Vivantes Auguste-Viktoria Klinikum
Abteilung für Infektiologie
Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfektionen
P. Migaud
23.09.-27.09.19 Berlin
Harnwegsinfektionen
Definitionen
unkompliziert vs. kompliziert
untere vs. obere Harnwegsinfektion
unkompliziert
Eine unkomplizierte Harnwegsinfektion liegt vor wenn:
-keine anatomischen oder funktionellen Anomalien vorliegen
-keine Nierenfunktionsstörungen vorliegen
-keine gravierenden Begleiterkrankungen vorliegen
kompliziert
untere HWI vs. obere HWI
untere Harnwegsinfektion = Zystitis
- Algurie
-imperativer Harndrang
-Pollakisurie
-Schmerzen oberhalb der Symphyse
obere Harnwegsinfektion = Pyelonephritis
- Flankenschmerz
- Fieber (>38°C)
Epidemiologie
Dicheva S. Harnwegsinfekte bei Frauen. In: Glaeske G, Schicktanz C.
Barmer GEKArzneimittelreport. 2015;107-37.
knapp 9% aller Frauen >12 Jahre haben eine untere HWI im Jahr
knapp 0,2% aller Frauen >12 Jahre haben eine obere HWI im Jahr
60% bekommen ein Antibiotikum
ARESC-Studie
23.09.2019 7
1. Fall
-25 jährige Frau mit Brennen beim Wasserlassen seit dem Vortag
-kein Fieber
-keine Rückenschmerzen
-keine Makrohämaturie
Wenn Sie nur einen Test hätten?
Wie finden Sie raus ob die Patientin eine Harnwegsinfektion hat?
Anamnese
CONCLUSIONS
Most women with painful and/or frequent micturition can be correctly classified
as having either a low or a high risk of UTI by asking three questions:
Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, ter Riet, G. Toward A Simple Diagnostic Index for Acute Uncomplicated Urinary Tract Infections. Ann Fam Med 2013;442-51.
- Does the patient think she has a UTI? Is there at least considerable pain
on micturition? Is there vaginal irritation? Other women require additional
urine dipstick investigation. Sediment and dipslide have little added value.
3 Fragen auch in der Leitlinie
Nr.3.2.2 Empfehlung 2017
Empfehlungsgrad
A
Frauen mit Verdacht auf eine unkomplizierte Harnwegsinfektion sollen gefragt
werden, ob sie
1. relevante Schmerzen beim Wasserlassen, häufige Miktionen und
imperativen Harndrang haben
2. eine Harnwegsinfektion als Ursache vermuten
3. vaginale Beschwerden haben.
Wenn 1. und/oder 2. bejaht werden, ist eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich.
Bei vaginalen Beschwerden sollen auch Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen
werden.
Evidenzgrad 1a Starker Konsens Abstimmung: 8/8
Pre- und post test probability
23.09.2019 12
Und jetzt….
Antibiotikum ?
-welches?
-wie lang?
Immer Antibiotikatherapie?
- JEIN
symptomatische Therapie
symptomatische Therapie
23.09.2019 16
symptomatische Therapie
23.09.2019 17
symptomatische Therapie
23.09.2019 18
Wenn man doch ein Antibiotikum braucht
AWMF S3-Leitlinie 2017
Nitrofurantoin vs. Fosfomycin
23.09.2019 21
Ganz schön schlecht!
Warum?Huttner A et al. Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin a randomized clinical trial.
JAMA 2018;319:1781-9. https://doi.org/10.1001/ jama.2018.3627
2. Fall
Rettungsstelle Freitag 23:30Uhr:
80 jährige Patientin aus dem Pflegeheim mit Fieber 38,7°C, kardiopulmonal stabil
DK-Trägerin, unklar warum. Laut Pflegepersonal sei sie so zuletzt vor einigen Wochen aus der Klinik entlassen worden
Jetzt etwas trüber stinkender Urin, Pflegepersonal vermutet eine Harnwegsinfektion
Die Patientin gibt an sich schlapp zu fühlen, keine Schmerzen, habe das Gefühl nicht sie selbst zu sein
Wenn Sie nur einen Test hätten…..
U-Stix wurde schon gemacht:
-Leukos +++
-Nitrit +++
Nitrit positiver Harnwegsinfekt
Ciprofloxacin?
23.09.2019 24
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of
America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect
Dis 2005;40:643-54.
Nitrit ist Ausdruck von Bakterien im Urin
Nicht Ausdruck einer Harnwegsinfektion
Häufigkeit von Pyurie bei asymptomatischer Bakterurie
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. InfectiousDiseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005;40(5):643-54.
PPV: 18%
NPV: 100%
50%
Prävalenz
PPV und NPV von Pyurie
Wenn Sie nur einen Test hätten…..
Ein Test wird nicht reichen, da hier ein unklares Fieber abgeklärt werden muss
U-Kultur
Nachweis von >10 5 MSSA in der U-Kultur
Also doch eine Harnwegsinfektion?
sehr wahrscheinlich viel schlimmer
.
Take Home SAU-Bakteriurie
Bei Staph. aureus Bakterurie unbedingt Blutkulturen, da häufig Ausdruck einer Bakteriämie
-Mortalität von bis zu 40%
-aktiv nach Abszessen---Braunüle fragen
Auch ein komplizierter Wirt kann eine unkomplizierte Bakteriurie haben
...die keiner Therapie bedarf
Harnweginfektionasymptomatische
Bakteriurie
Keimzahl
Wegen dieses Dilemmas stützen wir
uns auf die Krücke der Keimzahl
ist das sinnvoll?
gilt das für alle Keime gleichermaßen?
Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.
Einmalkatheter Urin
Mittelstrahlurin
Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.
Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91.
Einmalkatheter Urin
Mittelstrahlurin
26%
kein
Keim
gesunde prämenopausale Frauen nein
Männer mit erster Episode eines HWI Ja
schwer kranke oder septische Patienten Ja
postmenopausale Frauen mit neu aufgetretenen Infekten Ja
rez. Infektionen nach Eingriffen Ja
Lit:
Wann vermute ich komplizierenden Faktoren beim HWI?
Bei komplizierenden Faktoren immer Kultur
Die Erreger...
...sind häufig mit weniger Virulenzfaktoren ausgestattet als bei
unkomplizierten Harnwegsinfektionen
...weisen häufiger eine eingeschränkte Empfindlichkeit gegen Antibiotika
auf
25 jährige Frau, Vorstellung wegen Rückenschmerzen
ansonsten keine Beschwerden
Routine U-Stix zur Aufnahme:
Nitrit +++
Leukos +++
Mibi: E. coli (ESBL) 106/ml
Berichtet häufiger Harnwegsinfekte zu habe
-letztes Jahr >3 Episoden
Fall 3
Behandeln oder nicht behandeln?
Definition:
Nachweis von Bakterien in einer spezifizierten
Konzentration in einer adäquat gewonnenen Urinprobe
ohne Zeichen oder Symptome eines Harnwegsinfekts
Asymptomatische Frauen:
zwei konsekutive Urinproben
gleicher Mikroorganismus
>105/ml
Asymptomatische Männer:
ein sauber abgenommener Mittelstrahlurin
ein Mikroorganismus
>105/ml
23.09.2019 49
Cai T, Nesi G, Mazzoli S, et al. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1655-1661.
Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(6):771-777.
23.09.2019 51
23.09.2019 52
Kein höheres Risiko für Niereninsuffizienz, art. Hypertonie
Keine höhere Mortalität
Therapie verhindert nicht spätere Harnwegsinfekte
Eine Therapie schadet den Patientinnen
asymptomatische Bakteriurie
23.09.2019 54
Wer soll gescreent und behandelt werden?
asymptomatische Bakteriurie
• Schwangere (vielleicht bald nicht mehr)
• vor urologischen OPs (gezielt und nicht empirisch)
• nach Nierentransplantation (nur im ersten Monat)
• unklar bei absoluter Neutropenie mit Fieber
asymptomatische Bakteriurie
25 jährige Frau, Aufnahme wegen Rückenschmerzen, Fieber, Dysurie
Routine U-Stix in der Aufnahme:
Nitrit +++
Leukos +++
Patientin ist nicht septisch
Letztes Jahr schon einmal eine Episode
Kein vaginaler Ausfluß
Fall 4
23.09.2019 60
Unkomplizierte obere Harnweginfektion = Pyelonephritis
Kalkulierte Antibiotikatherapie ist indiziert—nach Blutkulturabnahme
•Die Diagnose Harnwegsinfektion ist sehr häufig eine Fehldiagnose
•Der Urin vieler Menschen ist NICHT steril (ASB)
-unkomplizierte und komplizierte Wirte können eine ASB haben
-asymptomatische Bakteriurie: keine Therapie
-Ausnahmen: Schwangere, blutige Eingriffe in den Harnwegen
-Patienten mit DK haben eine permanente
Besiedelung ihrer Harnwege mit Uropathogenen
-Der Versuch die Harnwege eines DK versorgten Patienten
antibiotisch zu sanieren führt zur Selektion von resistenten
Mikroorganismen und fügt damit dem Patienten Schaden zu
Take Home
Patienten mit Bakteriurie haben ein erhöhtes Risiko
•eine inadäquate (= nicht indizierte) antiinfektive Therapie zu erhalten
•mit einer großen Last an resistenten Mikroorganismen besiedelt zu sein
•im Falle einer Infektion an einer Infektion mit resistenten
Mikroorganismen zu erkranken
Take Home
•Fieber ohne Symptome und Zeichen eines HWI:
•klinische Fokussuche, kein U-Stix, keine U-Kultur
•unkomplizierter HWI: keine mikrobiologische Diagnostik
•komplizierter HWI: immer Diagnostik
•Urin Kultur und Blutkulturen
•Mittelstrahlurin ist bei E. coli prädiktiv, bei grampos. Kokken nicht
•Therapie unkompliziert: Kollateralschaden beachten
(Pivmecillenam,Nitrofurantoin)
•Therapie kompliziert: Mikrobiologie beachten (gezielt)
Das komplizierte am komplizierten HWI ist der Wirt
Die Tx mit Ciprofloxacin ist häufig inadäquat
Take Home
23.09.2019 64
Vielen Dank
Vielen Dank