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Thoraxchirurgie Teil IIThoraxchirurgie Teil II
Prof. H. Jakob
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28.07.2008 2
FallbeispielFallbeispielAnamnese
66 Jahre, weiblich, 175 cm, 76 kgzugewiesen durch eine radiologische PraxisEKG: SR 94, LT, normale ZeitwerteRoutinelabor zeigt keine Auffälligkeiten
Anamnese:• Leistungsminderung• unklare Gewichtsabnahme von 17 kg seit August 2007• keine Schmerzen, keine Luftnot, kein Nachtschweiss, kein Fieber• Nikotinanamnese: 1 Schachtel Zigaretten/die seit 45 Jahren = 45 PY
Vorerkrankungen: D. m. seit 1990 (medikamentös eingestellt)
Voroperationen: Hysterektomie 1977, CHE 1983
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28.07.2008 3
Auswärtige Vorbefunde:� subklinische Hyperthyreose
• bei einer Struma multinodosa II°mit einem SD Volumen von 31 ml
� Labor in Haus: TSH 0,15 mU/l [0,3-3,0]fT4 15,2 pmol/l [11,5-22,7]
ErklErkläärt dies die Gewichtsabnahme?rt dies die Gewichtsabnahme?
FallbeispielFallbeispielAnamnese
Verdachtsdiagnose/Arbeitshypothese/DD?
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28.07.2008 4
Welche weiteren Untersuchungen würden Sie anordnen?
FallbeispielFallbeispiel
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28.07.2008 5
Transthorakale Echokardiographie:LV: normal gross, gute systolische Funktion (EF 55%), diastolische
Dysfunktion I°AK: morphologisch und funktionell unauffälligMK: MI 0-I°, pysiologischer Klappenschluss, morphologisc h unauffälligRA: nicht erweitert, über TI 0-I°abgeschätzter sPAP <15 mm Hg. Kein PE.
Lungenfunktion:FEV1: 3.06 l entspricht 114% des Soll VC in: 3.71 l entspricht 117 % des Soll
Carotis Doppler:Keine pathologischen Befunde
FallbeispielFallbeispielOperationvorbereitung
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28.07.2008 6
Tumormarker:CA 19-9: 23 U/ml [<37]TPA-M: 70 U/l [<121]NSE: 11,6 ng/ml [<12,5]SCC: 0,1 ng/ml [<1,5]CYFRA 21-1: 3,0 ng/ml [2,5]
Beta-2-Mircoglobulin: 1,8 µg/ml [<2,5]
FallbeispielFallbeispielTumormarker
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28.07.2008 7
FallbeispielFallbeispielRöntgen Thorax
Abschlussbeurteilung:
fragliche Rundherde bds. basal (DD: Metastasen, Summationseffekt)
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28.07.2008 8
FallbeispielFallbeispielCT Thorax
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28.07.2008 9
Beurteilung:1. V.a. kleines
peripheres BC im Mittellappen mit hilärer Metastase
2. Mediastinale und rechts hiläreLymphknoten-metastasen
3. V.a. kontralateralepulmonaleMetastasen
4. Nebennieren-metastasen bds.
FallbeispielFallbeispielCT Abdomen
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28.07.2008 10
FallbeispielFallbeispielSchädel MRT
Kein Nachweis zerebraler Metastasierung
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BronchialkarzinomBronchialkarzinom
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28.07.2008 12
BronchialkarzinomBronchialkarzinomTodessatatistik 2005- weltweit
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28.07.2008 13
BronchialkarzinomBronchialkarzinomProzentuale Anteile der jährlichen Sterbefälle für das Jahr 2004
(Schätzungen des Robert-Koch-Institutes Berlin)
2,6Niere2,9Speiseröhre
2,7Gebärmutter3,2Leukämien
2,7Non-Hodgkin-Lymphome3,3Mundhöhle und Rachen
3,3Leukämien 3,5Harnblase
6,1Eierstöcke3,6Nieren
6,2Magen5,3Bauchspeicheldrüse
6,3Bauchspeicheldrüse 6,3Magen
9,8Lunge 10,2Prostata
15,3Darm12,5Darm
17,8Brustdrüse 26,8Lunge
Häufigkeit in % Organ Häufigkeit in % Organ
Frauen Männer
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28.07.2008 14
KrebsinzidenzKrebsinzidenz und und ––mortalitmortalitäättin der EU 2004
Annals of Oncology 16, 2005, 481
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28.07.2008 15
BronchialkarzinomBronchialkarzinomEpidemiologie
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28.07.2008 16
BronchialkarzinomBronchialkarzinomEpidemiologie
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28.07.2008 17
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie
Karzinogene: v.a. Zigarrettenrauchen (verantwortlich für 85% der Bronchial-Ca)
� Chrom-Verbindungen
� Arsenverbindungen
� Haloether
� Quarzstaub
� Asbestarten
� Nickelmetalle
� PAH (Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe)
� Ionisierende Strahlung (Radon)
Lungenkrebserzeugende Arbeitsstoffgruppen
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28.07.2008 18
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie
Andere Risikofaktoren
� Lungennarben („Narbenkarzinom“)
� Tuberkulose: Kavernen-Karzinom
� HIV-Infektion
� Genetische Disposition
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28.07.2008 19
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie
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28.07.2008 20
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistopathologische Klassifikation der WHO
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28.07.2008 21
H.H. Hansen et al
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
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28.07.2008 22
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
Plattenepithel-Ca
• Häufigster Typ in Europa
• Überlebenszeit ohne Therapie: 7 Monate
• Subtypen:
• zentraler Typ (75%): mit Neigung zur intraepithelialen Ausbreitung (Absetzungsbronchus!!!)
• peripherer Typ (25%): mit Invasionsneigung in Thoraxwand, Mediastinum oder Zwerchfell
• Ein Teil imponiert als PANCOAST-TUMOR: Invasion in Plexus brachialis und Halssympathikus
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28.07.2008 23
Adeno-Ca
• Dritthäufigster Typ in Europa• Überleben ohne Therapie: 8 Monate • Häufigster Krebstyp der
Raucherinnen und der nichtrauchenden Bevölkerung. Oft assoziiert mit Vernarbungsprozessen (Narbenkarzinome)
• Subtypen:• Zentraler Typ: 50%• Peripherer Typ: 50%• Diffuser Typ: selten
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
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28.07.2008 24
Großzelliges Ca
Überlebenszeit ohne Therapie: 4 Monate
Sonderformen:
• Hellzelliges CA
• Riesenzelliges CA (oft β-HCG Expression)
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
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28.07.2008 25
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
Kleinzelliges Ca (SCLC)
• Zweithäufigster Typ in Europa
• mittlere Überlebenszeit ohne Therapie: 3-5 Monate
• Subtypen: oat-cell- und intermediärer Typ: keine Relevanz• Sinnvoll (internationale Lungenkrebskommission):
• Reine kleinzellige CA
• Klein- bis großzellige CA mit großzelliger Subpopulation
• Kombinierte CA mit Plattenepithel- oder Adeno-CA-Anteilen
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28.07.2008 26
H.H. Hansen et al
BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie
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28.07.2008 27
BronchialkarzinomKlinik
� Häufig kaum Frühsymptome� 5% Zufallsbefund beim Rö-Thorax
Allgemeine Symptome� Husten, Auswurf, blutiges Sputum� Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Fieber
Spezielle Symptome� Lähmung des N. recurrens => Heiserkeit� Lähmung N. phrenicus => Lähmung des Zwerchfells� Stones-Kragen (dicker Hals), obere Einflusstauung bei Befall der V. cava
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28.07.2008 28
BronchialkarzinomBronchialkarzinomKlinik
Beschwerden aufgrund von Metastasen� pathologische Frakturen , Ikterus, neurol. Symptome� CUP = Cancer with unkown primary tumor
Symptome durch Hormonproduktion des Tumors= paraneoplastische Syndrome
� v. a. beim kleinzelligen Ca� Viele Symptomkomplexe möglich, z.B. Cushing-Syndrom (Cortsiol-erhöht),
Parathormonproduktion (Hyperkalzämie mit Obstipation, HRTS, Durst ...)
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28.07.2008 29
PancoastPancoast--TumorTumor
� Def.: peripheres Bronchialkarzinom der Lungenspitze, das in Pleura und Thoraxwand infiltriert und dabei typischerweise Nerven des Halssympathikus und zervikale Spinalnerven komprimiert
Klinik� Im Frühstadium meist klinisch stumm� Horner-Syndrom bei Sympathikuslähmung
(Ganglion stellatum): • Ptosis• Miosis• Enopthalmus
� Armschwellung durch Lymph-/Venenstauung� Zerstörung der 1. Rippe oder 1. BWK� Affektion des Armplexus: Armschmerzen,
Armschwellung, Parästhesien am Arm, Muskelatrophien
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28.07.2008 30
BronchialkarzinomBronchialkarzinomKlassifikation
Karzinoidtumor:Niedrig-maligne des neuroendokrinen Systems (früher: Bronchus-Adenom)
Subtypen:• Peripheres Karzinoid (20%)• Zentrales Karzinoid (80%)
Bildung von Serotonin: Karzinoidsyndrom: flush, Diarrhoe
Karzinome der Bronchialwanddrüsen:(brochoglanduläre Karzinome)
Gehen von den Glandulae bronchiales aus.
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28.07.2008 31
BronchialkarzinomBronchialkarzinomDiagnose
� Röntgen-Thorax / konventionelle Tomographie: hinter jeder Verschattung kann sich ein Tumor verbergen!!!
� CT-Thorax� PET-CT� EBUS = endobronchialer Sonographie
Biopsie mit Histologie mittels� Bronchoskopie� Mediastinoskopie (heute seltener)� Transthorakale Feinnadel-Punktion unter Rö-Kontrolle / CT-gesteuert� Evtl. Diagnostische (+ gleichzeitig therapeutische) Probethoraktotomie , offene
Lungenbiopsie oder thorakoskopische Lungenbiopsie
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28.07.2008 32
BronchialkarzinomBronchialkarzinomPraktisches Vorgehen bei unklarem pulmonalen Rundherd
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28.07.2008 33
BronchialkarzinomBronchialkarzinomRö-Thorax
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28.07.2008 34
BronchialkarzinomBronchialkarzinomCT-Thorax
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28.07.2008 35
BronchialkarzinomBronchialkarzinomBronchoskopie
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28.07.2008 36
CT-gesteuerte Biopsie Transbronchiale Biopsie
BronchialkarzinomBronchialkarzinomBiopsie
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28.07.2008 37
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging
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28.07.2008 38
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging
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28.07.2008 39
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging
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28.07.2008 40
BronchialkarzinomBronchialkarzinomMetastasen
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28.07.2008 41
BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System
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28.07.2008 42
BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System
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28.07.2008 43
BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System
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28.07.2008 44
BronchialkarzinomBronchialkarzinomEinteilung NSCLC
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28.07.2008 45
"Limited disease" "Extensive disease"
Begrenzung auf den ipsilateralenHemithorax
Befall beider Thoraxhälften
plus/minus ipsilateralesupraklavikuläre Lymphknoten
plus/minus Pleuraerguß mit malignen Zellen
plus/minus Atelektaseplus/minus Vena-cava-superior-Syndrom
plus/minus Rekurrenspareseplus/minus extrathorakaleMetastasen
plus/minus Pleuraerguß ohne maligne Zellen
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
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28.07.2008 46
BronchialkarzinomBronchialkarzinomMarburger Klassifizierung - Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
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28.07.2008 47
Chemotherapie
Operation Radiotherapie
Neue Wirkprinzipien
??
?
BronchialkarzinomBronchialkarzinomMultimodale Therapie
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28.07.2008 48
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des SCLC
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28.07.2008 49
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des NSCLC
Modifiziert nach
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28.07.2008 50
BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des NSCLC
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28.07.2008 51
• Maligner Pleuraerguß
• Hämoperikard
• N. recurrens-, N. phrenicus-Parese
• Horner-Syndrom
• Obere Einflußstauung
• Oesophagusinfiltration
• Fern-, kontralaterale Metastasen
• Infiltration Carina, A. pulmonalis
• Überschreitung der Lungengrenzen
• Pancoast-Tumor
BronchialkarzinomBronchialkarzinomChirurgische Therapie - Inoperabilität
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28.07.2008 52
BronchialkarzinomBronchialkarzinomOperabilität ???
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28.07.2008 53
BronchialkarzinomBronchialkarzinomChirurgische Therapie
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28.07.2008 54
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
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28.07.2008 55
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
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28.07.2008 56
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
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28.07.2008 57
BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion
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28.07.2008 58
BronchialkarzinomBronchialkarzinomBifurkationsresektion
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28.07.2008 59
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÜberlebensraten NSCLC
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28.07.2008 60
BronchialkarzinomBronchialkarzinomÜberlebensraten SCLC
� Limited disease• 16 to 22 Monate mittleres Überleben
� Extensive disease• 10 Monate mittleres Überleben
Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):324S-339S.