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Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Gastroenterologie
gemäß § 73 c SGB V
ABRECHNUNG SPEZIAL
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Abrechnungssystematik
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- Der FACHARZT-Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 12) wird durch einen Gesamtziffernkranz ersetzt. Dort ist für jede EBM-GOP hinterlegt, wie sie in den einzelnen Selektivverträgen abgebildet ist.
- Alle Leistungen (EBM-Ziffern), die im Facharzt- und HausarztProgramm (Anhang 1 zu Anlage 12) aufgeführt sind, spiegeln sich im Vertrag wider und dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden!
- EBM Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind, sind nicht im Vertrag enthalten und können weiterhin über die KV abgerechnet werden.
Abrechnungssystematik
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GOPs mit Kennzeichnung:obligatorisch = wenn med. notwendig vom FACHARZT zu erbringenNicht obigat. = wenn med. notwendig aber ohne Qualifikation an einen FACHRZT zu überweisen
GOPs ohne Kennzeichnung in der eigenen Spalte:GOPs sind dennoch nicht über die KV abrechenbar sondern vom Arzt mit anderem Selektivvertrag zu erbringen oder mit den eigenen Vertragsziffern vergütet.
GOPs ohne Kennzeichnung in allen Spalten:GOPs könnten über KV abgerechnet werden.
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Abrechnungssystematik
Grundpauschale P1
Zusatzpauschalen
P1a-P1d
Onko1, Onko2, Onko3
Einzelleistungen E1-E7
Vertreterpauschale V1
Qualitätszuschläge Q1-Q3
Vom Arzt in der Software ansetzbare Ziffern
Von der Managementgesellschaft erzeugte Ziffern, falls die Voraussetzungen erfüllt sind
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Grundpauschale P1/ Vertreterpauschale V
Zusatzpauschalen
P1a-P1d
Einzelleistungen E1-E7
Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden
Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich.
Einzelleistungen haben unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten, Abrechnungsausschlüsse, Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen für den Arzt/die Praxis.
+
+
Grund-/Vertreterpauschale, Zusatzpauschale und/oder Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden
(Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)
Abrechnungssystematik
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Abrechnungssystematik
Auftragsleistungen A1-A21
Auftragsleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse.
Werden nur bestimmte Leistungen für einen Kollegen als Zielauftrag gemacht, können diese nur mit der Auftragsleistung abgerechnet werden
(Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern)
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Onko1
Für Teilnehmer der Onkologievereinbarung gibt es (weitere) Abrechnungsziffern, die zusätzlich zur P1 und Einzelleistungen abgerechnet werden können.
Onko2
Onko3
Zusatzpauschale P1d
+
E7a
E7b
E7c
+
Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge
Onkologie - Zuschläge
Abrechnungssystematik
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Gastroskopie
EBM-Ziffern laut Leistungskette:
13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie13400: Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie13402: Zuschlag Polypektomie40120: Briefverkehr01600: Ärztl. Bericht nach Untersuchung99205: Sachkosten
Vertragsabrechnung laut Leistungskette:
P1: GrundpauschaleE1a: Gastroskopiekomplex inklusive SachkostenE1b: Zuschlag Polypektomie inklusive SachkostenGgf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)
Abrechnungssystematik - Beispiele
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GastroskopieEBM-Ziffern laut Leistungskette:
13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie13400: Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie13402: Zuschlag Polypektomie40120: Briefverkehr01600: Ärztl. Bericht nach Untersuchung99205: Sachkosten
Vertragsabrechnung laut Leistungskette:
P1: GrundpauschaleP1a: Zusatzpauschale CEDE1a: Gastroskopiekomplex inklusive Sachkosten
E1b: Zuschlag polypektomie inklusive Sachkosten
Ggf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)
Zusätzlich liegt eine Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 vor : z.B. K50.0
Abrechnungssystematik - Beispiele
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Zusätzlich liegt eine Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12: z.B. K50.0
Gastroskopie
EBM-Ziffern laut Leistungskette:
13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie13400: Zusatzpauschale Ösophago-Gastroduodenoskopie13402: Zuschlag Polypektomie40120: Briefverkehr01600: Ärztl. Bericht nach Untersuchung99205: Sachkosten
Vertragsabrechnung laut Leistungskette:
P1: GrundpauschaleP1a: Zusatzpauschale CEDE1a: Gastroskopiekomplex inklusive Sachkosten
E1b: Zuschlag polypektomie inklusive Sachkosten
Ggf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)
Vorsicht insbesondere für die Abrechung P1a-d!
-ICD 10 Kodierung aus Anhang 2 zu Anlage 12: endstellig, gesichert
-insbesondere für P1a-d
K50.9 Crohn-Krankheit, nicht näher bezeichnet P1a
K50.0G Crohn-Krankheit des Dünndarmes P1a
Abrechnungssystematik - Beispiele
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Koloskopie
EBM-Ziffern laut Leistungskette:
13390, 13391, 13392: GP I, II,III Gastroenterologie13421: Koloskopischer Komplex13423: Polypektomie/ Zuschlag im Zusammenhang mit 13421
(und 13422 - Vorsorgekoloskopie)40160: Sklerosierungsnadel40120: Briefverkehr01600: Ärztl. Bericht nach Untersuchung99205: Sachkosten
Vertragsabrechnung laut Leistungskette:
P1: GrundpauschaleE2a: Koloskopiekomplex inklusive SachkostenE2b: Zuschlag Polypektomie inklusive SachkostenGgf. E6a-E6d (Sachkosten inklusive, außer E6a-E6d)
Abrechnungssystematik
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Abrechnungsregeln
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Keine Erhebung der Praxisgebühr aus sonstigen Gründen (DMP)80040
Praxisgebühr befreit. Versicherter unter 18 Jahre (Notfall)80091N
Praxisgebühr durch Patienten nach schriftlicher Zahlungsaufforderung noch nicht geleistet80044
Praxisgebühr befreit, da Quittung vorgelegt (Notfall)80033N
Praxisgebühr befreit, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist (§§ 62 oder 65a)
80032
Praxisgebühr befreit, da Überweisungsschein vorliegt80031
Praxisgebühr gezahlt (Notfall)80030N
Bezeichnung der VergütungspositionZiffer
• Für jeden Patienten werden Angaben zur Praxisgebührziffer benötigt:
• Es wird für die Abrechnung eines Patienten im Quartal jeweils die letzte übermittelte Praxisgebührziffer verwendet.
�Wird als letzte Praxisgebührziffer eine Notfallziffer übermittelt, wird der Arzt für diesen Patienten zum Notfallbehandler.
Abrechnungsregeln
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Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD-10 Code:
Im Quartal darf nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden !
• Identisches Behandlungsdatum�Ziffernhierarchie
• Letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt.
Zusatzpauschalen ohne entsprechendenICD-10 code:
• Ersetzung durch unvergütete Positionen.
Übermittlung der P1a, P1b, P1c, und P1d
Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer
Abrechnungsregeln
P1c4
P1a3
P1b2
P1d1
Ziffernhierarchie
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Zusatzpauschalen mit entsprechendem ICD-10 Code:
Übermittlung der P1a, P1b, P1c und P1d
Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer
Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD-10 Code:
K22.- G
����D37.7 VP1c
05.02.2011
P1a
����10.01.2011
K20.2 GP101.01.2011
AbrechnungDiagnoseZifferBehandlungsdatum
C24.0 G
T86.40 G
P1d
P1b
27.02.2011
D37.7 G P1c
05.02.2011
K22.3 GP1a
10.01.2011
K20.2 GP101.01.2011
AbrechnungDiagnoseZifferBehandlungsdatum
Beispiel
�
�
�
�
�
Abrechnungsregeln
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Zusatzpauschalen mit entsprechendem ICD-10 Code:
C24.0 G
T86.40 G
P1d
P1b
27.02.2011
D37.7 G P1c
05.02.2011
K22.3 GP1a
10.01.2011
K20.2 GP101.01.2011
AbrechnungDiagnoseZifferBehandlungsdatum
Übermittlung der P1a (I,II,III), P1b, P1c und P1d
Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer
Zusatzpauschalen ohne entsprechendem ICD-10 Code:
Beispiel
Nur die letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt und vergütet.
Gleiches Behandlungsdatum: Zusatzpauschale, welche höher in der Ziffernhierarchie steht wird berücksichtigt, Kein korrekter,
endstelliger und gesicherter ICD 10 Code.
Zusatzpauschalen ohne entsprechendem ICD-10 Code:
K22.- G
����D37.7 VP1c
05.02.2011
P1a
����10.01.2011
K20.2 GP101.01.2011
AbrechnungDiagnoseZifferBehandlungsdatum
�
�
�
�
�
Abrechnungsregeln
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• Zusatzpauschale P1d und Zuschläge Onko1, Onko2 und Onko3 für Ärzte, die an der Onkologievereinbarung teilnehmen.
• Darf für einen Patienten nur von einem Arzt im Quartal abgerechnet werden, auch wenn mehrere Vertragsärzte in die Behandlung eingebunden sind (z.B. Vertretung, Weiterbehandlung, …)
����Welcher Arzt darf die Ziffern dann in einem solchen Fall abrechnen?
� Der Arzt, der diese Ziffer/n als erster abrechnet im Quartal.
� Ausnahme: Falls der Patient im entsprechenden Behandlungsquartal zeitlich vor dem Erstbehandler von einem Arzt außerhalb des §73c Vertrages behandelt wurde und dieser die Zuschläge bereits abgerechnet hat, kann es zu nachträglichen Streichung der Zuschläge beim §73c Arzt kommen.
Abrechnungsregeln
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• Onko1 und Onko2 ist nur unter Angabe des Medikaments abrechnungsfähig!
���� Prüfung, ob eine Medikamentenverordnung/PZN zur Abrechnungsziffer mit übermittelt wird (über die Software).
Abrechnungsregeln
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• Die Abrechnung einiger Leistungen ist an die Erfüllung bestimmter Qualifikationen gebunden: „Praxisstrukturmerkmale“: Durch Arzt oder in der BAG
FarbdopplersonographieQ3
Teilnahme an der OnkologievereinbarungP1d sowie Onko1-3, E7a-c
Arzt-/Praxisspezifische VoraussetzungVergütungsposition Gastro
Abrechnungsregeln
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Erzeugen von Abrechnungsziffern
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• Einige Abrechnungsziffern (die Qualitätszuschläge) werden von der Managementgesellschaft bei der Verarbeitung der Abrechnung erzeugt:
Qualitätszuschlag Farbdoppler auf P1Q3
Kollektiver Qualitätszuschlag Vorsorgekoloskopie HZV-Versicherte auf E3Q2
Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie RotQ1rot
Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie GrünQ1grün
Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie BlauQ1blau
Qualitätszuschläge
Erzeugung der Abrechnungsziffern
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Auszahlung
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4. Auszahlungsprozess
• Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 13,50 pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals im laufenden Abrechnungsquartal.
� Nachdem MEDI die Daten des letzten Abrechnungsquartals an die AOK überliefert, zählt die AOK die Anzahl der P1 und überweist die erste Abschlagszahlung für das laufende Quartal. Diese wird von MEDI an die Ärzte ausgezahlt.
� Die Schlusszahlung soll jeweils am Ende des auf das Abrechnungsquartal folgenden Quartals erfolgen. D.h.:Abrechnung 4. Quartal � spätestens am 05.01.Auszahlung � Ende März
• Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift.
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• Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende
• Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK nochmals einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet.
Abrechnungsbetrag
- Abschlagszahlungen
Differenzbetrag
Auszahlung eines positiven
Differenzbetrages
Vermerk des negativen
Differenzbetrages
4. Auszahlungsprozess
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• Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q1 und Q3 aufgrund von Nachabrechnungen und- korrekturenwerden die Zuschläge mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt:
Beispiel:
Berechnung und Auszahlung Q1 und Q3 für Quartal 4/2010 in Quartal 3/2011
Quartal 4 2010 Quartal 1 2011 Quartal 2 2011 Quartal 3 2011
4. Auszahlungsprozess
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8. Kodier-Tipps
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Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität
Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?
8. Kodier-Tipps
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Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie
Herzinsuffizienz - KardiovertragHepatitisChronisch entzündlichen Darmerkrankungen – Gastro-Vertrag
Depressionen – NPP-VertragDiabetes, Osteoporose usw. folgen..
Quelle WHO 2008
8. Kodier-Tipps
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• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf
Quelle AOK-Daten
• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und –bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?
• Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage
8. Kodier-Tipps
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8. Kodier-Tipps
Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?
1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden.
2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).
3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.
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Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit