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Dank  an  Luigia  Elzi  

Manuel  Ba0egay  Infek'ologie  &  Spitalhygiene  

Inhalt    

•  Epidemiologie,  Pathophysiologie  

•  Asymptoma'sche  Bakteriurie    

•  Akuter  unkomplizierter  HWI  bei  der  Frau  

•  Rezidivierender  HWI  bei  der  Frau  

•  HWI  in  der  SchwangerschaF  

•  Komplizierter  HWI  bei  Erwachsenen    

•  HWI  bei  Langzeitkatheterträgern  

Epidemiologie  

•  2.  häufigster  Grund  für  An'bio'kaverschreibung  in  der  Praxis  nach  Infek'onen  der  OLW  

•  Häufiger  bei  Frauen      -­‐  50%  aller  Frauen  erleiden  ≥1  HWI  in  ihrem  Leben      

•  Altersabhängige  Inzidenz    -­‐  Kindheit:  meist  Anomalien  (Urovesikulärer  Reflux)  

 -­‐  Erwachsene:  Inzidenz  ca.  0.5  Episoden/Jahr  bei  sexuell    ak'ven  Frauen  („honey  moon  cys''s“)  

 -­‐  Alter:  unvollständige  Blasenentleerung  (z.B.  Prostata-­‐  hyperplasie,  Inkon'nenz)  

Erreger  

•  Escherichia  coli  (>80%)    –  Reservoir  in  Kolon  und  Vagina  

•  S.  saprophy0cus  (sex.  ak'ven  jungen  Frauen)  •  Proteus  spp.  (assoziiert  mit  Urolithiasis)  

•  Klebsiella  spp.  •  Enterobacter  spp.  •  Pseudomonas  spp.  

•  Citrobacter  spp.  •  Enterococcus  spp.  

assoziiert  mit  kompliziertem  HWI  

a  

c  

b  

d  

a:  E.coli,  b:  Proteus  vulgaris,  c:  Klebsiella  pneumonia,  d:  Ps.aeruginosa  

Pathogenese  Infektionsweg

Mechanische «Reinigung»

Weiterer  Aufs'eg    

Etablierung  lokaler  Keimreservoire    

Überleben  und  Wachstum  v.a.  bei  hohem  pH  

Widerstand  gegen  ScherkräFe                                                        (Auswascheffekt  des  Urins)  

Aufs'eg  und  Adhäsion  

Uropathogene  Keime                                                        (periurethrale  und  perianale  Kolonisa'on)  

Adap'ert  von  K.  Schöpfer  

Falldiskussion  (1)  

•  JL:            Eine  28-­‐jährige  Frau  kommt  zur  Kontrolle  in            Ihre  Praxis.  Sie  hat  keine  Beschwerden.  

•  PA:            Diabetes  mellitus,  insulinpflich'g  •  Urin:    Leukozyten  ++,  Nitrit  +,  Eiweisse  neg.  

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AsymptomaAsche  Bakteriurie  

•  Frauen:  Zweimaliger  konseku'ver  Nachweis  vom        gleichem  Uropathogen  ≥105  KBE/ml  aus        Minelstrahlurin  

•  Männer:  Einmaliger  Nachweis  von  ≥105  KBE/ml        eines  uropathogenen  Keims  aus          Minelstrahlurin    

•  Frauen  und  Männer:    Einmaliger  Nachweis  von  ≥102            KBE/ml  eines  uropathogenen            Keims  aus  

Einmalkatheterurin  IDSA  Guidelines:  Nicolle  et  al.,  Clin  Infect  Dis  2005  

AnAbioAka  bei  diabeAschen  Frauen  mit  asymptomaAscher  Bakteriurie  

Harding,  NEJM,  2002  

p=0.67

•   ≥1  symptoma'scher  HWI  bei  ca.  40%  der  Pa'enten  in  beiden  Gruppe    

•   Kein  Unterschied  für  AuFreten  von  HWI,  Pyelonephri's  und  Hospitalisa'on  

AsymptomaAsche  Bakteriurie  PopulaAon   Prävalenz   KomplikaAonen   Screening  und  Therapie  

Gesunde  prä-­‐menopausale  Frau  

1-­‐5%   HWI  häufiger   Nein  

SchwangerschaN   2-­‐10%   30-­‐40%  Pyelonephri's  Frühgeburt  

Ja  mit  Urinbakteriologie  Screening  in  der  12-­‐16.  SSW  

Therapiedauer  3-­‐7  Tage,  Kontrolle  1x/Mo  

Diabetes  mellitus   Frau:  9-­‐27%  Mann:  1-­‐11%  

HWI  häufiger   Nein  

DK-­‐Träger   20-­‐100%   25%  HWI  1-­‐4%  Bakteriämie  

Nein  Ev.  bei  Frauen  falls  Bakteriurie  48h  nach  DK-­‐Envernung  persis'ert  

Immunsuppression  TransplantaAon  

Bis  40%  erste  6  Mo  

HWI  häufiger   Keine  Empfehlung    Ev.  Screening  und  Therapie  erste  6  Mo  

Rückenmarkverletzung   20-­‐90%   HWI  häufiger   Nein  

Vor  urologischem  Eingriff  (Schleimhaut-­‐blutung)  

4-­‐20%   60%  Bakteriämie  6-­‐10%  Sepsis  

Ja  mit  Urinbakteriologie    Therapiestart  am  Abend  vor  Eingriff,  stopp  nach  Interven'on  oder  bis  DK  envernt  

IDSA  Guidelines,  Nicolle,  Clin  Infect  Dis,  2005  

Falldiskussion  (2)  

•  Eine  32-­‐jährige  Frau  klagt  seit  2  Tagen  über  Dysurie,  Pollakisurie  und  suprapubische  Schmerzen.  Kein  Fieber  

•  Urin:  Leukocyten  +++,  Nitrit  +  

Akuter  unkomplizierter  HWI  bei  der  Frau  

•  Gesund,  nicht  schwanger,  prämenopausal  

•  50-­‐70%  spontane  Abheilung,  aber  nur  ca.  25%  eliminieren  Bakterien  innert  2  Wochen  

–  falls  >105  Bakterien  grosse  Unterschiede  von  Spontanverlauf  versus  Therapie  bezüglich  Dauer  

der  Bakteriurie  und  Symptome    

–  Pyelonephri's  in  1/38  Frauen  mit  Plazebo  

Asbach,  Drugs,  1991,  Chris'aens  TC,  Br  J  Gen  Pract,  2002  

Befunde  

Akute  ZysAAs  •  Dysurie,  Pollakisurie,  suprapubische  Schmerzen  •  Pyurie:  ≥  10  Leukozyten/GF  •  Bakteriurie:  ≥(103)-­‐105  KBE/ml  Minelstrahlurin  

PyelonephriAs:  •  Wie  bei  Zys''s  plus  >2  folgende  Symptome:  Fieber,  Flanken-­‐,  Rückenschmerzen,  Nausea,  Erbrechen  

•  Klopfdolenz  im  kostovertebralen  Winkel  •  Leukozytose  

3

Kompliziert  versus  unkompliziert  

•  Unkompliziert:                                                                                                                      gesunde,  nicht-­‐schwangere,  prämenopausale  Frau  

•  Kompliziert:                                                                                                                                                                                                                                                                    -­‐  Mann                                                                                                                                                                                                        -­‐  SchwangerschaF                                                                                                                                                                  -­‐  Urinkatheter,  Fremdkörper                                                                                                                                                          -­‐  Unvollst.  Blasenentleerung,  Abflussstörung  (Steine)                                                                                                                                                                              -­‐  Anomalien  (vesikoureteraler  Reflux  )                                                                                                                              -­‐  Komorbidität:  Diabetes,  Immunosuppression  

Urinuntersuchung  Methode   Parameter   InterpretaAon   Validität  

Teststreifen   Nitrit   PosiAv  bei  ≥105  Enterobacteriaceae  /ml  (nega'v  bei  S.  saprophy0cus,  Enterokokken)    Falsch  nega'v  bei  Ascorbinsäure,  Oxalat,  An'bio'ka  (Tetrazykline),  Urin  <4h  in  der  Blase  

Falls  Nitrit  und  LES  posi'v:  Sensi'vität  35-­‐84%    

Spezifität  98-­‐100%    

PPV  84%  

NPV  98%    

Leukozyten-­‐esterase    (LES)  

PosiAv  bei  >10  Leukozyten/GF  Falsch  posi'v  bei  Kontamina'on  mit  vaginalen  Sekre'onen,  Trichomonaden,  hohem  Urin-­‐pH  

pH  >7   Bei  ureaseproduzierenden  Keimen  (>80%  Proteus);  erhöhtes  Risiko  für  Urolithiasis  

Mikroskopie   Gram-­‐Präparat  

1  Bakterium/GF  entspricht  >105  KBE/ml  Falsch  nega'v  bei  Mykobakterien  (Tbc),  Chlamydien  

Sensi'vität  40-­‐70%  Spezifität  85-­‐95%  

Pyurie   ≥  10  Leukozyten/µl  oder  >  5-­‐10  Leukozyten/GF  Falsch  posi'v  bei  hohem  Urin-­‐pH  (Lyse)  

Sensi'vität  95%  Spezifität  70%  

Epithelzellen   Bei  ≥  10/GF  Hinweis  auf  genitale  Kontamina'on  

Zylinder   Leukozytenzylinder:  Hinweis  auf  Pyelonephri's  

Wilson,  Clin  Infect  Dis  2004;  Fihn,  NEJM  2003  

Urinbakteriologie  

Urinkultur  vor  Beginn  der  An'bio'ka:  

•  Unklare  Klinik  •  Komplizierter  HWI  

•  Akute  Pyelonephri's  •  Rezidivierende  HWI  

•  SchwangerschaF  

Weitere  Indika'onen:  

•  Ungenügendes  Therapieansprechen  •  1-­‐2  Wo  nach  Therapiestopp  bei  

SchwangerschaF,  kompl.  HWI  (Therapie-­‐Kontrolle)    

A:  E.  coli;  B:  Proteus  mirabilis  

A  

B  

E.  coli  –  AnAbioAka  Empfindlichkeit  Universitätsspital  Basel,  2010  

N  =  2296  Isolate  

Daten  und  Dia    Reno  Frei,  USB  

E.  coli  -­‐  AnAbioAka  Empfindlichkeit                                                                        in  der  Schweiz,  2010  –  www.anresis.ch  

Für  Deutschland  über  RKI  h0ps://ars.rki.de/  

E.  coli  Resistenz  nach  Alter  

TMP-­‐SMX  

Nitrofurantoin  

Amoxicillin-­‐Clav  

Ciprofloxacin  

Blaenler  et  al.,  Infec'on,  2009  

4

Therapie  der  akuten  ZysAAs  bei  der  Frau  Substanz   Markenname   Dosierung   Therapiedauer   Heilungsrate  

(Kultur  nach  2-­‐3  Wochen)  

TMP-­‐SMX   Bactrim®  forte   2  x  160/800   3  Tage   94%  

Nitrofurantoin*   Furadan'n®  ret   2  x  100  mg   5  Tage   85%  

Fosfomycin**   Monuril®   1  x  3  g     1  Tag   85%  

Ciprofloxacin   Ciproxin®   2  x  250  mg   3  Tage   95%  

Norfloxacin   Noroxin®   2  x  400  mg   3  Tage   95%  

Cefpodoxim   Podomexef®   2  x  100  mg   3  Tage   86%  

Amoxicillin-­‐Clavulansäure  

Augmen'n®   3  x  625  mg   3-­‐(7)  Tage   76%  

Hooton,  JAMA  2005;  Kavatha,  AAC  2003,  Fihn,  NEJM  2003,  Gupta,  CID  2011  

•  3-­‐Tage  ist  1-­‐Tage  Therapie  bei  gleichem  Medikament  überlegen  •  TMP-­‐SMX:  weniger  Reinfek'onen,  da  E.coli  Reservoir  therapiert,  hohe  renale  Konzentra'on  •  Nitrofurantoin:  wirksam  gegen  E.coli  und  S.  saprophy0cus,  nicht  wirksam  gegen  Proteus,  

Pseudomonas  und  Serra0a,  'efe  renale  Konzentra'on  -­‐>  nicht  für  Pyelonephri's  •  Fosfomycin:  wirksam  gegen  ESBL-­‐E.coli;  'efe  Gewebskonzentra'on  -­‐>  nicht  für  Pyelonephri's  •  Beta-­‐Laktame:  weniger  wirksam  gegen  E.  coli  in  vaginalen  und  rektalen  Reservoirs  

Therapie  der  akuten  PyelonephriAs  

Substanz   Markenname   Dosierung   Therapiedauer   Kommentar  

Ciprofloxacin   Ciproxin®   2  x  500  mg   7  Tage   Empirisch  nur  falls  lokale  Resistenzrate  <10%  

CeNriaxon   Rocephine®   1  x  2  g  iv   Insgesamt  14  Tage  

Ini'al,  dann  An'bio'kum  per  os  gemäss  Resistenzprüfung  

TMP-­‐SMX   Bactrim®  forte   2  x  160/800  mg   14  Tage   Nur  falls  Keim  empfindlich  

Carbapeneme   Invanz®   1  x  1g  iv   14  Tage   Bei  bekannter  ESBL-­‐Kolonisa'on  

IDSA  &  ESCMID  Guidelines,  Gupta,  Clin  Infect  Dis,  2011  

•  Bei  V.a.  PyelonephriAs  IMMER  Urinbakteriologie  vor  AnAbioAka!  •  NIE  Nitrofurantoin  oder  Fosfomycin  (zu  'efe  Gewebskonzentra'onen)    

Therapie  in  der  SchwangerschaN  IndikaAon   AnAbioAkum   Dauer   Kommentar  

AsymptomaAsche  Bakteriurie  

Amoxicillin-­‐Clavulansäure  (Augmen'n®)  3  x  635  mg  

3-­‐7  Tage  

Cefpodoxim  (Podomexef®)  2x100  mg   3-­‐7  Tage  

TMP-­‐SMX  (Bactrim®  forte)  2  x  160/200  mg  

3-­‐7  Tage   NICHT  im  1.  Trimenon  (Folsäureantagonist),  und  3.  Trimenon  (Kernikterus)  

Nitrofurantoin  (Furadan'n®  ret)  2  x  100  mg  

5-­‐7  Tage   NICHT  im  3.  Trimenon  (Hämoly'sche  Anämie)  

Fosfomycin  (Monuril®)  3g  einmalig   1  Tag   Begrenzte  Erfahrung  

ZysAAs   Wie  bei  asymptom.  Bakteriurie   7  Tage  

PyelonephriAs   CeFriaxon  (Rocephin®)  1x  2g  iv   Insgesamt  14  Tage  

Ini'al,  dann  Umstellung  gemäss  Resistenzprüfung  

•  IMMER  Urinkultur  vor  An'bio'ka  !  •  CHINOLONE  kontraindiziert  in  der  SchwangerschaF  •  Bei  V.a.  Pyelonephri's:  NIE  Nitrofurantoin  oder  Fosfomycin  (zu  'efe  Gewebskonzentra'onen)  •  Kontrollen:  Urinkultur  1-­‐2  Wochen  nach  Therapiestopp,  dann  1x/Mo  Screening  bis  Entbindung  

ESBL  «Extended  Spektrum  Beta-­‐Laktamasen»  

Woodford  N  et  al.  J  An'microb  Chemother.  2004,  Paterson  Dl  et  al.,  Clin  Infect  Dis  2004        

www.anresis.ch  

•  ESBL  Enzyme,  die  Resistenz  gegen  meiste  Betalaktame  vermineln  

•  Bei  gram-­‐  Keimen  (v.a.  Enterobacteriaceae),  v.a.  E.  coli  und  K.  pneumoniae  

•  RF:  Alter,  Frauen,  D.m.,    

       Rez.  HWI,  Diabetes,  viele  Abx  

•  Zunahme  ambulant    –  junge  vorher  gesunden  Pa'enten  

•  Höhere  Mortalität,  längere  Hospitalisa'onsdauer,  grössere  Hospitalisa'onskosten  

ESBL-­‐E.  coli  in  Europa  2002   2009  

www.ecdc.europa.eu  

Falldiskussion  (3)  

•  Die  Pa'en'n  kommt  nach  2  Monaten  wieder  in  Ihre  Praxis  wegen  Dysurie  und  Pollakisurie  

•  32-­‐jährige  Frau,  seit  2  T  Dysurie,  Pollakisurie  und  suprapubische  Schmerzen.  Kein  Fieber  

•  Urin:  Leukocyten  +++,  Nitrit  +  •  TMP-­‐SMX  Therapie  zuerst  keine  Beschwerden  

5

Was  nehmen  Sie  an/würden  Sie  tun?  

1.   HWI  Rezidiv  mit  wahrscheinlich  gleichem  Keim  und  gleicher  Resistenz;  Abx  nun  5  Tage  lang  

2.   Radiologisch,  urologische  Abklärung  indiziert,  da  eine  Anomalie  relaAv  wahrscheinlich  

3.   Abnahme  Urinbakteriologie,  Abx  ohne  Abwarten  der  Kulturresultate,  gefolgt  von  nicht  anAbioAscher  PrävenAon  (MikAon  nach  GV,  KraanbeerensaN)  

4.   Abnahme  einer  Urinbakteriologie,  Abx  mit  Abwarten  der  Kulturresultate,  gefolgt  von  nicht  anAbioAscher  PrävenAon  (MikAon  nach  GV,  KraanbeerensaN)  und  6  monaAger  Abx-­‐Prophylaxe    

Was  nehmen  Sie  an/würden  Sie  tun?  

1.   HWI  Rezidiv  mit  wahrscheinlich  gleichem  Keim  und  gleicher  Resistenz;  Abx  nun  5  Tage  lang  

2.   Radiologisch,  urologische  Abklärung  indiziert,  da  eine  Anomalie  relaAv  wahrscheinlich  

3.   Abnahme  Urinbakteriologie,  Abx  ohne  Abwarten  der  Kulturresultate,  gefolgt  von  nicht  anAbioAscher  PrävenAon  (MikAon  nach  GV,  KraanbeerensaN)  

4.   Abnahme  einer  Urinbakteriologie,  Abx  mit  Abwarten  der  Kulturresultate,  gefolgt  von  nicht  anAbioAscher  PrävenAon  (MikAon  nach  GV,  KraanbeerensaN)  und  6  monaAger  Abx-­‐Prophylaxe    

Rezidivierende  HWI  bei  der  Frau  

•  Ca.  20%  aller  Frauen  nach  ini'aler  Episode  •  Rezidiv:  HWI  mit  dem  gleichen  Keim  ≤  2  Wochen  nach  

Abschluss  der  An'bio'ka-­‐Therapie  

•  Re-­‐InfekAon:  HWI  nach  ≥  2  Wochen  (meist  innert  3  Mo),  häufig  neuer  Keim;  u.a.  Uropathogen  persis'ert  in  Darmflora  nach  Eliminierung  aus  Harnwegen  

•  Risikofaktoren:        -­‐  Diaphragma,  Spermizide,  häufiger  GV      -­‐  Unvollständige  Blasenentleerung,  Inkon'nenz  

   -­‐  Gene'sche  Faktoren  

Wann  radiologisch/urologisch  abklären  ?  1.    Unkomplizierte  PyelonephriAs  bei  der  Frau:  Ultraschall,  aber  

keine  urologische  Abklärung  

2.    Rezidivierende  HWI:  Bei  V.  a.  strukturellen  oder  funk'onellen  Anomalien  

3.  PyelonephriAs:  bei  Komplika'onen  oder  nach  2  Episoden  

-­‐  Keine  Besserung  nach  (24)-­‐72  h  An'bio'ka  -­‐  Ungewöhnlicher  Keim  (Pseudomonas  aeruginosa)  -­‐  Frühes  Rezidiv  nach  Stopp  der  An'bio'ka  -­‐  Persis'erende  Hämaturie  nach  Eradizierung  des  Infektes  -­‐  Niereninsuffizienz  (Clearance  <40  ml/min)  

US,  CT,  Cystoskopie:  DD  Tumor,  Nephrolithiasis,  Obstruk'on  

C.  van  Nieuwkoop,  Clin  Infect  Dis  2010  

Nicht-­‐anAbioAsche  PrävenAon  

•  Verhalten    √  Mik'on  nach  GV  

               Keine  Spermizide,  kein  Diaphragma  

       Topische  Östrogene  (Postmenopause)  

•  KraanbeersaN    ?  (√)  

•  ProbioAka    –  Laktobazillen  (vaginal)  

•  Vakzine    –    Heat-­‐killed  bacteria  (Solco-­‐Urovac®)    

       Oral  immunoac've  E.  coli  strains            (Urovaxom®)  

       Recombinant  FimH  complex  (Typ  1)  

Int  J  An'microb  Agents  2002,  J  Urol  2007,  Cochrane  Review  2008  

Kraanbeere  

•  N=419  Frauen  •  1.  Episode  unkompl.  HWI  •  Kein  Benefit  •  Tiefe  Rate  an  Rezidiven  in  beiden  

Gruppen  –  Eventuell,  weil  Ascorbinsäure  

erhielten  

Meta-­‐Analyse  (Jepson  et  al.,  Cochrane  Rev,  2009):    

•   HWI-­‐Inzidenz  reduziert  nach  12  Mo  (RR  0.65,  95%  CI  0.46-­‐0.90)  

Randomisierte  Doppelblinde  Placebo-­‐kontrollierte  Studie (Barbosa  et  al.  ,  Clin  Infect  Dis,  2011)  

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AnAbioAsche  Prophylaxe  

Zu  erwägen  bei  Frauen  mit:  •  ≥  2  HWI  innerhalb  von  6  Monaten  oder  •  ≥  3  HWI  innerhalb  von  12  Monaten  

3  Strategien  möglich:  •  Postkoital:  TMP-­‐SMX  (Bactrim®  forte)  1  x  160/800  mg  oder  

Nitrofurantoin  (Furadan'n®  ret)  1  x  100  mg,  falls  HWI  mit  GV  verbunden  

•  Selbs0herapie  bei  Beginn  der  Symptome:  TMP-­‐SMX  2  x  160/800  mg  für  3  Tage  

•  6-­‐monaAge  Prophylaxe  mit  TMP-­‐SMX  1x  40/200  mg,  oder  Nitrofurantoin  100  mg,  oder  Norfloxacin  (Noroxin®)  200  mg  /Tag  

Stamm,  NEJM  1993,  Fihn,  NEJM  2003,  Albert,  Cochrane  Rev  2004  

Akuter  HWI  beim  Mann  

•  Meist  bei  Neugeborenen,  Kindern,  älteren  Menschen  

•  assoziiert  mit  urologischen  Abnormalitäten,  unvollständige  Blasenentleerung  (Prostatahypertrophie),  Prosta''s,  oder  urologischen  Eingriffen  

•  Immer  Urinkultur  vor  AnAbioAka!  und  urologische  Abklärung  

Therapie:  •  Akute  ZysAAs:  TMP-­‐SMX  (Bactrim®  forte)  2  x  160/200  mg  

oder  Ciprofloxacin  (Ciproxin®)  2x  500  mg  für  7  Tage  

•  Akute  PyelonephriAs:  Therapiedauer  14  Tage  •  Akute  ProstaAAs:  Therapiedauer  14  Tage  •  Falls  kein  Ansprechen  nach  24-­‐48  h:  US  oder  CT  

Hooton,  Infect  Dis  Clin  North  Am  1997;  Lipsky,  Clin  Infect  Dis  2010  

Katheter-­‐assoziierte  HWI  •  AsymptomaAsche  Bakteriurie  

•  Inzidenz  asymptoma'scher  Bakteriurie:  3-­‐8%  /Tag  

•  ≥105  KBE/ml  mit  ≥1  Spezies  im  DK-­‐Urin  

•  häufig  polymikrobiell  und  resistente  Keime  (Biofilm)  

•  Komplika'onen:  HWI  bei  25%,  Bakteriämie  bei  1-­‐4%    

Katheter-­‐assoziierter  HWI    

•  Sehr  häufige  nosokomiale  Infek'on  

•  Symptome  +  ≥103  KBE/ml  mit  ≥1  Spezies  im  DK-­‐Urin  (oder  Minelstrahlurin  innert  48h  nach  DK-­‐Envernung)  

IDSA  Guidelines,  Hooton  et  al.,  Clin  Infect  Dis  2010  

Katheter-­‐assoziierte  HWI  Management  

•  Urinkultur  vor  An'bio'ka!  (Falls  DK  in  situ  seit  >2  Wochen,  DK  wechseln  und  Kultur  aus  frischem  Urin)  

•  Therapiedauer:  7-­‐(14)  Tage    Ausnahme:  3  Tage  bei  Frauen  <65  J.  falls  DK  envernt  

•  Urologische  Abklärung  falls  keine  Envieberung  nach  72h  

PrävenAon  

•  DK  nur  falls  streng  indiziert  •  Rasch  möglichste  Envernung  des  DK  •  Keine  An'bio'ka  prophylak'sch  

IDSA  Guidelines,  Hooton  et  al.,  Clin  Infect  Dis  2010