einer

chirurgischen Intervention durch den Patienten− Geringe Lebenserwartung

Lokaltherapie der Wahl: Talkumpleurodese

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Alternative Behandlungskonzepte− Entlastende Pleurapunktionen bei rasch

nachlaufenden symptomatischen Ergüssen− Instillation von Zytostatika in die Pleurahöhle− Instillation von Silbernitrat in die Pleurahöhle− getunnelter Pleurakatheter


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Entlastende Pleurapunktionen indiziert bei− geringer Lebenserwartung− deutlich reduziertem Allgemeinzustand− Ablehnung anderer Verfahren durch den

PatientenProbleme:− Kammerung des Ergusses− Schlecht in häuslicher Umgebung durchführbar


Spezialkatheter für rezidivierende Entlastungen

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6

Instillation von Zytostatika in die Pleurahöhle durch Pleurapunktionskanüle

− Bei malignen Mesotheliomen gut belegtProbleme:− Rasche Kammerung des Ergusses mit

erheblicher funktioneller Einschränkung möglich

− Erfolgsrate geringer als bei Talkumanwendung− Hohe Kosten


7

0

5

10

15

20

25

30

Symptomatische Therapie Cyclophosphamid Doxorubicin intrapleural

MalignesMesotheliom‐Überlebenszeit(Monate)

Matzel, W.: Diffuse malignant mesothelioma of the pleura-intrapleural treatment with doxorubicin.Arch Geschwulstforsch. 1987;57:209-18

16,4 16,1

25,3

8-79

Verlängerung der Überlebenszeit

9,2 Monate

Fachinfo aktueller Stand

n:36 n:26 n:21



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Instillation von Silbernitratlösung/ Talkumaufschemmung in die Pleura

Pleurodesverfahren n Erfolgreiche Pleurodesenach 30 Tagen

5 g Talkum in 50 ml physiologischer NaCl-Lsg.

25 21 (84%)

20ml 0,5%ige Silbernitratlösung 24 23 (96%)

Randomisierte Studie (n: 49); Kontrolle alle 30 Tage, intrapleurale Applikation von Talkumaufschlemmung oder Silbernitratlösung über Thoraxdrainage

Getunnelter Pleurakatheter

9

Indikationen

− Erfolglose Talkumpleurodese

− Kontraindikation für Talkumpleurodese

(Gefesselte Lunge, Okklusion zentraler Bronchien)

− Ablehnung der Talkumpleurodese durch den Patienten


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Gefesselte Lunge, fehlende Lungenausdehnung nach Ergussentfernung


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Prinzip− Einbringen eines dünnen Katheters in die Pleura− Ableitung des Katheters über einen subcutanen

Tunnel zur Verminderung des pleuralen Infektionsrisikos

− Ableitung der Ergussflüssigkeit über ein Sicherheitsventil in eine Vakuumflasche im Bedarfsfall



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Komplettes Drainageset



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Details



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Praktisches Vorgehen



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Nach Mandrinentfernung Einlage der DrainageOptionen der Lokaltheapie bei malignen Pleuraergüssen


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Nach Mandrinentfernung Einlage der DrainageOptionen der Lokaltheapie bei malignen Pleuraergüssen


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Nach Mandrinentfernung Einlage der Drainage

Ewimed Rossbergstrasse 2D - 72379 Hechingen


PleurX Katheter System

Ewimed Rossbergstrasse 2D - 72379 Hechingen

Anschluss des Katheters an ein Zweiflaschensystem

Pleurodese/Talkumpoudrage

10.09.2011 27

JA Burgers et al.Eur. Respir. J. 2008; 32: 1321 ff

Ergebnisse bei Anlage getunnelter Katheter anstelle einer Talkumpleurodese n: 97 Subgruppenanalyse aus 250 Fällen

Komplette oder partielle Symptomkon‐trolle innerhalb von 2 Wochen

Spontane Pleurodese(Dauer im Mittel 90 d)

Zusätzliche Applikation von Talkum im Mittel 91d nach Implantation

Katheter‐entfernung

Katheter‐behandlungbis zum Ex.let.

100% 70% 6 Fälle 1x Dislokation

3x Empyeme

21% (im Mittel 183 d)

A Tremblay: Use of tunnelled catheters for malignant pleural effusions in patients fit for pleurodesis.

Eur Respir J 2007;

30: 759 762

Ergebnisse bei Anlage getunnelter Katheter anstelle einer Talkumpleurodese n: 97

A Tremblay: Use of tunnelled catheters for malignant pleural effusions in patients fit for pleurodesis. Eur Respir J 2007;

30: 759-762

Komplikationen Anzahl %

Dislokation 1 0,9

Tumoraussaat 1 0,9

Blutung 1 0,9

Cellulitis 2 1,8

PTX,Fistel 3 2,8

Empyeme 5 4,6

Reakkumulation von Flüssigkeit 4 4,4

Symptomatische Septierung 12 11

GW Pien, et al. :Implantable Pleural Catheter for Trapped Lung Syndrome. CHEST 2001; 119:1641–1646

Getunnelter PleurakatheterKomplikationen bei Patienten mit gefesselter Lunge

Effizienz der Therapieverfahren

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Substanz/Technik Erfolgsrate (%)Pleurapunktion 0-4Thoraxdrainage 22-67Doxycyclin 67-81Bleomycin 64-87Fibrinkleber 73Mitoxantron 75-90Tetracyclin-HCl 54-96Talkum- Suspension 76-100Talkum-Poudrage 81-100Abrasio 71Pleurektomie 95-100Strahlentherapie 70-80

Modifiziert nach WALKER-RENARD (1994)

Therapeutische Strategie bei malignem Pleuraerguss

Klärung der Ergussursache(auch bei maligner Grunderkrankung)

Therapeutische Möglichkeiten

Systemische TherapieMonitorfunktion des Ergusses

Rückbildung des Ergusses

Weiterbehandlung bis Stabilisierung/Remission

Lokal palliativer Ansatzoder synergistisch zur systemischen Therapie

Zunehmender o. sympt. Erguss Talkumpleurodese

Kein Erfolg oder Kontraindikationen: getunnelter Katheter, Radiatio

oder chirurgische Therapie

Zusammenfassung

− Talkumpleurodese ist das effektivste Verfahren zur Pleurodese

− Getunnelter (Pleurx‐) Katheter ist wichtigste Alternative

− Wiederholte Pleurapunktionen nur bei geringer Lebenserwartung sinnvoll

− Instillation von Zytostatika nicht zu empfehlen

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